Lampiran I
Nomor SE-31/PJ.41/2000
Tanggal 29 September 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ....................

Alamat Kantor Wilayah :	Telepon	:
	Faks	:

SURAT KETERANGAN

Nomor	:
Tanggal	:

Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa :

Nama	:
Alamat	:
No.Paspor	:
No/Tgl. IKTA	:

bekerja pada Kantor Perwakilan Perusahaan Asing :

Nama Perusahaan	:
Alamat	:
NPWP	:

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Orang Pribadi Warga Negara Asing dengan surat Nomor : ..........tanggal .............dalam rangka pengecualian dari kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (Fiskal Luar Negeri) pada saat bertolak ke luar negeri sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 389/KMK.04/2000 tanggal 14 September 2000

Surat Keterangan ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan.

A.n. Direktur Jenderal
Kepala Kantor Wilayah,

...........................
NIP

Lampiran II
Nomor SE-31/PJ.41/2000
Tanggal 29 September 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ....................

Alamat Kantor Wilayah :	Telepon	:
	Faks	:

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PENGECUALIAN
DARI KEWAJIBAN PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN
ORANG PRIBADI WARGA NEGARA ASING YANG BEKERJA
DIINDONESIA UNTUK KEPENTINGAN KANTOR
PERWAKILAN PERUSAHAAN ASING SESUAI
DENGAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 389/KMK.04/2000

NAMA PEMOHON	: .......................
ALAMAT	:........................
NOMOR PASPOR	:........................
NO/TGL. IZIN TENAGA KERJA ASING	:........................

bekerja pada Kantor Perwakilan Perusahaan Asing :

NAMA PERUSAHAAN	: .......................
ALAMAT	: .......................
NPWP	: .......................
BANDAR UDARA/PELABUHAN LAUT KEBERANGKATAN	: .......................
BANDAR UDARA/PELABUHAN LAUT TUJUAN	: .......................

........................... 2000
Tanda tangan Pemohon

...................................