New Topic

Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

PEMBERITAHUAN RENCANA KEDATANGAN SARANA PENGANGKUT

(BC.1.0)

1.	Pemberitahuan Rencana Kedatangan Sarana Pengangkut adalah Pemberitahuan dari Pengangkut tentang akan tibanya sarana pengangkut kepada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai, yang dapat menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
2.	Pengangkut membuat sendiri bentuk Formulir BC.1.0 yang memuat elemen data sebagai berikut :
	2.1.	Bagi Sarana Pengangkut yang melalui laut :
		a.	Nama sarana pengangkut / keberangkatan
		b.	Bendera
		c.	Register sarana Pengangkut
		d.	Nomor Voyage
		e.	Nama pengangkut / agen pelayaran / feeder
		f.	Pelabuhan asal
		g.	Pelabuhan tujuan (bongkar)
		h.	Pelabuhan tujuan berikutnya
		i.	Jumlah B/L
		j.	Jumlah kontainer yang akan dibongkar
		k.	Total jumlah kontainer
		l.	Jumlah kemasan yang akan dibongkar
		m.	Total jumlah kemasan
		n.	Tanggal dan jam rencana kedatangan
	2.2.	Bagi Sarana Pengangkut yang melalui udara :
		a.	Nama sarana pengangkut / keberangkatan
		b.	Register sarana Pengangkut
		c.	Nomor Flight
		d.	Nama pengangkut
		e.	Pelabuhan asal
		f.	Pelabuhan tujuan (bongkar)
		g.	Pelabuhan tujuan berikutnya
		h.	Jumlah AWB
		i.	Jumlah kemasan yang akan dibongkar
		j.	Total jumlah kemasan
		k.	Tanggal dan jam rencana kedatangan
	2.3.	Formulir BC.1.0 dibuat dalam 1 (satu) rangkap.

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian Tata Usaha Departemen

ttd.

Mustafa Husien, S.H.

NIP. 060051103

Menteri Keuangan

ttd.

Bambang Sudibyo

Lampiran II

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

PEMBERITAHUAN KEDATANGAN BARANG IMPOR ATAU

KEBERANGKATAN BARANG EKSPOR

(BC.1.1)

1.	Pemberitahuan Kedatangan Barang Impor atau Keberangkatan Barang Ekspor (BC.1.1) adalah Pemberitahuan dari Pengangkut tentang akan kedatangan barang impor atau barang yang diangkut keluar Daerah Pabean berupa Manifest Pengangkut, yang dapat menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris.
2.	Pengangkut membuat sendiri bentuk Formulir BC.1.1 yang memuat elemen data sebagai berikut :
	2.1.	Bagi Sarana Pengangkut yang melalui laut :
		a.	Tanggal dan jam kedatangan / keberangkatan
		b.	Nama Pemberitahu
		c.	Nomor B/L
		d.	Nama Sarana Pengangkut
		e.	Nomor Voyage
		f.	Nama dan alamat pengirim (Dhipper)
		g.	Nama dan alamat penerima (Consignee)
		h.	Nama dan pemilik barang (Notify Address)
		i.	Nomor kontainer
		j.	Nomor segel kontainer
		k.	Ukuran dan tipe kontainer
		l.	Jumlah kemasan
		m.	Merk kemasan
		n.	Jenis kemasan
		o.	Uraian barang
		p.	Berat Brutto Barang
		q.	Volume barang
	2.2.	Bagi Sarana Pengangkut yang melalui udara :
		a.	Tanggal dan jam kedatangan / keberangkatan
		b.	Nama Pemberitahu
		c.	Nomor AWB
		d.	Nama sarana Pengangkut
		e.	Nomor penerbangan (Flight Number)
		f.	Nama dan alamat pengirim (Dhipper)
		g.	Nama dan alamat penerima (Consignee)
		h.	Nama dan pemilik barang (Notify Address)
		i.	Jumlah kemasan
		j.	Merk kemasan
		k.	Jenis kemasan
		l.	Uraian barang
		m.	Berat Brutto Barang
		n.	Volume barang
	2.3.	Bagi Saran Pengangkut melalui darat :
		a.	Tanggal dan jam kedatangan
		b.	Nama pemberitahu
		c.	Tempat asal
		d.	Tempat tujuan
		e.	Nama dan alamat pengirim (Dhipper)
		f.	Nama dan alamat penerima (Consignee)
		g.	Nama dan pemilik barang (Notify Address)
		h.	Jumlah kemasan
		i.	Merk kemasan
		j.	Jenis kemasan
		k.	Uraian barang
	2.4.	Formulir BC.1.1 dibuat dalam 3 (tiga) rangkap.

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian Tata Usaha Departemen

ttd.

Mustafa Husien, S.H.

NIP. 060051103

Menteri Keuangan

ttd.

Bambang Sudibyo

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

BC.2.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Halaman ...... dari ......

Nomor Pengajuan

A. Jenis PIB

1. Biasa;

2. Berkala;

3. Penyelesiaan;

B. Jenis Impor

1. Untuk dipakai;

2. Sementara;

3. Reimpor;

4. Tempat Penimbunan Berikat (TPB)

C. Cara pembayaran

1. Biasa/tunai;

2. Berkala;

3. Dengan Jaminan;

D. DATA PEMBERITAHUAN :

PEMASOK :

1. Nama, Alamat, Negara

F. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI :

No. & tgl. Pendaftaran :

IMPORTIR :
2. Identitas : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya
3. Nama, Alamat :
4. Status	5. API/APIT :

15. Invoice	: No.	Tgl.
16. LC	: No.	Tgl.
17. BL/AWB	: No.	Tgl.
18. BC.1.1	: No. Pos	Tgl.

PPJK :

6. NPWP

7. Nama, Alamat

8. No. & Tgl. Surat Izin

19. Skep Fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor

No.

Tgl.

9. Cara Pengangkutan : 1. Laut; 2. Kereta Api;
3. Jalan Raya; 4. Udara; ...................... 9. Lainnya

20. Tempat Penimbunan :

10. Nama Sarana Pengangkut & No.Voy/Flight dan Bendera:

21. Valuta :

22. NDPBM :

11. Perkiraan Tgl. Tiba

23. FOB :

12. Pelabuhan Muat

24. Freight :
25. Asuransi LN/DN :

26. CIF :
Rp.

13. Pelabuhan Transit

14. Pelabuhan Bongkar

27. Merek dan nomor kemasan/peti kemas

28. Jumlah dan jenis kemasan

29. Berat Kotor (Kg)

30. Berat Bersih (Kg)

31.
No.

32.
- Pos Tarif / HS
- Uraian jenis dan jumlah barang secara

lengkap, merk, type, ukuran, spesifikasi

lain.

