SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

FORMULIR

1771 II

PERHATIAN

·

BACA BUKU PETUNJUK

·

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK

TAHUN TAKWIM

·

BERI TANDA DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

A.

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

DIISI OLEH DINAS

B.

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

1.	TGL SPT DISAMPAIKAN ………………
2.	STATUS SPT
3.	N/K/L (E7)
4.	LAMPIRAN
5.	KODE KLU

C.

ALAMAT PEMOTONG PAJAK

:

KOTA/KODE POS

:

TELEPON/FAX

:

D.

JENIS USAHA

:

E.

NAMA PIMPINAN

:

F.

DALAM TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN TELAH MELAKUKAN PEMOTONGAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 SEBAGAI BERIKUT :

GOLONGAN PEGAWAI

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO

PPh PASAL 21/26 TERUTANG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

1.

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA(THT)/JAMINA HARI TUA (DIISI DARI FORMULIR 1721-A)

2.

PEGAWAI TIDAK TETAP/ PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL/PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI (DIISI DARI FORMULIR (DIISI DARI FORMULIR 1721 B)

3.

JUMLAH (1+2)

4.

PPH PASAL 21/PASAL 26 YANG TELAH DISETOR ……………………………………………………

5.

STP PPh PASAL 21/PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) ……………………………………………

6.

JUMLAH (4+5) …………………………………………………………………………………………………………

7.

a.

PPh PASAL 21/PASAL 26 YANG KURANG DISETOR ( ANGKA 2 KOLOM 4 –ANGKA 6)

b.

PPh PASAL 21/PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR (ANGKA 6- ANGKA 3 KOLOM 4)

JUMLAH PADA ANGKA 7 TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ……………………………………………

G.

PERMOHONAN

PPh PASAL 21 YANG LEBIH DISETOR PADA ANGKA 7b MOHON DIPERHITUNGKAN DENGAN PEMBAYARAN PPh PASAL 21 UNTUK BULAN …………………………TAHUN ……………………

H.

LAMPIRAN

SELAIN LAMPIRAN 1721-A, 1721-B, DAN 1721-C, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN PULA :

1.

SURAT SETORAN PAJAK

4.

2.

SURAT KUASA KHUSUS

5.

……………………………………………………………………

3.

LAPORAN KEUANGAN KERJASAMA OPERASI, DALAM HAL PEMOTONG PAJAK ADALAH KERJASAMA OPERASI

6.

……………………………………………………………………

I.

PERNYATAAN

DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERUTAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR,LENGKAP, DAN JELAS.

……………………TGL…………………

PEMOTONG PAJAK

TANDA TANGAN

KUASA

NAMA TERANG

F.1.32.06

PERMOHONAN

PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

FORMULIR

1771-Y

TAHUN TAKWIM

·

BERI TANDA DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

KEPADA

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

………………………………………………………………………………………………………………………………

DI ………………………………………………

A.

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

………………………………………………………………

B.

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

C.

ALAMAT PEMOTONG PAJAK

………………………………………………………………

KOTA/KODE POS

………………………………………………………………

NOMOR TELEPON/FAX

………………………………………………………………

D.

NAMA PIMPINAN

………………………………………………………………

E.

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh PASAL 21 TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN SAMPAI DENGAN TANGGAL ……………………… DENGAN ALASAN BERIKUT :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F.

PENGHITUNGAN SEMENTARA PPh PASAL 21 TAHUN TAKWIM YANG BERSANGKUTAN JUMLAH SEBAGAI BERIKUT

(DALAM RUPIAH)

1.

PENGHASILAN BRUTO PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT ………

>

1

2.

PENGHASILAN BRUTO PEGAWAI TETAP/PENERIMA HONORARIUM DAN PENGHASILAN LAINNYA/PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL/PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI ……………………

>

2

3.

JUMLAH (1+2) ………………………………………………………………………………………………………………

>

3

4.

PPh PASAL 21 YANG TERUTANG …………………………………………………………………………………

>

4

5.

PPh YANG DIKREDITKAN :

a.

PPh 21 YANG TELAH DISETOR ………………………………………

a

b.

STP PPh PASAL 21 (HANYA POKOK PAJAK) …………………

b

JUMLAH (a+b) ………………………………………………………………………………………………………………………

>

5

6.

