PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN FISKAL

1.

Formulir ini digunakan oleh Wajib Pajak untuk mengajukan permohonan Surat Ketarangan Fiskal.

2.

Penjelasan Pengisian

Angka (1) dan (2)	:	Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak dimana Wajib Pajak terdaftar. Jika permohonan diajukan melalui BAPEPAM maka diisi dengan :
		Direktur Jenderal Pajak melalui Ketua BAPEPAM di Jakarta
Angka (3) s/d (5)	:	Diisi dengan nama Badan Usaha, NPWP dan alamat pemohon.
Angka (6)	:	Diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat
Angka (7)	:	Diisi nama Badan Usaha permohonan dibuat
Angka (8)	:	Diisi tanda tangan pemohon
Angka (9)	:	Diisi nama jelas pemohon
Angka Romawi II
Kolom 2,3,4	:	Diisi dengan tahun pajak dan laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT tahunan PPh, untuk 3 (tiga) tahun terakhir sejak saat pengajuan permohonan. Bagi WP Non Bursa cukup tahun terakhir saja Jumlah koreksi positif adalah koreksi yang menambah Penghasilan Kena Pajak sedangkan yang dimaksud koreksi negatif ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan Neraca Rekonsiliasi menurut Laporan Keuangan pemohon dibandingkan dengan perhitungan menurut ketentuan UU Pajak Penghasilan. Baik koreksi positif maupun koreksi negatif dirinci untuk setiap tahun pajak pada lampiran tersendiri (Lampiran II).
Angka Romawi III
Kolom 1	:	Diisi dengan PPh Pasal 21,22,23,25,25, PPh Final, PPN dan PPnBM
Kolom 2	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk setiap jenis pajak dalam tahun berjalan.
Kolom 3	:	Cukup jelas
Angka Romawi IV
Kolom 1 dan 2	:	Cukup jelas
Kolom 3	:	Diisi dengan jenis surat ketetapan pajak misalnya STP, SKPKB, dan SKPKBT.
Kolom 4	:	Diisi dengan besarnya pajak yang masih harus dibayar yang tertera dalam STP, SKPKB dan/atau STP. SKPKB dan SKPKBT
Kolom 5	:	Diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk melunasi pajak yang masih terutang dalam kolom 4
Angka Romawi V
Kolom 1	:	Cukup jelas
Kolom 2	:	Diisi dengan alamat objek sesuai SPPT atau STTS
Kolom 3	:	Diisi dengan besarnya PBB yang dibayar sesuai STTS
Kolom 4	:	diisi Lunas/Belum lunas.

Lampiran KEP-447/PJ/2001
Tanggal 9 Juli 2001

Lampiran I

	Kepada Yth.
NOMOR :	…………………… (1)
LAMPIRAN :	……………………
PERIHAL : Permohonan Surat Keterangan Fiskal	Di-
	…………………… (2)

I.

IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. NAMA

:

……………………………………………. (3)

2. NPWP

:

……………………………….. ………….. (4)

3. Alamat

:

……………………………….. ………….. (5)

II.

LABA/RUGI PERUSAHAAN 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR *

URAIAN

TAHUN PAJAK

19…..

20…...

20…...

1

2

3

4

1.	Laba Komersial Koreksi untuk menghitung PPh; + Jumlah Koreksi Positif  - Jumlah Koreksi Negatif  Penghasilan Netto  Penghasilan Kena Pajak
2.	Tanggal SPT PPh Dimasukkan

* Bagi WP Non Bursa cukup tahun terakhir.

III.

PEMBAYARAN PAJAK TAHUN BERJALAN
BULAN …………………… S/D BULAN……………………….

JENIS PAJAK (PPh Pasal  21/22/23/25/26 Final/PPN/PPnBm)	JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR	TANGGAL PEMBAYARAN LUNAS
(1)	(2)	(3)

IV.

PEMBAYARAN KETETAPAN PAJAK

TAHUN PAJAK	JENIS PAJAK	JENIS KETETAPAN PAJAK	JUMLAH PAJAK YANG HARUS DIBAYAR	TANGGAL PEMBAYARAN LUNAS
1	2	3	4	5

V.

PEMBAYARAN ATAS SPPT/STTS PBB TAHUN TERAKHIR MENURUT WAJIB PAJAK (SEMUA OBYEK DI PUSAT ATAU CABANG)

TAHUN PAJAK	ALAMAT OBJEK PBB	JUMLAH PBB YANG HARUS DIBAYAR	TANGGAL PEMBAYARAN LUNAS
1	2	3	4

……………………..20…….(6)
………………………………(7)
………………………………(8)

………………………………(9)

Lampiran KEP-447/PJ/2001
Tanggal 9 Juli 2001

Lampiran II

KOREKSI POSITIF DAN NEGATIF UNTUK PERHITUNGAN FISKAL

NOMOR URUTAN	URAIAN POS-POS RUGI/LABA	PERHITUNGAN KOMERSIAL	PERHITUNGAN FISKAL	KOREKSI FISKAL
				POSITIF	NEGATIF
1	2	3	4	5	6
JUMLAH

KOREKSI OMZET UNTUK MENGHITUNG DPP-PPN

Penjualan menurut laporan Keuangan (Laporan R/L)	……………
Penyerahan s/d Desember menurut SPT Masa PPN	……………
Selisih	…………...

Penyebab dari selisih tersebut :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. dst

………, ………………20....

………………….ttd…………………..
Nama Wajib Pajak