33.

Negara

Asal

34.

Tarif & Fasilitas

- BM - PPN - PPnBM

- Cukai - PPh

35.

Jumlah &

Jenis satuan

Berat Bersih (kg)

36.

Jumlah Nilai

C I F

Jenis Pungutan

Dibayar
(Rp)

Ditanggung Pemerintah

(Rp)

Ditangguhkan

(Rp)

Dibebaskan

(Rp)

37.

38.

Cukai

39.

PPN

40.

PPnBM

41.

PPh

42.

TOTAL

E. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas

kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini.

...................................., Tgl. ..............................., 20.........

Importir / PJJK

( .......................................... )

H. UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN

a. Pembayaran

1. Bank Devisa; 2. KPBC

b. Jaminan

1. Tunai; 2. Bank Garansi; 3. Custom Bond
4. Lainnya

Jenis Pen

Kd Pen

No. Tanda Pembayaran/Jaminan

Tgl.

G. UNTUK PEJABAT BC :

Cukai

PPN

PPnBM

PPh

Pejabat Penerima Nama / Stempel Instansi

( .............................. )

SK. MENKEU NO. : ...............KMK.............Tanggal............. lembar ke-1 / 2 / 3 untuk KPBC / BPS / BI

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

LEMBARAN LAMPIRAN KONTAINER

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

BC.2.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Halaman ...... dari ......

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

Nomor
Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

Nomor
Urut

NOMOR

UKURAN

TIPE

....................... Tanggal ................. 20 .....

Importir / PPJK

( .............................................. )

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

LEMBARAN LANJUTAN

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

BC.2.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Halaman ...... dari ......

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

D. DATA PEMBERITAHUAN

31.
No.

32.
- Pos Tarif / HS
- Uraian jenis dan jumlah barang secara

lengkap, merk, type, ukuran, spesifikasi

lain.

33.

Negara

Asal

34.

Tarif & Fasilitas

- BM - PPN - PPnBM

- Cukai - PPh

35.

Jumlah &

Jenis satuan

Berat Bersih (kg)

36.

Jumlah Nilai

C I F

....................... Tanggal ................. 20 .....

Importir / PPJK

( .............................................. )

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

LEMBARAN LAMPIRAN DOKUMEN DAN SKEP FASILITAS / PEMENUHAN PERSYARATAN

IMPOR PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

BC.2.0

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai

Halaman ...... dari ......

Nomor Pengajuan

Nomor Pendaftaran

....................... Tanggal ................. 20 .....

Importir / PPJK

( .............................................. )

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian Tata Usaha Departemen

Mustafa Husien, S.H.

NIP. 060051103

Menteri Keuangan

ttd

Bambang Sudibyo

Lampiran III

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

PETUNJUK PENGISIAN

PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)

(BC.2.0)

Pemberitahuan Impor Barang (BC.2.0) adalah pemberitahuan pabean untuk pengeluaran barang impor untuk dipakai atau untuk impor sementara, dengan melalui sistem self assessment berdasarkan dokumen pelengkap pabean.

Formulir PIB berukuran A4 (210 x 297 mm) dengan ruang dan kolom sesuai contoh.

PIB terdiri atas 4 (empat) lembar :

Lembar pertama;

Lembar lanjutan;

Lembar Lampiran Kontainer dan

Lembar Lampiran Dokumen dan Skep Fasilitas / Pemenuhan Persyaratan Impor.

PIB dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan sebagai berikut :

rangkap kesatu Kantor Pabean;

rangkap kedua untuk BPS Jakarta;

rangkap ketiga untuk Bank Indonesia bagian Pengelolaan Data dan Informasi Ekonomi dan Moneter.

Pedoman pengisian PIB;

Lembar pertama wajib diisi dengan lengkap dan benar,

Lembar lanjutan dipergunakan dalam hal PIB berisi lebih dari 1 (satu) jenis barang impor, Importir mengisi lembar pertama dan lembar lanjutan. Pada lembar pertama untuk angka 31 sampai dengan 36 cukup diberikan catatan :

...... (tulis angka dengan huruf) uraian barang, lihat lembar Lanjutan.

Lembar Lampiran Kontainer dipergunakan dalam hal PIB berisi lebih dari 4 (empat) kontainer, sehingga pada angka 27 lembar pertama cukup diisikan :

...... (tulis angka dengan huruf) kontainer, lihat Lampiran Kontainer.

Lembar Lampiran Dokumen dan Skep Fasilitas / Pemenuhan Persyaratan Impor dipergunakan dalam hal :

Invoice yang dipergunakan lebih dari 2 (dua), sehingga pada angka 15 lembar pertama cukup diberikan catatan :

" lihat lampiran "

LC yang dipergunakan lebih dari 2 (dua), sehingga pada angka 16 lembar pertama cukup diberikan catatan :

" lihat lampiran "

Skep Fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor yang dipergunakan lebih dari 2 (dua), sehingga pada angka 19 lembar pertama cukup diberikan catatan :

" lihat lampiran "

Untuk PIB Biasa atau PIB Penyelesaian berlaku ketentuan :

Setiap PIB hanya diperuntukkan bagi satu Importir dan satu pemasok;

Pada setiap awal lembar baik pada PIB lembar pertama, lembar lanjutan, lembar lampiran kontainer, dan lembar lampiran dokumen dan Skep fasilitas/pemenuhan persyaratan impor selalu harus diisikan halaman keberapa dari jumlah keseluruh halaman yang ada dalam PIB.

Pada setiap akhir lembar dan lampiran PIB harus diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun saat PIB dibuat dan bubuhkan tanda tangan, nama penanda tangan, serta cap perusahaan bersangkutan.

Tatacara pengisian data uang dengan angka adalah sebagai berikut :

untuk memisahkan angka ribuan diberi tanda titik;

untuk memisahkan angka pecahan desimal diberi tanda koma dan 2 (dua) digit di belakang koma.

Contoh : USD 25.000,00 --- untuk penulisan dua puluh lima ribu dollar US.