PPh PASAL 21 YANG MASIH HARUS DISETOR (4+5) ……………………………………………………………

>

6

·

JUMLAH PPh PASAL 21 YANG MASIH HARUS DISETOR TERSEBUT PADA ANGKA 6 TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ………………………………………………………

G.

BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

SELAIN LAMPIRAN 1721-A, 1721-B, DAN 1721-C, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN PULA :

1.

SSP PPh PASAL 21 YANG MASIH HARUS DISETOR

2.

SURAT KUASA KHUSUS (DALAM HAL PERMOHONAN DITANDA TANGANI OLEH PEMOTONG PAJAK

3.

………………………………………………………………………………………………………………………

H.

TANDA TANGAN

……………………TGL…………………

PEMOTONG PAJAK

TANDA TANGAN

KUASA

NAMA TERANG

CATATAN UNTUK DINAS :

1.

DITERIMA TANGGAL

:

………………………………………………………………

2.

NAMA PETUGAS

:

………………………………………………………………

3.

NIP

:

………………………………………………………………

4.

TANDA TANGAN

:

………………………………………………………………

F.1.1.32.07

LAMPIRAN I

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

FORMULIR

1771-A

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN

ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN

HARI TUA (THT) JAMINAN HARI TUA (JHT)

TAHUN TAKWIM

·

LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

A.

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PTKP

NO URUT

NAMA

NPWP

PENGHASILAN BRUTO (Rp)

PPh PASAL 21 TERUTANG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

·

JUMLAH

>

… ORANG

-

YANG MEMPUNYAI NPWP

>

… ORANG

-

YANG TIDAK MEMPUNYAI NPWP

>

…ORANG

B.

JUMLAH PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA TIDAK

MELEBIHI PTKP

>

…ORANG

C.

JUMLAH A+B

>

…ORANG

CATATAN :
1.	PINDAHKAN JUMLAH ORANG PADA C KE FORMULIR 1721 HURUF ANGKA 1 KOLOM (2)
2.	PINDAHKAN JUMLAH C KOLOM (4) KE FORMULIR 1721 HURUF ANGKA 1 KOLOM (3)
3.	PINDAHKAN JUMLAH C KOLOM (5) KE FORMULIR 1721 HURUF F ANGKA 1 KOLOM (4)
4.	JIKA RUANGAN LAMPIRAN FORMULIR INI TIDAK CUKUP DAPAT DIBUAT LAMPIRAN TERSENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI.

D.1.1.32.10

LAMPIRAN IA

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

LBR 1

:

UNTUK KPP

LBR 2

:

UNTUK PEMOTONG PAJAK

LBR 3

:

UNTUK PEGAWAI

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI

TUA (THT)/JAMINAN HARI TUA (JHT)

FORMULIR

1771-A1

TAHUN TAKWIM

·

LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721-A

·

BERI TANDA DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

A.

NOMOR URUT

:

………………………………………………………………………

B.

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

………………………………………………………………………

C.

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

D.

ALAMAT PEMOTONG PAJAK

:

E.

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:

F.

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:

G.

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

:

H.

JABATAN

:

I.

STATUS DAN JENIS KELAMIN

:

KAWIN

TIDAK KAWIN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

J.

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

:

K/…………

TK/…………

K.

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

:

………………………………… S/D …………………………………………………

L.

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

DALAM RUPIAH

·

PENGHASILAN BRUTO

1.

GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT

1

2.

TUNJANGAN PPh

2

3.

TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DSB

3

4.

HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

4

5.

PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA …………

5

6.

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 …………………………………

6

7.

JUMLAH (1 S.D. 6) ………………………

7

8.

TANTIEM,BONUS,GRATIFIKASI,JASA PRODUKSI, DAN THR ………………………………

8

9.

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7+8) …………………………………………………

9

·

PENGURANGAN

10.

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 …

10

11.

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 …

11

12.

IURAN PENSIUN/IURAN THT

12

13.

JUMLAH PENGURANGAN (10+11+12) ……………………………

13

·

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13)…………………………

14

15.

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA …………………

15

16.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN

PPh PASAL 21 (SETAHUN DISETAHUNKAN) ……………………………

16

17.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) …………………

17

18.

PENGHASILAN KENA PAJAK SEHUBUNGAN DENGAN DISETAHUNKAN (16-17) ……………………………

18

19.

PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN DISETAHUNKAN ………………………

19

20.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMYA ……………………

20

21.

PPh PASAL 21 TERUTANG ……………………………………

21

22.

PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI …………………………………

22

23.

