Lampiran SE-33/PJ.4/2001

Tanggal 08 Agustus 2001

Lampiran I

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ..................................

KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................................

Jl. : ................................................	Telepon : ........................
................................................	Fax. : ........................

Nomor	:	................................................
HaI	:	Kelengkapan Permohonan Surat Keterangan Fiskal

Yth.
Nama	:	...............................................
NPWP	:	...............................................
Alamat	:	...............................................

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor ............ tanggal ........................ tentang permohonan Surat Keterangan Fiskal, dengan ini diminta Saudara segera melengkapi data yang dapat kami terima paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah diterimanya surat ini melalui faksimili dan atau sarana komunikasi lainnya. Data dimaksud yaitu :

Apabila kelengkapan data tersebut tidak dipenuhi, maka permohonan Surat Keterangan Fiskal Saudara tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian untuk dimaklumi.

A.n. Kepala Kantor,

Kasi .......................

.........................................

NIP. ................................

Lampiran SE-33/PJ.4/200I

Tanggal 08 Agustus 2001

Lampiran II

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ........................

KANTOR PELAYANAN PAJAK ....................................

Alamat : .............................................................	Telepon : ........................
.............................................................	Fax. : ........................

SURAT KETERANGAN FISKAL

Nomor	:	....................................
Tanggal	:	....................................

Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa kewajiban perpajakan dari perusahaan:

Nama		....................................
NPWP		....................................
Alamat		....................................

adalah sebagai berikut :

1. Tunggakan Pajak sampai saat ini :

PPh PPN PBB

Nihil Nihil Nihil

2. SPT Tahunan PPh *) :

3 (tiga)Tahun Pajak Terakhir Penghasilan Kena Pajak

-------	Rp. ........................
-------	Rp. ........................
-------	Rp. ........................

3. PPh Final * ) :

3 (tiga)Tahun Pajak Terakhir Objek PPh Final **)

-------	........................	Rp. ........................
-------	........................	Rp. ........................
-------	........................	Rp. ........................

4. PPB yang dibayar menurut Wajib Pajak :

Tahun Pajak Jumlah SPPT/STTS PBB yang dibayar

-------

Rp. ........................

Surat Keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Wajib Pajak dengan Surat Nomor ................................................................. . tanggal .......................

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

.............................................

NIP. ..................................

*)	bagi wp non bursa cukup tahun terakhir.
**)	merupakan jumlah pelunasan tahun yang bersangkutan baik melalui pemotongan maupun pembayaran sendiri.

Lampiran SE-33/PJ.4/200I

Tanggal 08 Agustus 2001

Lampiran III

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ........................

KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................

Jl. : .............................................................	Telepon : ........................
.............................................................	Fax. : ........................

SURAT PENOLAKAN PEMBERIAN

SURAT KETERANGAN FISKAL

Nomor	:	....................................
Tanggal	:	....................................

Direktur Jenderal Pajak menerangkan :

Nama	:	....................................
NPWP	:	....................................
Alamat	:	....................................

Bahwa kepada Perusahaan tersebut tidak dapat diberikan Surat Keterangan Fiskal, karena :

£ Tidak menyampaikan/memasukkan SPT Tahunan PPh 3 tahun terakhir *)

£ Tidak menyampaikan/laporan Keuangan dan Neraca Rekonsiliasi yang telah diautdit Akuntan Publik untuk 2 tahun terakhir (khusus bagi WP Bursa)

£ Mempunyai tunggakan pajak atas ketetapan PPh/PPN/PBB tahun sebelumnya.

£ Mempunyai tunggakan pajak tahun berjalan untuk jenis PPh Pasal 21/22/23/25/26 PPh Final/PPN/PPnBM/PBB

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

..............................................

NIP. ...................................

*)	Bagi WP Non Bursa cukup tahun terakhir.

Lampiran SE-33/PJ.4/2001

Tanggal 08 Agustus 2001

Lampiran IV

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH .......................

KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................

Nomor
Lampiran
Perihal	Data Perpajakan atas nama
		PT.............................................
		NPWP ....................................

Yth. Kepala Kantor Wilayah ............

Jalan ................................................

...........................................................

sehubungan dengan surat permohonan Surat Keterangan Fiskal dari Wajib Pajak tanggal ........................, Nomor ........................ Perihal tersebut diatas dengan ini disampaikan data perpajakan dimaksud sebagai berikut :

1. SPT Tahunan PPh 3 (tiga) tahun terakhir *)

Tahun Pajak

Penghasilan Kena Pajak

Tanggal SPT diterima KPP

2. Pembayaran pajak dalam tahun berjalan (bulan........................ s/d bulan............)

No. Urut

Jenis Pajak

(PPh Psl. 21/22/23/25/26 Final/PPN/PPnBM

Jumlah Pajak yang Dibayar

Jumlah Pajak yang seharusnya Dibayar

*)	Bagi WP Non Bursa cukup tahun terakhir.

Lampiran SE-33/PJ.4/2001

Tanggal 08 Agustus 2001

1. Pembayaran Ketetapan Pajak

TAHUN

PAJAK

JENIS PAJAK

JENIS

KETETAPAN

PAJAK

JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR

TANGGAL PEMBAYARAN LUNAS

2. Daftar Saham Pendiri

No.

Nama

NPWP

Jml Saham

Nilai Saham

3. Pembayaran PBB tahun terakhir menurut Wajib Pajak

Tahun Pajak.

Jumlah SPPT/STTS

Jumlah PBB yang harus Dibayar

Tanggal Pembayaran Lunas

Oleh karena Wajib Pajak telah/tidak memenuhi kewajiban perpajakannya, maka permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Fiskal dapat dikabulkan/agar ditolak.

Demikian untuk dimaklumi.

........................,20......................

Kepala Kantor,

.............................................

NIP. ..................................