Pengisian kolom-kolom PIB adalah sebagai berikut :

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya PIB diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai tabel kode kantor DJBC) pada kotak yang disediakan.

Contoh : Tanjung Perak

070100

N o m o r P e n g a j u a n :

Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa :

yang pertama diisi kode pengguna

yang kedua diisi tanggal pengajuan/pembuatan PIB

yang ketiga diisi nomor pengajuan/pembuatan PIB dari yang bersangkutan.

Kode pengguna adalah kode yang diberikan oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai dalam hal pengguna PIB disket atau yang diberikan oleh PT EDI Indonesia dalam hal pengguna PIB EDI.

Contoh :

Kode pengguna 990111: Nomor pengajuan = 125; Tanggal Pengajuan 1 Januari 2000

Nomor Pengajuan 990111 125 01/01/2000

Jenis PIB :

Ada 3 (tiga) jenis PIB yaitu PIB biasa, PIB Berkala, dan PIB penyelesaian.
Isilah angka 1 pada kotak yang tersedia untuk PIB biasa, angka 2 pada kotak yang tersedia untuk PIB Berkala, atau angka 3 pada kotak yang tersedia untuk PIB Penyelesaian.

PIB Biasa adalah PIB yang diajukan untuk sekali pengimporan baik bagi barang impor yang telah tiba maupun yang diajukan sebelum barang impornya tiba (prenotification).

PIB Berkala adalah PIB yang diajukan untuk lebih dari sekali pengimporan dalam suatu periode, yang barang impornya telah dikeluarkan terlebih dahulu dari Kawasan Pabean.

PIB Penyelesaian adalah PIB yang diajukan untuk sekali pengimporan setelah barang impor dikeluarkan terlebih dahulu dari Kawasan Pabean :

dengan mempergunakan SPPB yang diterbitkan atas dasar permohonan/ijin kepada Kepala Kantor dengan berdasarkan kepada dokumen pelengkap pabean dan hasil pemeriksaan fisik yang dipersyaratkan untuk setiap pengeluaran barang tanpa pengajuan PIB terlebih dahulu. Dengan demikian pada saat pengajuan PIB penyelesaian angka 18 nomor dan tanggal BC.1.1. serta nomor serta tanggal SPPB dicantumkan dalam PIB tersebut.

dengan mempergunakan SPPB yang diterbitkan atas dasar PIB (PIB impor sementara atau PIB yang pembayaran pungutannya mendapat fasilitas pembayaran secara penangguhan). Dengan demikian PIB penyelesaian yang diajukan adalah merupakan PIB untuk menyelesaikan PIB yang diajukan terlebih dahulu yang telah mempunyai Nomor Pendaftaran.

Contoh :

PIB Biasa

1. Biasa, 2. Berkala, 3. Penyelesaian.

PIB Berkala

1. Biasa, 2. Berkala, 3. Penyelesaian.

PIB Penyelesaian

1. Biasa, 2. Berkala, 3. Penyelesaian.

Jenis Impor :

Ada 4 (empat) jenis impor yaitu Impor Untuk Dipakai, Impor Sementara, Reimpor, dan Impor dari/melalui Tempat Penimbunan Berikat (TPB) Isilah pada kotak yang tersedia :

angka 1 untuk impor untuk dipakai, atau

angka 2 untuk impor sementara, atau

angka 3 untuk reimpor, atau

angka 4 untuk PIB yang barang impornya dikeluarkan dari Tempat Penimbunan Berikat (TPB)

Cara Pembayaran :

Ada 3 (tiga) jenis cara pembayaran yaitu Biasa/tunai, Berkala, dan Dengan Jaminan.

Isilah pada kotak yang disediakan :

angka 1

untuk Biasa atau tunai yaitu pembayaran bagi seluruh atau sebagian pungutan dalam satu PIB dibayar secara tunai/bayar, ditanggung pemerintah, atau dibebaskan, atau.

angka 2

untuk Berkala yaitu bila fasilitas pembayaran bagi pungutan dalam PIB yang diajukan oleh Importir yang mendapat fasilitas pembayaran berkala atau

angka 3

untuk Dengan Jaminan yaitu bila dalam satu PIB ada pungutan yang diserahkan jaminan.

Contoh :

Pungutan BM, Cukai, PPN, PPnBM, dan PPh dibayar Secara Tunai

diisi

Mendapat fasilitas pembayaran Berkala

diisi

Pungutan BM, Cukai, PPnBM, dan PPh seluruhnya atau sebagian

diisi

DATA PEMBERITAHU :

PEMASOK

Nama, Alamat, Negara

Diisi :

nama Pemasok, alamat lengkap dengan menuliskan negaranya.

kode negara sesuai dengan tabel kode negara pada kotak yang disediakan.

Contoh :

Bigben Company

44 Dartmourt Road

London NWZ 4EX

IMPORTIR

Identitas NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

Diberi tanda "X" (coret) bagi identitas yang tidak dipergunakan (dalam hal dipergunakan NPWI, maka Paspor, KTP, dan Lainnya dicoret).

Diisi nomor identitas Importir (dalam hal identitasnya NPWP, diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Importir).

Contoh :

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

5.237.708.2-01 1

Nama dan Alamat :

Diisi nama dan alamat lengkap Importir.

Status :

Diisi kode status Importir seperti yang tercantum di bawah ini :

1 untuk IU (Importir Umum),

2 untuk IP (Importir Produsen),

3 untuk IT (Improtir Terdaftar),

4 untuk AT (Agen Tunggal),

5 untuk BULOG,

6 untuk PERTAMINA,

7 untuk DAHANA, atau

8 untuk TPTN.

API / APIT :

Diberi tanda "X" (coret) bagi yang tidak dipergunakan (dalam hal dipergunakan API, APIT dicoret, dalam hal dipergunakan APIT, API dicoret).

Diisi nomor Angka Pengenal Impor.

Dalam hal Importir tidak mempunyai angka pengenal impor, kolom diisi "-".

PPJK :

NPWP :

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Pengusaha Pengurusan Jasa Kepabeanan (PPJK).

Nama, Alamat :

Diisi nama dan alamat lengkap PPJK.

No. Surat Izin :

Diisi kode kantor yang mengeluarkan Surat Izin Usaha Pengurusan Jasa Kepabeanan, nomor izin, dan tanggal pengeluaran izin pada 3 (tiga) kotak yang tersedia.

