|
LAMPlRAN
I KEPUTUSAN
DlREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
KEP- /PJ/2001 |
|
TANGGAL |
: |
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ……. DJP
KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………….
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN
SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA
YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN
YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN
NAMA WAJIB
PAJAK
|
: |
………………………………………………………. |
||||||||||||||||||||
N P W P
|
: |
|
||||||||||||||||||||
|
ALAMAT |
: |
……………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
NOMOR
DAN TANGGAL KEPUTUSAN
MENTERI KEUANGAN (Pengesahan
Pendirian Dana Pensiun) |
: |
……………………………………………………… |
dengan ini memohon untuk diberikan
Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito
dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia yang diperoleh atau
diterima oleh Dana Pensiun yang telah disahkan oleh Menteri Keuangan sebagai
berikut:
|
NO |
NAMA BANK |
JENIS *) |
NOMOR REKENING TABUNGAN/ DEPOSITO/ S B I |
JUMLAH **) |
|
|
|
|
|
|
|
J U M L A H |
|
|||
|
*) |
Kolom
jenis diisi dengan Tabungan, termasuk Jasa Giro, atau Deposito atau SBI |
|
**) |
Jumlah
diisi baik da1am mata uang Rupiah maupun US $ |
Dana
yang ditempatkan tersebut di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 Undang-undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun.
|
………………, ………………………… Pemohon, …………………………… |
Lampiran
:
|
1. |
Foto
copy Keputusan Menteri Keuangan tentang Pengesahan Pendirian Dana Pensiun; |
|
2. |
Foto copy Laporan Keuangan 3
(tiga) bulanan terakhir, termasuk daftar perincian dana dan sumber
pendapatannya; |
|
3. |
Foto copy sertifikat/bilyet/buku
deposito atau tabungan atau SBI. |
|
Lembar
ke-1 |
: |
untuk Kanwil/KPP |
|
Lembar
ke-2 |
: |
arsip pemohon |
|
LAMPlRAN
II KEPUTUSAN
DlREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
KEP- /PJ/2001 |
|
TANGGAL |
: |
|
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………..
SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN
SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA
YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN
YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN
NOMOR
|
: |
………………… |
|
TANGGAL |
: |
………………… |
Kepala
Kantor Pelayanan Pajak , ………………………………, dengan ini menerangkan bahwa Dana
Pensiun tersebut di bawah ini:
NAMA WAJIB
PAJAK
|
: |
……………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
N P W P
|
: |
|
||||||||||||||||||||
|
ALAMAT |
: |
……………………………………………………… |
NOMOR
DAN TANGGAL
KEPUTUSAN
MENTERI KEUANGAN
(Pengesahan
Pendirian Dana Pensiun)
|
: |
……………………………………………………… |
tidak
dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta
Diskonto Sertifikat Bank Indonesia*) sebagai berikut :
|
NAMA
BANK |
: |
……………………………………………………… |
|
NOMOR
REKENING DEPOSITO/TABUNGAN/SBI |
: |
……………………………………………………… |
|
JUMLAH
**) |
: |
……………………………………………………… |
sesuai
dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor: 51/KMK.04/2001 tanggal
1 Februari 2001 tentang Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan
Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia.
Surat
Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak
tanggal diterbitkan.
Apabila
dikemudian hari terbukti bahwa dana yang ditempatkan tersebut di atas berasal
bukan dari sumber pendapatan sebagaimana tersebut dalam Pasal 29 Undang-undang
Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun maka SKB ini dinyatakan tidak berlaku.
Disamping itu Dana Pensiun yang bersangkutan wajib membayar pajak yang terutang
berikut sanksi.
|
…………, …………………… Kepala Kantor Pelayanan Pajak …………………………… …………………………… NIP ……………………… |
Catatan:
|
*) |
Coret
yang tidak perlu; |
|
**) |
Jumlah diisi baik dalam mata uang
Rupiah maupun US $ |
|
Lembar
ke-1 |
: |
untuk Wajib Pajak/Pemohon; |
|
Lembar
ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong pajak; |
|
Lembar
ke-3 |
: |
untuk Kantor Wilayah DJP yang
bersangkutan; |
|
Lembar
ke-4 |
: |
arsip Kantor Pelayanan Pajak. |