NAMA PENGUSAHA GOLF

:

…………………………………………...

Lampiran  Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:
Tanggal	:

N P W P

:

TAHUN PAJAK

:

DAFTAR RINCIAN PENGEMBALIAN UANG JAMINAN KEANGGOTAAN

NO.	NAMA ANGGOTA (NPWP)	ALAMAT	NOMOR IDENTITAS ANGGOTA	TANGGAL MENJADI ANGGOTA	UANG JAMINAN KEANGGOTAAN YANG DISETOR		TAHUN DILAPORKAN SEBAGAI OBJEK PAJAK	UANG JAMINAN KEANGGOTAAN YANG DIKEMBALIKAN
					JUMLAH	TANGGAL		JUMLAH	TANGGAL
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)

…………………, ……………………

…………………………………

(NAMA PENGURUS)