Contoh :

Surat izin PPJK dikeluarkan Kantor Pelayanan tipe A Tanjung Perak dengan nomor 101/KW.VII/KI.01/1998 tanggal 1 Mei 1998

101/KW.VII/KI.01/1998

01/05/1998

Cara Pengangkutan : 1. Laut; 2. Kereta Api; 3. Jalan Raya; 4. Udara ............... 9. Lainnya Diisi kode pengangkutan sesuai tabel kode pengangkutan pada kotak yang tersedia.

angka 1 jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkut laut,

angka 2 jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkut kereta api,

angka 3 jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkut jalan raya,

angka 4 jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkut udara,

angka 5 jika pengangkutan menggunakan pos,

angka 6 jika pengangkutan menggunakan multimoda transportasi,

angka 7 jika pengangkutan menggunakan istalasi / pipa.

angka X jika pengangkutan menggunakan angkutan sungai, atau

angka 9 jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkut lainnya

(lain dari 1 s.d. 8)

10.

Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight dan Bendera :

Diisi :

nama sarana pengangkut,

nomor Voy (Voyage) untuk angkutan laut atau nomor flight untuk angkutan udara,

bendera kapal,

kode bendera kapal sesuai tabel kode negara pada kotak yang disediakan.

11.

Perkiraan Tgl. Tiba :

Diisi tanggal/bulan/tahun kedatangan sarana pengangkut, dalam hal PIB yang diajukan adalah PIB prenotification, diisi tanggal/bulan/tahun perkiraan kedatangan sarana pengangkut.

12.

Pelabuhan Muat

Diisi :

nama Pelabuhan Muat Barang,

kode lokasi/pelabuhan muat sesuai tabel kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh :

Osaka, Japan

JPOSA

13.

Pelabuhan Transit

Diisi dalam hal ada :

nama Pelabuhan Transit terakhir sebelum tiba di Indonesia,

kode lokasi/pelabuhan transit sesuai tabel kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh :

Singapore

SGSIN

14.

Pelabuhan Bongkar :

Diisi :

nama Pelabuhan Bongkar barang;

kode lokasi/pelabuhan bongkar sesuai tabel kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh :

Tanjung Emas

IDSRG

15.

Invoice : No. Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun invoice.

Dalam hal terdapat lebih dari 2 (dua) invoice cukup diisi "lihat Lampiran".

16.

LC : No. Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun LC.

Dalam hal terdapat lebih dari 2 (dua) LC cukup diisi "lihat Lampiran".

17.

BL/AWB : No. Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun Bill of Lading (BL) atau Airway Bill (AWB). Dalam hal ada master BL/AWB, diisi nomor dan tanggal Master nomor dan tanggal House BL/AWB.

18.

BC 1.1. : No. Tgl.

Diisi nomor dan Pos serta tanggal/bulan/tahun BC 1.1 (manifes) atau Pemberitahuan lainnya asal barang impor yang bersangkutan.

19.

Skep Fasilitas / Pemenuhan Persyaratan Impor
: No. Tgl.

Dalam hal ini PIB diajukan berisi 1 (satu) uraian barang yang menggunakan fasilitas/pemenuhan persyaratan impor, angka 19 diisi :

jenis fasilitas yang dipergunakan/pemenuhan persyaratan impor serta kodenya pada kotak yang disediakan.

nomor dan tanggal/bulan/tahun surat keputusan serta instansi penerbitnya.

Dalam hal PIB yang diajukan berisi lebih dari 1 (satu) uraian barang dan menggunakan beberapa fasilitas/pemenuhan persyaratan impor, diisi :

pada kotak yang disediakan kode jenis fasilitas "99"

pada kolom untuk nomor dan tanggal surat keputusan yang berisi lebih dari 2 (dua), diisi dengan :

"Lihat Lampiran"

sedangkan nomor dan tanggal/bulan/tahun surat keputusan diisikan pada lembar lampiran Dokumen dan Skep Fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor.

Catatan untuk kode jenis fasilitas/pemenuhan persyaratan impor :

untuk kode PMA;

untuk kode PMDN;

untuk kode Pembangunan dan Pengembangan Industri non PMA / PMDN;

untuk kode Pembebasan dalam rangka fasilitas ekspor (Bapeksta);

untuk kode Insentif Otomotif;

untuk kode PTNI;

untuk kode CEPT;

untuk kode Keperluan Pertahanan dan Keamanan;

untuk kode Industri Strategis;

untuk kode Proyek Pemerintah yang dibiayai dengan Hibah atau dana pinjaman Luar Negeri.

untuk kode Perwakilan Negara Asing dan pejabatnya;

untuk kode Badan Internasional dan pejabatnya;

untuk kode Hadiah untuk ibadah umum, amal, sosial, atau kebudayaan;

untuk kode Keperluan museum, kebun binatang, dan tempat lain yang semacam;

untuk kode Keperluan khusus kaum tuna netra dan penyandang cacat;

untuk kode Penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan;

untuk kode Barang contoh tidak untuk diperdagangkan;

untuk kode Pencegahan pencemaran lingkungan;

untuk kode Baik dan penuh untuk pengembangan pertanian, peternakan, dan perikanan.

untuk kode Hasil laut;

untuk kode Barang reimpor yang mendapat fasilitas Bapeksta;

untuk kode Barang reimpor yang tidak mendapat fasilitas Bapeksta;

untuk kode Barang yang semula diekspor untuk pengerjaan proyek, pameran, dan pengemas;

untuk kode Barang yang semula diekspor untuk perbaikan, pengerjaan, dan pengujian;

untuk kode Bahan terapi manusia, pengelompokan darah, dan penjenisan jaringan;

untuk kode Diimpor oleh Pemerintah Pusat atau Daerah untuk kepentingan umum;

untuk kode Berasal dari Kawasan Berikat;

untuk kode Berasal dari Gudang Berikat;

untuk kode Berasal dari Toko Bebas Bea;

untuk kode Berasal dari Entrepot Tujuan Pameran;

untuk kode Impor Sementara;

untuk kode Pertamina;

untuk kode AIDA;

untuk kode Keputusan Lainnya (selain 01 s.d 33);

untuk kode Keterangan Karantina;

untuk kode Keterangan Kesehatan / POM;

untuk kode Keterangan Pajak;

untuk kode Keterangan lainnya (selain 50 s.d 52);

untuk kode bila terdapat beberapa fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor untuk satu PIB;

CATATAN :

Selain dari nomor dan tanggal surat keputusan yang berkaitan dengan fasilitas/pemenuhan persyaratan yang bersangkutan, khusus untuk barang Impor Sementara pada angka 19 isikan pula jangka waktu pemakaian.

