Lembar ke-1 untuk	:	Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-2 untuk	:	Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

………………………… (1)

Di

…………………………

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 22

A.

Identitas Pemungut Pajak :

N P W P

:

-

-

-

-

-

N a m a

:

…………………………………………………………

A l a m a t

:

B.

Pajak Penghasilan Pasal 22 yang telah dipungut untuk masa pajak ………………… (3) tahun …….. (4) dan telah disetor tanggal ……………………... (5) adalah sebagai berikut:

U R A I A N			MAP/KJS	Nilai Obyek Pajak (Rp)	Tarif	PPh yang dipungut (Rp)
(1)			(2)	(3)	(4)	(5)
1.	Badan Usaha Industri/Eksportir ……………		0112/100	……………………………	…………………	……………………………
2.	Usaha Industri Rokok		0112/402	……………………………	…………………	……………………………
3.	Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk		0112/100	……………………………	…………………	……………………………
4.	Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai *)
	a.	API	0113/100	……………………………	…………………	……………………………
	b.	Non API	0113/100	……………………………	…………………	……………………………
5.	Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai)		0112/100	……………………………	…………………	……………………………
6.	Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha Selain Pertamina
	a.	SPBU/Agen/Penyalur (Final)	0112/401	……………………………	…………………	……………………………
	b.	Pihak lain (Tidak Final)	0112/100	……………………………	…………………	……………………………
J U M L A H
Terbilang (6) …………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

C.	Lampiran : (7)
	( )	Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina),
	( )	Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh Importir atau Pembeli Barang sebanyak …… lembar, (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina),
	( )	SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak …... Lembar (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai),
	( )	Surat Kuasa Khusus,
	( )	Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai),
	( )	Bukti Pemungutan PPh Pasal 22, (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai),
	( )	Dalam hal ada penjualan retur agar dilengkapi dengan lampiran rincian penjualan dan retur penjualan,
	( )	Risalah Lelang, dalam hal pelaksanaan lelang.
D.	Pernyataan :
	Dengan ini saya menyatakan bahwa pemberitahuan di atas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

……………., …………….. 20…. (8)

Pemungut Pajak / Kuasa (9)

Tanda tangan, nama dan cap

……………………………………. (10)

F.1.1.32.02

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

SPT MASA PPh PASAL 22

(F.1.1.32.02)

Umum :
(1)	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Pemungut Pajak terdaftar.
(2)	Diisi dengan identitas lengkap (NPWP, nama, dan alamat) Pemungut Pajak.
(3)	Diisi dengan masa pajak dilakukannya pemungutan PPh Pasal 22. Dalam hal PPh Pasal 22 dipungut oleh Ditjen Bea dan Cukai, diisi dengan tanggal periode yang dilaporkan (secara mingguan).
(4)	Diisi dengan tahun dilakukannya pemungutan.
(5)	Diisi dengan tanggal penyetoran pajak yang telah dipungut. Dalam hal penyetoran dilakukan lebih dari satu kali, diisi dengan tanggal penyetoran terakhir.
(6)	Diisi dengan jumlah Pajak Penghasilan Pasal 22 yang dipungut.
(7)	Diisi dengan tanda X dalam ( ) sesuai yang dilampirkan. Dalam hal SPT ditandatangani oleh bukan Wajib Pajak, harap dilampirkan Surat Kuasa Khusus bermaterai cukup.
(8)	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya SPT.
(9)	Coret yang tidak perlu.
(10)	Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemungut Pajak atau Kuasa.

Khusus :

SPT disampaikan oleh pemungut pajak atas transaksi-transaksi yang terutang PPh Pasal 22 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

	Industri/Eksportir Tertentu & Industri Rokok	Bendaharawan/Badan Tertentu	Bank Devisa/Ditjen Bea Cukai Impor & Lelang	Pertamina/B.U. Selain Pertamina
Penyetoran	Paling lambat tanggal 10 bulan takwim berikutnya	Pada hari yang sama dengan pelaksanaan pembayaran atas penyerahan barang	Sehari setelah pemungutan pajak dilakukan (khusus DJBC)	Sebelum Surat Perintah Pengeluaran Barang ditebus
Pelaporan	Paling lambat 20 hari setelah Masa Pajak berakhir	a. Bendaharawan paling lambat 14 hari setelah Masa Pajak berakhir, b. Badan Tertentu paling lambat 20 hari setelah Masa Pajak berakhir.	Secara mingguan paling lambat 7 hari setelah batas waktu penyetoran pajak berakhir (DJBC) Paling lambat 20 hari setelah Masa Pajak berakhir (Bank Devisa)	Paling lambat 20 hari setelah Masa Pajak berakhir
Kolom (1)	Diisi jenis usaha industri semen/kertas/baja/otomotif atas penjualan hasil produksi di DN atau pembelian bahan oleh industri/eksportir yang bergerak dalam sektor perhutanan, perkebunan, pertanian, perikanan dan industri/eksportir tertentu lainnya sesuai ketentuan yangberlaku. Khusus industri rokok, cukup jelas.	Cukup Jelas	Coret yang tidak diperlukan	Cukup Jelas
Kolom (2)	Kode Mata Anggaran Penerimaan (MAP)/Kode Jenis Pajak dan kode Jenis Setoran yang harus diisi pada masing-masing Surat Setoran Pajak (SSP).
Kolom (3)	Diisi Jumlah penjualan/pembelian Neto Dalam Negeri	Diisi Jumlah Pembelian Barang, tidak termasuk PPN/PPnBM	Diisi Jumlah Nilai Impor. (Cost, Insurance and Freight + Bea Masuk + Pungutan Lainnya yang dikenakan berdasarkan ketentuan perundang-undangan pabean di bidang impor)	Diisi Jumlah Rupiah Penjualan Migas sesuai dengan lampiran Daftar Surat Setoran Pajak.
Kolom (4)	Diisi dengan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kolom (5)	Diisi dengan PPh Pasal 22 yang dipungut sebesar Tarif x Penjualan/Pembelian Bruto	Diisi dengan PPh yang dipungut sebesar Tarif x Pembelian tidak termasuk PPN/PPnBM	Diisi dengan jumlah PPh Pasal 22 atas impor yang dipungut sebesar Tarif x Nilai Impor.	Diisi dari jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut dari lampiran Daftar Surat Setoran Pajak.