JUMLAH PPh PASAL 21

a.

YANG KURANG DIPOTONG (21-22)

23

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN …… TAHUN ………

24.

·

PEMOTONG PAJAK

·

TANDA TANGAN

…………………… TGL ………………………………

KUASA

NAMA TERANG

CATATAN

:

FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIPERBANYAK SESUAI DENGAN KEPERLUAN

D.1.1.32.11

LAMPIRAN II

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

FORMULIR

1771-B

DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP DAN PENERIMA HONORARIUM DAN

PENGHASILAN LAINNYA/PENERIMA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL/PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB PAJAK

LUAR NEGERI

TAHUN TAKWIM

·

LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721

A.

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

B.

NPWP PEMOTONG PAJAK

:

C.

RINCIAN GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PPh PASAL 21/PASAL 26 TERUTANG SEBAGAI BERIKUT :

No.

GOLONGAN PENERIMA PENGHASILAN

PENGHASILAN BRUTO(Rp)

PENGHASILAN SEBAGAI DASAR PENERAPAN TARIF (Rp)

PPh PASAL 21 ATAU PPh PASAL 26 TERUTANG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

·

PPh PASAL 21 TIDAK BERSIFAT FINAL

1

PEGAWAI HARIAN LEPAS DENGAN UPAH HARIAN MINGGUAN, SATUAN, BORONGAN, HONORARIUM, DAN IMBALAN LAINNYA TERSEBUT DIHITUNG ATAS DASAR BANYAKNYA HARI YANG DIPAKAI SEBANYAK ……………………ORANG

2

PEGAWAI TIDAK TETAP PEMAGANG DAN CALON PEGAWAI, SEBANYAK …………………ORANG

3

PENERIMA HONORARIUM UANG SAKU, HADIAH ATAU PENGHARGAAN KOMISI (TERMASUK YANG PDI, ASURANSI DAN PENJAJA BARANGAN DAGANGAN YANG BUKAN PEGAWAI TETAP), BEA SISWA, DAN PEMBAYARAN YANG LAINNYA YANG JUMLAHNYA DIHITUNG TIDAK ATAS DASAR BANYAKNYA HARI YANG DIPERLUKAN UNTUK MENYELESAIKAN JASA ATAU KEGIATAN SEBANYAK …………………… ORANG

4

KOMISARIS/ANGGOTA DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP, SEBANYAK ………… ORANG

5

DISTRIBUTOR MLM/DIRECT SELLING DAN KEGIATAN SEJENIS LAINNYA, SEBANYAK ………… ORANG

6

MANTAN PEGAWAI, SEBANYAK ………… ORANG

7

PESERTA PROGRAM PENSIUN, SEBANYAK ………… ORANG

8

TENAGA AHLI SEBAGAIMANA DIATUR DALAM PETUNJUK PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 (PENGACARA, AKUNTAN, ARSITEK, DOKTER, KONSULTAN, NOTARIS, PENILAI, DAN AKTUARIS), SEBANYAK ………… ORANG

·

PPh PASAL 21 BERSIFAT FINAL

9

PENERIMA UANG PESANGON, UANG TEBUSAN PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS, SEBANYAK ………… ORANG

10

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI, DAN PENSIUNAN, SEBANYAK ………… ORANG

·

PPh PASAL 26

11

PEGAWAI.PEMBERI JASA DENGAN STATUS WAJIB PAJAK LUAR NEGERI YANG ATAS PENGHASILANNYA DIPOTONG PPh PASAL 26, SEBANYAK ………… ORANG

·

PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH

12

PENERIMA PENGHASILAN SAMPAI DENGAN SEBESAR UMP/UMK, SEBANYAK ………… ORANG

13

JUMLAH 1 S.D. 11 : ………………… ORANG

CATATAN

PINDAHKAN ANGKA 13 JUMLAH 1 S.D. 11 : ……………… ORANG PADA KOLOM (2) KE FORMULIR 1721 HURUF F ANGKA 2 KOLOM (2);

PINDAHKAN JUMLAH PADA KOLOM KE FORMULIR 1721 HURUF ANGKA 2 KOLOM (3);

PINDAHKAN JUMLAH PADA KOLOM (5) KE FORMULIR 1721 HURUF F ANGKA 2 KOLOM (4).