20.

Tempat Penimbunan :

Diisi :

Diisi Tempat Penimbunan Sementara,

Kode tempat penimbunan sesuai dengan tabel kode yang dibuat oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai masing-masing.

21.	Valuta :
	Diisi :
	-	jenis valuta yang dipergunakan dalam transaksi. Dalam hal yang dipergunakan dalam transaksi tidak terdapat dalam Keputusan Menteri Keuangan, dipilih salah satu valuta yang terdapat dalam Keputusan Menteri Keuangan tersebut sebagai penggantinya.
	-	kode jenis valuta sesuai table kode jenis mata uang pada kotak yang tersedia.

Contoh :

Hongkong Dollar

HKD

Bila dalam invoice terdapat dua atau lebih jenis valuta, angka 21 diisi salah satu jenis valuta yang menggambarkan seluruh nilai transaksi, yaitu dengan cara mengkonversikan mata uang tersebut ke jenis mata uang yang dipilih, berdasarkan kurs yang berlaku.

22.	NDPBM :
	Diisi Nilai Dasar Perhitungan Bea Masuk (kurs) yang ditetapkan oleh Keputusan Menteri Keuangan yang berlaku.
23.	FOB :
	Diisi nilai total FOB dalam valuta sebagaimana tercantum pada angka 21.
24.	Freight :
	Diisi biaya angkut (freight) atas barang impor bersangkutan dalam valuta sebagaimana tercantum dalam angka 21.
25.	Asuransi LN/DN :
	Diisi :
	-	"LN" bila dibayar di Luar Negeri, diisi "DN" bila dibayar di dalam negeri, dan diisi "-" bila tidak ada pembayaran asuransi.
	-	Nilai transaksi adalah yang tercantum dalam polis asuransi.
26.	CIP :
	Rp.
	Diisi :
	-	Nilai pabean dalam valuta sebagaimana tercantum pada angka 21 di depan CIF,
	-	Nilai pabean dalam rupiah penuh (nilai CIF sebagaimana tercantum pada angka 26 x NDPBM sebagaimana tercantum pada angka 22, hasilnya dibulatkan menjadi rupiah penuh, dengan cara menghilangkan bagian dari rupiah.
		Contoh : Rp. 125.200.999,97 ditulis 125.200.999,00
27.	Merek dan Nomor Kemasan :
	Diisi merek dan nomor kemasan/nomor peti kemas yang tercantum pada koli/pengemas yang bersangkutan. Dalam hal barang diangkut dengan peti kemas, butir ini diisi merek yang tercantum pada koli atau pengemas barang atau merek yang tercantum pada peti kemas, serta nomor, ukuran dan jenis peti kemas yang dipergunakan.
	-	dalam hal tidak terdapat merek kemasan, diisi "TANPA MEREK",
	-	dalam hal merek kemasan ada dan ruang untuk menuliskan merek mencukupi diisi merek secara lengkap,
	-	dalam hal merek kemasan ada sedangkan ruang untuk menuliskannya tidak mencukupi, diisi.
		" MEREK SESUAI BL / PACKING LIST "
28.	Jumlah dan Jenis Kemasan :
	Diisi :
	-	Jumlah dan jenis kemasan atau jumlah dan jenis pengemas barang impor. Apabila jenis kemasannya lebih dari satu, agar dicantumkan sebagai packages.
	-	Kode kemasan atau pengemas barang impor sesuai tabel kode kemasan pada kotak yang tersedia.

Contoh :

Case

Campuran dari beberapa jenis kemasan

Misalnya :

Drum, bag, peti ditulis package

29.	Berat Kotor (Kg) :
	Diisi berat kotor (bruto) dalam kilogram (kg) atas keseluruhan barang impor yang bersangkutan.
30.	Berat Bersih (Kg) :
	Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram (kg) atas keseluruhan barang impor yang bersangkutan.

ANGKA 31 SAMPAI DENGAN 36 ADALAH PENGISIAN DATA UNTUK SETIAP BARANG
30.	No.
	Diisi nomor urut dari barang impor yang bersangkutan.
	(nomor urut setiap data barang dalam satu PIB selalu dimulai dengan "satu". Dalam hal jumlah halaman lebih dari satu, untuk alamat berikutnya diisikan nomor urut selanjutnya dari nomor urut terakhir halaman berikutnya).
32.	-	Pos Tarif / HS
	-	Uraian jenis dan jumah barang secara lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lainnya;
	-	Pos tarif diisi dengan klasifikasi/pos tarif (HS) dari barang impor yang bersangkutan sesuai dengan yang tercantum dalam BTBMI.
	-	Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, tipe, ukuran spesifikasi lainnya: diisi uraian barang impor yang bersangkutan secara lengkap meliputi merek, ukuran tipe, ukuran serta spesifikasi lainnya sedemikian rupa sehingga dapat dipergunakan untuk menetapkan klasifikasi dan nilai pabeannya.

34.	Tarif & Fasilitas :
	-	BM - PPN - PPnBM
	-	Cukai - PPh
	Diisi tarif/pembebanan sesuai BTBMI bagi setiap pungutan dan dalam hal ada fasilitas pembayaran, isikan besarnya fasilitas dalam persen (%) serta isikan kode jenis fasilitas pembayaran yang didapat.
		BBS untuk Dibebaskan,
		DTP untuk ditanggung Pemerintah, dan
		DTG Ditangguhkan
	-	BM
		Diisi tarif/pembebanan Bea Masuk dalam (%) sesuai BTBMI yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
	-	Cukai
		Diisi tarif/pembebanan Cukai sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal tidak ada pungutan Cukai, ruang ini tidak perlu diisi.
	-	PPN
		Diisi tarif/pembebanan PPN dalam (%) sesuai ketentuan yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
	-	PPnBM
		Diisi tarif/pembebanan PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal tidak ada pungutan PPnBM, ruang ini tidak perlu diisi.
	-	PPh
		Diisi tarif/pembebanan PPh Pasal 22 dalam (%) sesuai ketentuan yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
		Contoh :
		Dalam hal BM mempunyai tarif/pembenanan BM = 20%; PPN 10%; PPh = 2,5%, sedangkan Fasilitas Pembebasan BM - 50%. Penulisannya adalah sebagai berikut :
		BM = 20% -> 50% BBS
		BM = 10% PPh - 2.5%
35.	Jumlah & Jenis Satuan :
	Diisi jumlah dan jenis satuan barang yang dipergunakan dalam penetapan jumlah nilai CIF, serta isikan pula kode satuan yang dipergunakan sesuai table kode satuan.
	Berat Bersih :
	Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram (kg) untuk barang impor yang bersangkutan.
36.	Jumlah Nilai CIF :
	Diisi jumlah nilai CIF dalam valuta sebagaimana tercantum pada angka 21 untuk barang impor sebagaimana tercantum pada angka 32.

