Lampiran Surat Edaran
Nomor	:	SE-02/PJ.75/2000
Tanggal	:	14 Maret 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PEMERIKSAAN DAN PENYIDIKAN PAJAK/

KANTOR PELAYANAN PAJAK *) ……………………...

DAFTAR HARTA KEKAYAAN WAJIB PAJAK

Nama WP	:
N P W P	:
Alamat	:

A.

Kendaraan

No.	Jenis Kendaraan	No. STNK	NO. BPKB	Terletak di	Taksiran Harga	Keterangan
1
2
3
4
5
				Jumlah Rp

B.	Uang Tunai Dan Mata Uang Asing

No.	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah	Keterangan
1
2
3
4
5
			Jumlah Rp

C.

Emas

No.	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga	Keterangan
1
2
3
4
5
		Jumlah Rp

D.	Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank (Deposito Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk Lainnya)

No.	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1
2
3
4
5
			Jumlah Rp

E.	Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

No.	Jenis Surat Berharga	No. Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1
2
3
4
5
		Jumlah Rp

F.

Piutang

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1
2
3
4
5
	Jumlah Rp

G.	Penyertaan Modal

No.	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1
2
3
4
5
	Jumlah Rp

H.	Tanah dan atau Bangunan

No.	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1
2
3
4
5
		Jumlah Rp

Pemeriksa

(………………………)

NIP.

*) Coret yang tidak perlu