D.1.1.32.13

LAMPIRAN III

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

FORMULIR

1771-C

DAFTAR PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DEWAN PENGAWAS, DAN TENAGA AHLI

TAHUN TAKWIM

·

LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721

NAMA PEMOTONG PAJAK

:

NPWP

:

BAGIAN A

:

PENGURUS, DEWAN KOMISARIS, DEWAN PENGAWAS

No.

NAMA DAN ALAMAT

NPWP

JABATAN

PENGHASILAN BRUTO (Rp)

PPh PASAL 21 TERUTANG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

BAGIAN B

:

TENAGA AHLI

No.

NAMA DAN ALAMAT

NPWP

JABATAN

PENGHASILAN BRUTO (Rp)

PENGHASILAN SEBAGAI DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)

PPh PASAL 21 TERUTANG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

CATATAN

:

FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIPERBANYAK SESUAI DENGAN KEPERLUAN

D.1.1.31.14

LAMPIRAN I-B

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

LBR 1

:

UNTUK KPP

LBR 2

:

UNTUK BENDAHARAWAN PEMOTONG PAJAK

LBR 3

:

UNTUK PEGAWAI

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA

FORMULIR

1771-A2

TAHUN TAKWIM

·

LAMPIRKAN PADA FORMULIR 1721-A

·

BERI TANDA DALAM

(KOTAK) YANG SESUAI

PERHATIAN PEMOTONG PAJAK SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAMPIRAN INI

A.

NOMOR URUT

:

………………………………………………………………………

B.

NAMA INSTANSI/BADAN LAIN

:

………………………………………………………………………

C.

NAMA BENDAHARAWAN

:

………………………………………………………………………

D.

NPWP BENDAHARAWAN

:

E.

ALAMAT BENDAHARAWAN

:

………………………………………………………………………

F.

NAMA PEGAWAI PENSIUNAN NIP/NRP

:

………………………………………………………………………

G.

NPWP PEGAWAI/PENSIUN

:

H.

ALAMAT PEGAWAI PENSIUN

:

………………………………………………………………………

I.

PANGKAT/GOLONGAN

:

………………………………………………………………………

J.

JABATAN

:

………

K.

STATUS DAN JENIS KELAMIN

:

KAWIN

TIDAK KAWIN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

L.

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

:

K/…………

TK/…………

M.

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

:

………………………………… S/D …………………………………………………

N.

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

·

PENGHASILAN BRUTO

1.

GAJI POKOK/PENSIUN ……………………………………………………………………………………

Rp

…………………………………

2.

TUNJANGAN ISTERI…………………………………………………………………………………

Rp

…………………………………

3.

TUNJANGAN ANAK…………………………………………………………………………………

Rp

…………………………………

4.

TUNJANGAN GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1+2)…………………………………

Rp

…………………………………

5.

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN…………………………………………………………

Rp

…………………………………

6.

TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL…………………………………………………………

Rp

…………………………………

7.

TUNJANGAN BERAS…………………………………………………………

Rp

…………………………………

8.

TUNJANGAN KHUSUS …………………………………………………………

Rp

…………………………………

9.

TUNJANGAN LAIN-LAIN …………………………………………………………

Rp

…………………………………

10.

JUMLAH (1 S.D.9) …………………………………………………………

Rp

…………………………………

·

PENGURANGAN

11.

BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN …………

Rp

…………………………………

12.

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT …………

Rp

…………………………………

13.

JUMLAH PENGURANGAN (11+12) …………………………………………………………

Rp

…………………………………

·

PENGHASILAN PPh PASAL 21

14.

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10-13)………………………………………………

Rp

…………………………………

15.

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)………………………………………………………………………

Rp

…………………………………

16.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) …………………………………………

Rp

…………………………………

17.

PENGHASILAN KENA PAJAK (15-16)……………………………………………………

Rp

…………………………………

18.

PPh PASAL 21 TERUTANG ……………………………

Rp

…………………………………

19.

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG …………

20.

JUMLAH PPh PASAL 21

a.

YANG KURANG DIPOTONG (18-19)

Rp

…………………………………

b.

YANG LEBIH DIPOTONG (19-18)

Rp

…………………………………

O

·

PEGAWAI TERSEBUT

DIPINDAHKAN

PINDAHAN

BARU

PENSIUN

…………………………… TGL ………………………

BENDAHARAWAN ………………………

NAMA : ……………………………………………

NIP/NRP : …………………………………………………

CATATAN

:

FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIPERBANYAK SESUAI DENGAN KEPERLUAN

D.1.1.32.12