ANGKA 37 SAMPAI DENGAN 42 ADALAH PENGISIAN NILAI REKAPITULASI BAIK DARI SETIAP JENIS PUNGUTAN MAUPUN TOTALNYA UNTUK SETIAP JENIS PEMBAYARANNYA.
37.	BM Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai Bea Masuk dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
	Contoh :
		angka 34 ---> HM = 20% -> 50% BBS
		(fasilitas pembebasan Bea Masuk 50%)
		angka 36 ---> jumlah nilai CIF = USD 1.000,00
		- nilai CIF dalam rupiah = 1.000,00 x 6.000,00 (NDPBM, angka 22) = Rp. 6.000.000,00
		- BM bayar = 50% x 20% x Rp. 6.000.000,00 = Rp. 600.000,00
		- BM dibebaskan = 50% x 20% x Rp. 6.000.000,00 = Rp.600.000,00
		angka 37 untuk BM kolom dibayar diisi Rp. 600.000,00
		untuk BM kolom dibebaskan diisi Rp. 600.000,00
38.	Cukai Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai Cukai dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
39.	PPN Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai PPN dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
40.	PPnBM Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai PPnBM dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
41.	PPh Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai PPh dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
42.	Total Dibayar (Rp) Ditanggung Pemerintah (Rp) Ditangguhkan (Rp) Dibebaskan (Rp) Diisi nilai Total BM + Cukai + PPN + PPnBM + PPh dalam rupiah penuh untuk :
	- yang dibayar, dan/atau
	- ditanggung Pemerintah, dan/atau
	- ditangguhkan, dan/atau
	- dibebaskan.
	pada kolom yang tersedia.
CATATAN :
Khusus untuk Pib dengan cara pembayaran Berkala pengisian kolom untuk angka 37 sampai dengan angka 42 :
-	kolom untuk Dibayar tidak diisi;
-	kolom untuk Ditanggung Pemerintah dapat diisi dalam hal terdapat Fasilitas pembayaran Ditanggung Pemerintah;
PENGISIAN KOLOM-KOLOM PADA LEMBAR LANJUTAN PIB
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :
Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya PIB diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai table kode kantor DJBC) pada kotak yang disediakan.

Contoh :

Tanjung Perak

1070100

Nomor Pengajuan :

Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa :

- yang pertama diisi kode pengguna.

- yang kedua diisi tanggal pengajuan/pembuatan PIB

- yang ketiga diisi nomor pengajuan/pembuatan PIB dari yang bersangkutan.

Kode pengguna adalah kode yang diberikan oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai dalam hal pengguna PIB disket atau yang diberikan oleh PT. EDI Indonesia dalam hal pengguna PIB EDI.

ANGKA 31 SAMPAI DENGAN 36 ADALAH PENGISIAN DATA UNTUK SETIAP BARANG

31.	No.
	Diisi nomor urut dari barang impor yang bersangkutan. (nomor urut setiap data barang dalam satu PIB selalu dimulai dengan "satu" dalam hal jumlah halaman lebih dari satu, untuk halaman berikutnya diisikan nomor urut selanjutnya dari nomor urut terakhir halaman sebelumnya).
32.	Pos Tarif / HS
	-	uraian jenis barang dan jumlah barang secara lengkap, merk tipe, ukuran, spesifikasi lainnya.
	-	Pos tarif diisi dengan klasifikasi/pos tarif (HS) dari barang impor yang bersangkutan sesuai dengan yang tercantum dalam BTBMI.
	-	Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merek, tipe, ukuran, spesifikasi lainnya:
		Diisi uraian barang impor yang diisi uraian bersangkutan secara lengkap meliputi merek, ukuran, tipe serta spesifikasi sedemikian rupa dapat dipergunakan untuk menetapkan klasifikasi dan nilai pabeannya.
33.	Negara Asal :
	Diisi negara asal dari masing-masing barang impor yang diberitahukan.
-	kolom untuk Ditangguhkan diisi dengan pungutan yang nilainya sama dengan nilai yang harus diisikan pada kolom Dibayar untuk PIB dengan cara pembayaran Biasa;
-	kolom Dibebaskan dapat diisi dalam hal terdapat fasilitas pembayaran diberikan keringanan atau pembebasan.
E.	Diisi Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun saat PIB dibuat dan bubuhkan tanda tangan dan nama penanda tangan serta bubuhkan cap perusahaan yang bersangkutan.
F.	DIISI OLEH BEA DAN CUKAI :
	No. & Tgl. Pendaftaran :
	Diisi nomor dan tanggal Pendaftaran pada kotak yang tersedia.
G.	UNTUK PEJABAT BC :
	Diisi nomor dan tanggal SPPB yang diterbitkan, pada ruang yang disediakan dalam hal PIB yang diajukan adalah PIB secara manual, PIB Disket, atau PIB EDI khusus untuk PIB Penyelesaian (2).
H.	UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN :
	-	Dalam hal hanya Satu yang dipergunakan, beri tanda "xxxx" (coret) bagi yang tidak dipergunakan.
	-	Dalam hal dilakukan pembayaran terhadap pungutan, isikan angka 1 pada kotak yang tersedia bila pembayaran pungutan dilakukan melalui Bank Devisa atau isikan angka 2 pada kotak yang disediakan bila pembayaran pungutan dilakukan pada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai (KPBC), atau
	-	Dalam hal diserahkan Jaminan terhadap pungutan isikan angka 1, pada kotak yang tersedia bila jaminan Jaminan Tunai atau bila jaminan isikan angka 2 bila jaminan adalah Bank Garanxi atau isikan angka 3 bila jaminan adalah Cuxtoms Bond atau isikan angka 4 bila jaminan adalah selain jaminan tunai Bank Garansi, Custom Bond.
	-	Diisi kode penerimaan untuk setiap pungutan yang dilakukan pembayaran/penjaminannya pada kolom yang disediakan.
	-	Diisi nomor bukti pembayaran baik bagi SSBC maupun untuk SSP pada kolom yang tersedia atau dalam hal mempergunakan jaminan diisi nomor bukti Jaminan bagi pungutan yang dijaminkan
	-	Diisi tanggal dilakukan pembayaran / penjaminan pada kolom yang disediakan,
	-	Bubuhkan tanda tangan dan nama jelas pejabat penerima pembayaran Bank serta stempel instansi.

