Lampiran 1

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : KEP - 156 / PJ / 2000

Tanggal : 6 juni 2000

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.		DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.		DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK		DIREKTORAT JENDERAL PAJAK		DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH …………….		KANTOR WILAYAH …………….		KANTOR WILAYAH …………….
KANTOR PELAYANAN PAJAK ……		KANTOR PELAYANAN PAJAK ……		KANTOR PELAYANAN PAJAK ……
No : A		No : A		No : A
		SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI
		CERTIFICATE OF TAX EXEMPTION
Nama	: ……………………………	Nama	: …………………………………………	……………………………………………
Name		Name
Nomor Paspor	: ……………………………	Nomor Paspor	: …………………………………………	……………………………………………
Passport Number		Passport Number
Alamat	: ……………………………	Alamat	: …………………………………………	……………………………………………
Address		Address
			Jakarta,
			Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri
			Fiscal Tax Officer
			(………………………………)
			NIP.
UNTUK IMIGRASI		UNTUK PENUMPANG		UNTUK ARSIP
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.		DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.		DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK		DIREKTORAT JENDERAL PAJAK		DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH …………….		KANTOR WILAYAH …………….		KANTOR WILAYAH …………….
KANTOR PELAYANAN PAJAK ……		KANTOR PELAYANAN PAJAK ……		KANTOR PELAYANAN PAJAK ……
No : A		No : A		No : A
		SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI
		CERTIFICATE OF TAX EXEMPTION
Nama	: ……………………………	Nama	: …………………………………………	……………………………………………
Name		Name
Nomor Paspor	: ……………………………	Nomor Paspor	: …………………………………………	……………………………………………
Passport Number		Passport Number
Alamat	: ……………………………	Alamat	: …………………………………………	……………………………………………
Address		Address
			Jakarta,
			Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri
			Fiscal Tax Officer
			(………………………………)
			NIP.
UNTUK IMIGRASI		UNTUK PENUMPANG		UNTUK ARSIP