Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

Nomor	:
Lampiran	:	1 (satu) set
Perihal	:	Permohonan Penetapan Sebagai Daerah Terpencil

Kepada

Yth. Kepala Kantor Wilayah ………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Berkenaan dengan investasi perusahaan kami:

Nama	:
NPWP	:
Alamat Kantor Pusat	:
Alamat Lokasi Usaha	:

Maka sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 466/KMK.04/2000 tanggal 3 Nopember 2000, atas investasi perusahaan kami pada lokasi sebagaimana disebutkan diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat ditetapkan sebagai daerah terpencil dan untuk memperoleh perlakuan PPh atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (3) huruf d, Pasal 6 ayat (1) huruf a, Pasal 9 ayat (1) huruf e Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 tahun 2000.

Untuk kelengkapannya bersama ini kami sampaikan lampiran sebagai berikut :

1.	Surat Persetujuan tetap dari BKPM/perincian rencana investasi;
2.	Peta Lokasi;
3.	Neraca / Laporan Keuangan sebelum tahun permohonan;
4.	Pernyataan mengenai keadaan sarana angkutan dan sarana sosial ekonomi.

Demikian permohonan kami sampaikan.

……………, ……………… 20…

Pemohon,

(…………………………)

Tembusan kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak

……………………………………………

*) coret yang tidak perlu

Lampiran I.a Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

PERNYATAAN MENGENAI KEADAAN SARANA ANGKUTAN DAN SARANA

SOSIAL EKONOMI DI LOKASI USAHA

(dalam rangka permohonan penetapan sebagai daerah terpencil)

No.	JENIS SARANA	ADA/ TIDAK ADA	APABILA TIDAK ADA DI LOKASI BERAPA JARAKNYA DENGAN LOKASI *)
I.	SARANA ANGKUTAN
1.	Angkutan darat
2.	Angkutan air
3.	Angkutan udara
II.	SARANA SOSIAL EKONOMI
1.	Jalan umum/jembatan
2.	Pelabuhan/dermaga laut Pelabuhan/dermaga sungai Pelabuhan udara
3.	Listrik (PLN)
4.	Air bersih (PAM)
5.	Perumahan yang dapat disewa Pegawai
6.	Rumah Sakit/Poliklinik
7.	Sekolah
8.	Olahraga/Hiburan
9.	Tempat Peribadatan
10.	Pasar

Keterangan:

*) Perkiraan jarak terdekat dengan lokasi dari sarana yang ada

………………………………, ………….20……

yang membuat pernyataan,

(…………………………)

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ………………………………

Nomor	:	S-	………………….…………… 20……………
Lampiran	:
Perihal	:	Permintaan kelengkapan permohonan untuk ditetapkan sebagai daerah terpencil

Kepada Yth.

Sdr. ………………………

………………………………

………………………………

Berkenaan dengan surat Saudara nomor ……….. tanggal ……………… perihal permohonan penetapan sebagai daerah terpencil, menurut penelitian kami ternyata masih terdapat beberapa persyaratan yang belum dipenuhi.

Agar permohonan Saudara dapat segera diproses diminta kepada Saudara untuk melengkapi persyaratan sebagai berikut :

a.	……………………………………………
b.	……………………………………………
c.	……………………………………………
d.	……………………………………………

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

(……………………………………)

NIP.

Tembusan :

1.	Kepala KPP ……………………
2.	Arsip.

Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH ………………

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

TENTANG PENETAPAN SEBAGAI DAERAH TERPENCIL

Nomor : KEP-……/WPJ…/20…………

Membaca	:	1.	Surat permohonan Wajib Pajak ………… nomor ……….. tanggal ………………;
		2.	Laporan Hasil pemeriksaan daerah terpencil, nomor ……………… tanggal ………………
Menimbang	:	a.	bahwa terhadap investasi di daerah terpencil perlu diberikan insentif agar potensi ekonomi yang ada dapat dikembangkan dengan baik;
		b.	bahwa setelah dilakukan penelitian / pemeriksaan ternyata permohonan Wajib Pajak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang pajak penghasilan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000;
		2.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor 466/KMK.04/2000 tanggal 3 Nopember 2000 tentang Penyediaan Makanan Dan Minuman bagi Seluruh Pegawai Dan Penggantian Atau Imbalan Sehubungan Dengan Pekerjaan Atau Jasa Yang Diberikan Dalam Bentuk Natura Dan Kenikmatan Di Daerah Tertentu Serta Yang Berkaitan Dengan Pelaksanaan Pekerjaan Yang Dapat Dikurangkan Dari Penghasilan Bruto Pemberi Kerja;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENETAPAN SEBAGAI DAERAH TERPENCIL

Nama Wajib Pajak	: ……………………………………………
N P W P	: ……………………………………………
Alamat Domisili	: ……………………………………………
Untuk Lokasi	: ……………………………………………

Pasal 1

Terhadap investasi tersebut diatas, diberikan perlakuan PPh atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil berdasarkan Pasal 4 ayat (3) huruf d, Pasal 6 ayat (1) huruf a, Pasal 9 ayat (1) huruf e Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000, sebagai berikut :

-	Tempat tinggal, termasuk perumahan bagi pegawai dan keluarganya; *)
-	Pelayanan Kesehatan; *)
-	Pendidikan bagi pegawai dan keluarganya; *)
-	Pengangkutan bagi pegawai dan keluarganya; *)
-	Olahraga bagi pegawai dan keluarganya tidak termasuk golf, boating dan pacuan kuda. *)

Pasal 2

Perlakuan PPh atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas berlaku sejak tahun pajak diterbitkannya keputusan dan berlaku selama 10 (sepuluh) tahun, sedangkan sarana dan atau prasarana yang mempunyai masa manfaat lebih dari satu tahun disusutkan sesuai dengan masa manfaat sarana dan atau prasarana tersebut.

Pasal 3

Setelah berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan perpanjangan kepada Direktur Jenderal Pajak melalui Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak tempat Wajib Pajak berkedudukan/berdomisili.

Pasal 4

Keputusan ini dapat ditinjau kembali apabila ternyata dikemudian hari diketahui terdapat kekeliruan.

……………, ……………… 20…………

a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

(………………………)

NIP.

Tembusan :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Kepala KPP …………… (KPP lokasi);
3.	Kepala KPP …………… (KPP domisili);
4.	Pertinggal

*) coret yang tidak perlu

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH…………………

Nomor	:		………………….…………… 20……………
Sifat	:
Perihal	:	Perihal : Penolakan Permohonan Penetapan Sebagai Daerah Terpencil

Kepada Yth.

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Sehubungan dengan permohonan penetapan sebagai daerah terpencil yang Saudara ajukan tanggal ………………… nomor ………………… maka berdasarkan penelitian / Laporan hasil Pemeriksaan daerah terpencil nomor ………………. Tanggal ……………… , bahwa permohonan untuk dapat ditetapkan sebagai daerah terpencil yang tidak dapat disetujui, dengan alasan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian untuk dimaklumi.

a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

(………………………)

NIP.

Tembusan :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Kepala KPP …………… (KPP lokasi);
3.	Kepala KPP …………… (KPP domisili);
4.	Pertinggal

Lampiran V.a Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

DAFTAR HARTA PENYUSUTAN YANG MEMPEROLEH PERLAKUAN PPh

ATAS PENGGANTIAN ATAU IMBALAN DALAM BENTUK NATURA

DAN KENIKMATAN DI DAERAH TERPENCIL

Keadaan Per ………………… 20………

No	Jenis Harta Berwujud	Tahun Perolehan	Nilai Perolehan	PENYUSUTAN
				s.d. tahun lalu	Tahun Laporan	s.d. tahun lalu

…………………………20……

Wajib Pajak,

(……………………)

NPWP.

Lampiran V.b Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

DAFTAR PENGGANTIAN ATAU IMBALAN DALAM BENTUK NATURA

DAN KENIKMATAN YANG MEMPEROLEH PERLAKUAN PPh ATAS

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN DALAM BENTUK NATURA

DAN KENIKMATAN DI DAERAH TERPENCIL

Tahun Pajak ……………………………………………

I.	UMUM
	Nama Wajib Pajak	:	………………………………
	NPWP	:	………………………………
	Alamat Pusat	:	………………………………
	Alamat Lokasi	:	………………………………
	Penetapan sebagai daerah terpencil :
	Nomor	:	………………………………
	Tanggal	:	………………………………

II	Perlakuan PPh atas penggantian/imbalan dalam bentuk natura dan kenikmatan di daerah terpencil.

(dalam ribuan rupiah)

Jenis penggantian/imbalan		Tahun 20…………… (Rp)
Besarnya biaya yang dapat dikeluarkan untuk :
a.	Tempat tinggal, termasuk perumahan bagi pegawai dan keluarganya di daerah terpencil.
b.	Pelayanan kesehatan di lokasi bekerja di daerah terpencil.
c.	Pendidikan bagi pegawai dan keluarganya dilokasi bekerja di daerah terpencil.
d.	Pengangkutan pegawai di lokasi bekerja dan keluarganya dari lokasi tempat asal ke lokasi bekerja dan dari lokasi bekerja di daerah terpencil ke daerah asalnya pada saat pemutusan hubungan kerja baik karena pensiun atau karena sebab lain, dan biaya antar jemput pegawai di lokasi kerja di daerah terpencil.
e.	Sarana olahraga bagi pegawai dan keluarganya di daerah terpencil tidak termasuk golf, boating, dan pacuan kuda.

…………………………20……

Wajib Pajak,

(……………………)

NPWP.

Lampiran VI Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-213/PJ/2001
Tanggal	:	15 Maret 2001

BUKU REGISTER WAJIB PAJAK YANG MEMPEROLEH KEPUTUSAN PENETAPAN /PENOLAKAN SEBAGAI DAERAH TERPENCIL

No	Nama, NPWP dan Alamat	No. & Tgl. Permohonan	No & Tgl. SK penetapan sebagai daerah terpencil atau Surat Penolakan	Jenis sarana/prasarana yang diberikan sesuai dengan Pasal 2 Kep. Men. Keu. No. 466/KMK.04/2000	Keterangan
1	2	3	4	5	6