34.	Tarif & Fasilitas :
	-	BM - PPN - PPnBM
	-	Cukai - PPh
	Diisi tarif/pembebanan sesuai BTBMI bagi setiap pungutan dan dalam hal ada fasilitas pembayaran, isikan besarnya fasilitas dalam persen (%) serta isikan kode jenis fasilitas pembayaran yang didapat.
		BBS untuk Dibebaskan,
		DTP untuk ditanggung Pemerintah, dan
		DTG Ditangguhkan
	-	BM
		Diisi tarif/pembebanan Bea Masuk dalam (%) sesuai BTBMI yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
	-	Cukai
		Diisi tarif/pembebanan Cukai sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal tidak ada pungutan Cukai, ruang ini tidak perlu diisi.
	-	PPN
		Diisi tarif/pembebanan PPN dalam (%) sesuai ketentuan yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
	-	PPnBM
		Diisi tarif/pembebanan PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal tidak ada pungutan PPnBM, ruang ini tidak perlu diisi.
	-	PPh
		Diisi tarif/pembebanan PPh Pasal 22 dalam (%) sesuai ketentuan yang berlaku serta besarnya fasilitas dalam (%) bila ada fasilitas dan kode jenis fasilitasnya.
		Contoh :
		Dalam hal BM mempunyai tarif/pembenanan BM = 20%; PPN 10%; PPh = 2,5%, sedangkan Fasilitas Pembebasan BM - 50%. Penulisannya adalah sebagai berikut :
		BM = 20% -> 50% BBS
		BM = 10% PPh - 2.5%
35.	Jumlah & Jenis Satuan :
	Diisi jumlah dan jenis satuan barang yang dipergunakan dalam penetapan jumlah nilai CIF, serta isikan pula kode satuan yang dipergunakan sesuai table kode satuan.
	Berat Bersih :
	Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram (kg) untuk barang impor yang bersangkutan.
36.	Jumlah Nilai CIF :
	Diisi jumlah nilai CIF dalam valuta sebagaimana tercantum pada angka 21 untuk barang impor sebagaimana tercantum pada angka 32.
Pada setiap akhir halaman diisi tempat, tanggal, bulan, tahun saat PTB dibuat dan bubuhkan tanda tangan dan nama penanda tangan serta bubuhkan cap perusahaan yang bersangkutan.

PENGISIAN KOLOM-KOLOM PADA LEMBAR LAMPIRAN KONTAINER PIB

PENGISIAN KOLOM-KOOM PADA LEMBAR LANJUTAN PIB

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya PIB diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai table kode kantor DJBC) pada kotak yang disediakan.

Contoh :

Tanjung Perak

1070100

Nomor Pengajuan :

Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa :

- yang pertama diisi kode pengguna.

- yang kedua diisi tanggal pengajuan/pembuatan PIB

- yang ketiga diisi nomor pengajuan/pembuatan PIB dari yang bersangkutan.

Kode pengguna adalah kode yang diberikan oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai dalam hal pengguna PIB disket atau yang diberikan oleh PT. EDI Indonesia dalam hal pengguna PIB EDI.

Pengisian kolom yang setiap halaman terdiri atas 2 (dua) kolom yang masing-masing berdiri sendiri-sendiri yang terdiri atas :

-	No. Urut
	Diisi nomor urut beberapa untuk kontainer yang ajab dituliskan, dalam hal jumlah halaman berikutnya diisikan nomor urut lanjutan dari nomor urut terkahir halaman berikutnya.
-	NOMOR
	Diisi nomor kontainer secara lengkap
-	UKURAN
	Diisi ukuran kontainer yang bersangkutan.
-	TIPE
	Diisi tipe kontainer yang dipergunakan.
	Pada setiap halaman diisi tempat, tanggal, bulan, tahun saat PIB dibuat dan dibubuhkan tanda tangan dan nama penanda tangan serta bubuhkan cap perucahaan yang bersangkutan.

PENGISIAN LEMBAR LAMPIRAN DOKUMEN DAN SKEP FASILITAS / PEMENUHAN PERSYARATAN IMPOR PIB :

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya PIB diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai table kode kantor DJBC) pada kotak yang disediakan.

Contoh :

Tanjung Perak

1070100

Nomor Pengajuan :

Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa :

- yang pertama diisi kode pengguna.

- yang kedua diisi tanggal pengajuan/pembuatan PIB

- yang ketiga diisi nomor pengajuan/pembuatan PIB dari yang bersangkutan.

Kode pengguna adalah kode yang diberikan oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai dalam hal pengguna PIB disket atau yang diberikan oleh PT. EDI Indonesia dalam hal pengguna PIB EDI.

Pengisian lampiran kolom yang hanya terdiri atas satu kolom dapat diisi dengan :

-	Angka untuk dokumen yang bersangkutan dalam PIB, misalnya :
		Invoice	----> 15,
		LC	----> 16,
		Skep fasilitas / Pemenuhan Persyaratan	----> 19
-	Nama dokumen yang bersangkutan dalam PIB, misalnya :
		Invoice
		LC
		Skep fasilitas / Pemenuhan Persyaratan
-	Nomor tanggal dari dokumen yang bersangkutan. Dasar hal yang diisikan adalah nomor dan tanggal Skep Fasilitas/Pemenuhan Persyaratan, isikan pula kodenya sesuai kode jenis fasilitas/pemenuhan persyaratan.
Pada setiap akhir halaman diisi tempat, tanggal bulan, tahun saat PIB dibuat dan bubuhkan tanda tangan dan nama penandatangan serta bubuhkan cap perusahaan yang bersangkutan.

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian Tata Usaha Departemen

Mustafa Husien, S.H.

NIP. 060051103

Menteri Keuangan

ttd

Bambang Sudibyo

Lampiran IV

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

: 190/KMK.05/2000

Tanggal

: 31 Mei 2000

BC 2.2

REPUBLIK OF INDONESIA

DEPARTEMEN OF FINANCE

DIRECTORATE GENERAL OF CUSTOMS AND EXCISE

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KEUANGAN

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CUSTOMS DECLARATAION

PEMBERITAHUAN PABEAN


1.	Flight / Voy, Number	2.	Arrival Date
	No. Identitas Pengangkat		Tanggal Kedatangan


3.	Family Name	4.	Given Name
	Nama Keluarga		Nama Depan

5.	Nationality	6.	Passport Number
	Kebangsaan		No. Paspor

7.	Occupation	8.	Address in Indonesia
	Pekerjaan		Alamat di Indonesia

9.	Number of Accompanyng Members (Only for Passenger)
	Jml. Keluarga yang bepergian bersama (Khusus untuk Penumpang)


10.	Number of Accompanied baggages
	Jml. Koli barang yang dibawa

IF YOU TICK YES

IF YOU'RE NOT

TO ANY OF THE FOLLOWING

SURE ABOUT IT

QUESTIONS PLEASE GO TO

D E C L A R E

THE RED EXIT

Y E S

APABILA ANDA MEMBERI

JIKA ANDA

JAWABAN "YES"

R A G U

PADA SALAH SATU PERTANYAAN,

P I L I H

SILAHKAN MENUJU JALUR MERAH

Y E S

DO YOU HAVE WITH YOU :

APAKAH ANDA MEMBAWA

11.

Goods obtained overseas exceed US $ 50 for crew or US
$ 250 per person or US $ 1.000 per family ? 1)

YES

Barang yang diperoleh di luar negeri melebihi US $ 50
untuk awak sarana pengangkut. atau US $
250 per penumpang atau US $ 1.000 per keluarga ? 1)

12.

More than 200 cigarettes or 50 cigars or 200 gram
sliced tobacco or 1 liter of liguor ? 2)

YES

Lebih dari 200 batang sigaret atau 50 batang cerutu
atau 200 gram tembakau iris atau 1 liter minuman
mengandung alkohol ? 2)

13.

Animals, fish, and plants include animal, fish, and plant
products ? 3)

YES

Hewan, ikan, dan tumbuhan termasuk produk yang berasal dari hewan, ikan, dan tumbuhan ? 3)

14.

Narcotic drug, fire arms, weapons, ammunition, laser
guns, explosives, pornography ? 4)

YES

Narkotika, senjata api/angin/tajam, amunisi, dan atau
bahan peledak, benda publikasi pornograpi ? 4)

15.a

Chinese printing, chinese medicines, transceivers, or
cordless telephones ? 5)

YES

Cetakan berbahasa china, obat china, transceiver atau
cordles telepon ? 5)

15.b

Films, pre recorder video tapes, video laser discs or
records ? 6)

YES

Film, pita video berisi rekaman, video laser disc
atau piringan hitam ? 6)

1)	item	11 subject to import duty	4)	item	14 prohibited goods
	butir	11 wajib bayar bea		butir	14 barang larangan
2)	item	12 shall be destroyed under customs	5)	item	15.a must be permit
		control		butir	15.a. harus ada ijin
	butir	12 dimusnahkan dibawah pengawasan	6)	item	15.b. must be censored
		bea dan cukai		butir	15.b. wajib melalui sensor
3)	item	13 subject to quarantine inspection
	butir	13 tunduk pada ketentuan pemeriksaan
		karantina

16.

CUSTOM DECLARED GOODS

BARANG YANG DIBERITAHUKAN

If you answered YES to any of the previous questions please provide details
bellow.

Jika anda menjawab "YES" pada salah satu pertanyaan sebelumnya, berikan rincian pada kolom di bawah ini.

DESCRIPTION

QUANTITY

VALUE

URAIAN

JUMLAH

NILAI

17.

Do You have with you Bank Notes denominated in
Rupiah more than Rp. 5,00 million per person ?

YES

Apakah anda membawa mata uang rupiah melebihi Rp 5.000.000,00 setiap orang ?

18.

If yes, please specify the amount of Bank Notes

Total amount :
Rp. ............................

Jika Ya, harap menyebutkan jumlah mata uang
dimaksud.

19.

If you bring in total more than Rp. 10,00 million per
person, do you have with you Letter of Permission
from Bank Indonesia ?

YES

Jika anda membawa mata uang rupiah melebihi Rp
10.000.000,00 per orang, apakah Anda membawa
Surat Izin dari Bank Indonesia ?

20.

If yes, please mention Number and Date of the
Permission Letter issued by Bank Indonesia

Number :

Jika ya, harap menyebutkan Nomor dan Tanggal Surat
Izin dari Bank Indonesia

Date :

I declare that the information given is true and correct.

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang saya beritahukan
adalah benar

Date

Signature

Tanggal

Tanda tangan

FOR CUSTOMS USE (DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)

NOTICE

EACH ARRIVING CREW/PASSENGER MUST PROVIDE CUSTOMS
DECLARATION (ONLY ONE CUSTOMS DECLARATION PER FAMILY IS
REQUIRED)

SETIAP AWAK SARANA PENGANGKUT PENUMPANG WAJIB MENGISI
CUSTOMS DECLARATION (CUKUP SATU CUSTOMS DECLARATION UNTUK
SATU KELUARGA)

IF YOU HAVE DUTIABLE GOODS TO REEXPORT PLEASE CONTACT
CUSTOMS

JIKA ANDA MEMBAWA BARANG WAJIB BEA YANG AKAN DIRE-EKSPOR
HUBUNGI BEA DAN CUKAI

ANY UNDECLARED DUTIABLE GOODS MAY BE CONSIDERED AS
VIOLATION AND SUBJECT TO ADMINISTRATIVE FINE

DENGAN TIDAK MEMBERITAHUKAN BARANG YANG SEHARUSNYA
DIBERITAHUKAN DIANGGAP SEBAGAI PELANGGARAN DAN DIANCAM
DENGAN SANKSI ADMINISTRATIF

SEVERE PENALTIES FOR DRUG TRAFFICKERS

HUKUMAN BERAT BAGI PEMBAWA NARKOTIK

THANK YOU FOR YOUR COOPERATION
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA