Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor

Lampiran

Perihal

Permintaan pemblokiran kekayaan

Penanggung Pajak yang tersimpan

Pada bank ……………..

Kepada Yth.

Sdr. Pimpinan Bank…………

di-………………………

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran dan pencatatan atas kekayaan berupa deposito berjangka/tabungan/saldo rekening koran/giro/bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu*) atas nama :

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Nomor Rekening	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

untuk dijadikan sebagai jaminan pelunasan utang pajak sebagaimana dimaksud dalam Surat Paksa Nomor …………………… tanggal ……………

Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkatn terima kasih.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

*) coret yang tidak perlu.

Lampiran II

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

SURAT PERINTAH UNTUK MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK UNTUK MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK YANG

TERSIMPAN PADA BANK

NOMOR : PRINT - …………………………………………

Diperintahkan kepada :

Nama Wajib Pajak/ Penanggung Pajak	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

untuk memberikan kuasa kepada :

Pimpinan Bank	:	…………………………………………
Alamat Bank	:	…………………………………………

Untuk memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank kepada :

Nama Jurusita Pajak	:	…………………………………………
NIP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

sesuai dengan ketentuan Pasal ayat (3) huruf c dan d Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 4 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa.

…………, ………………20…..

Jurusita Pajak,

…………………….

NIP

Lampiran III

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:	S-………………………	…………………20…
Lampiran	:
Perihal	:	Pelunasan biaya penagihan pajak dan utang pajak menggunakan harta yang diblokir

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak........................

Jl. ............................................

di- ...........................................

Sehubungaa dengan utang pajak kami sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa Nomor : ………………. tanggal ……………….. dengan ini disampaikan bahwa atas utang pajak serta biaya penagihan pajak tersebut akan kami lunasi dengan menggunakan harta kekayaan yang telah diblokir, yaitu atas nama:

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

Terlampir kami sampaikan bukti Surat Setoran Pajak yang telah kami tanda tangani.

Demikian disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………………

Lampiran IV

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

KUASA MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN

YANG TERSIMPAN PADA BANK _.

Pada hari ini …………. tanggal ….. bulan………... tahun…….

di ………………..

1.	Nama Wajib Pajak/ Penanggung Pajak	:	…………………………………………
	NPWP	:	…………………………………………
	Alamat	:	…………………………………………

selanjutnya disebut juga Pemberi Kuasa;

2.	Nama	:	Pimpinan Bank …………………………………………
	Alamat Bank	:	…………………………………………

selanjutnya disebut juga Penerima Kuasa;

-	bahwa Pemberi Kuasa telah mempunyai utang pajak sebesar Rp…………… (…………………………………………..…………………)
	sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan yang salinannya juga diterima oleh pihak Bank……………………
-	bahwa untuk melunasi uang pajak dan biaya penagihan yang tercantum dalam Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan, maka Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa kepada Penerima Kuasa :

------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

untuk memberitahukan saldo kekayaan Pemberi Kuasa yang tersimpan pada Bank ………………… dengan nomor rekening …………………………………………..

kepada :

Nama	:	…………………………………………
NIP	:	…………………………………………
Jabatan	:	Jurusita Pajak Negara
Alamat	:	Kantor Pelayanan Pajak …………………………………………

Surat Kuasa ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing dibubuhi materai yang nilainya cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

……………………

…………………………

Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMBERIAN KUASA OLEH PENANGGUNG PAJAK KEPADA BANK UNTUK MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN

PADA BANK KEPADA JURUSITA PAJAK

Pada hari ini ……………… tanggal …….. bulan ..................... tahun........................., sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf c dan d Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 4 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, telah disampaikan Surat Perintah Untuk Memberikan Kuasa kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Nomor : PRINT-......................... tanggal ................... kepada ............................... Selaku Penanggung Pajak yang bertempat tinggal di …………………………………………..

Atas Surat Perintah Untuk Memberikan Kuasa kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Nomor: PRINT........................... tanggal..................... yang telah diterimanya pada tanggal ......................... Saudara ...................................... selaku Penanggung Pajak menolak memberikan kuasa dengan alasan ……………………………………… …………………………………………..

Demikian Berita Acara Penolakan Pemberian Kuasa oleh Penanggung Pajak kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan pada Bank kepada Jurusita Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Jurusita Pajak dan Penanggung Pajak.

Penanggung Pajak

…………………………

Jurusita Pajak

Materai

Rp. 6.000,-

……………………………

NIP

Lampiran VI

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:	S-………………………	…………………20…
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	1 (satu) set
Perihal	:	Pemberitahuan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan Pada bank dalam rangka penagihan Pajak dengan Surat Paksa

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pajak

c.q. Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak

Jl. Gatot Subroto No. 40-42

Jakarta 12190

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP..../PJ/2001 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, bersama ini kami sampaikan konsep surat Menteri Keuangan kepada Gubernur Bank Indonesia perihal seperti di atas beserta lampirannya, yaitu :

-	fotokopi surat permintaan pemblokiran kepada bank tempat saldo kekayaan Penanggung Pajak disimpan;
-	fotokopi Berita Acara Pemblokiran dari Bank;
-	fotokopi Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan serta berita acaranya masing-masing;
-	fotokopi Berita Acara Penolakan Pemberian Kuasa oleh Penanggung Pajak kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan pada Bank kepada Jurusita Pajak.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

Tembusan :

-	Kepada Kantor Wilayah ……. DJP

Lampiran VII

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor

S-………………………

Lampiran

Perihal

Pemberitahuan saldo kekayaan

Penanggung Pajak yang tersimpan

pada bank dalam rangka penagihan

Pajak dengan Surat Paksa

Kepada Yth.

Gubernur Bank Indonesia

Jl. M.H. Thamrin No. 2

Jakarta

Sehubungan dengan pelaksanaan penagihan pajak berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000 dan Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini disampaikan beberapa haI sebagai berikut :

Dalam ketentuan tersebut antara Iain diatur bahwa :

Dalam hal Penanggung Pajak tidak melunasi utang pajaknya, Pejabat (Kepala Kantor Pelayanan Pajak/Kepada Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan) dapat mengajukan kepada pimpinan bank untuk melakukan pemblokiran atas harta kekayaan Penanggung Pajak yaug tersimpan pada bank. Setelah menerima Berita Acara Pemblokiran dari pimpanan bank, Pejabat memerintahkan kepada Penanggung Pajak untuk memberi kuasa kepada bank agar memberitahukan saldo kekayaannya yang tersirnpan pada bank.

Apabila Penanggung Pajak tidak bersedia memberikan kuasa kepada bank seperti dimaksud dalam huruf a, melalui Menteri Keuangan Pejabat meminta Gubernur Bank Indonesia untuk memerintahkan bank memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank dimaksud.

Dalam melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 di atas yang dilakukan oleh Kepala Kantor Pelayanan ............................................ ternyata Penanggung Pajak (Nama : ............................... NPWP : .......................) tidak barsedia memberitahukan saldo kekayaannya yang tersimpan pada bank, yang dalam hal ini ada pada:

Nama Bank	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………
No. Rekening	:	…………………………………………

Nama Bank	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………
No. Rekening	:	…………………………………………

Nama Bank	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………
No. Rekening	:	…………………………………………

Dalam rangka menjalankan peraturan perundang-undangan perpajakan (law enforcement) dan agar pelaksanaan penagihan dapat berjalan dengan baik, kami mengharapkan bantuan Saudara untuk memerintahkan bank seperti tersebut dalam butir 2 untuk memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank tersebut kepada Pejabat yaitu:

Nama	:	…………………………………………
Jabatan	:	Kepala Kantor Pelayanan ………………
Alamat	:	…………………………………………

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Menteri Keuangan,

………..………………

NIP

Tembusan Yth. :

1.	Direktur Jenderal Pajak;
2.	Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak;
3.	Direktur Peraturan Perpajakan;
4.	Kepala Kanwil ……………………
5.	Kepala Kantor Pelayanan ……………………

Lampiran VIII

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:	SP-…./WPJ..../KP….../20…	…………………20…
Lampiran	:	: 1 (satu) set
Hal	:	Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita

Kepada Yth.

Sdr………………

…………………

di…………………

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Salinan Berita Acara Pelaksanaaan Sita :

Nomor	:	…………………………………………
Tanggal	:	…………………………………………

yang pelaksanaan sitanya telah dilakukan pada tanggal ...............tahun .....

Demikian disampaikan, untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

Lampiran IX

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:	SP-…./WPJ..../KP….../20…	…………………20…
Lampiran	:	: 1 (satu) set
Hal	:	Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita

Kepada Yth.

Saudara Pimpinan Bank……………

……………………………………………

di…………………………………………

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Salinan Berita Acara Pelaksanaaan Sita :

Nomor	:	…………………………………………
Tanggal	:	…………………………………………
Jurusita	:	…………………………………………

yang pelaksanaan sitanya telah dilakukan pada tanggal ...............tahun .....

Demikian disampaikan, untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

Lampiran X

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor

SP-…./WPJ…../KP…../20…..

…………………20…

Lampiran

1 (satu) set SSP

Hal

Pemindahbukuan harta kekayaan

Penanggung Pajak untuk melunasi

Utang pajak dan biaya penagihan pajak.

Kepada Yth.

Sdr. Pimpinan Bank……………

Jl. ……………………………………

di-……………………………………

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diminta kepada Saudara untuk memindahbukukan harta kekayaan Penanggung Pajak atas nama :

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

sejumlah yang tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor : ............... tanggal ....................... ke Kas Negara. Terlampir kami sampaikan dokumen Surat Setoran Pajak atas nama Wajib Pajak tersebut untuk bukti pemindahbukuan.

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

Tembusan :

-	Sdr. ................. (Penanggung Pajak) di ....................

Lampiran XI

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor

……………

…………………20…

Lampiran

……………

Perihal

Pelunasan utang pajak dan biaya

Penagihan pajak menggunakan harta

kekayaan yang tersimpan di Bank yang

telah disita.

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ……………

Jl. ……………………………………………………

di-…………………………………………………

Sehubungan dengan Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor : ………… tanggal ………….., bersama ini kami sampaikan permohonan untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan pajak dengan menggunakan harta kekayaan yang tersimpan di Bank yang telah disita, yaitu atas nama:

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………
Nomor Rekening	:	…………………………………………
Sebesar	:	Rp…………………………………… (…………………………………………)

Terlampir kami sampaikan bukti Surat Setoran Pajak yang telah kami tandatangani.

Demikian kami sampaikan dan selanjutnya mohom pemblokiran yang telah dilakukan untuk dicabut.

Pemohon,

……………………

Tindasan :
Pimpinan Bank....................

di ……………………………

Lampiran XII

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:		…………………20…
Lampiran	:
Perihal	:	Pencabutan Pemblokiran

Kepada Yth.

Saudara Pimpinan Bank ………….

di ………………………………………

Berhubung dengan telah dilunasinya utang pajak dan biaya penagihan pajak melalui pemindahbukuan yang dilakukan oleh bank ke Kas Negara/melalui permohonan Penanggung Pajak *), yaitu atas nama :

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Nomor Rekening	:	…………………………………………
Sebesar	:	Rp…………………………………… (…………………………………………)
Alamat	:	…………………………………………

dengan ini diminta kepada Saudara untuk mencabut pemblokiran atas rekening Penanggung Pajak tersebut di atas. Dalam hal jumlah yang telah diblokir lebih besar dari jumlah yang telah dilunasi agar Saudara juga mencabut pemblokiran tersebut.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

*) coret yang tidak perlu

Lampiran XIII

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-627/PJ/2001

Tanggal

24 September 2001

Nomor	:		…………………20…
Perihal	:	Pencabutan Sita

Kepada Yth.

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………
		di- ………………………………………

Berhubung dengan Saudara telah melunasi tunggakan-tunggakan pajak, sesuai dengan Pasal 22 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, penyitaan atas barang milik Saudara yang telah dilakukan pada tanggal ....................................... dengan ini dinyatakan DICABUT.

Demikian agar dimaklumi.

Kepala Kantor,

……………………

NIP

Tindasan:

1.	Kepala Seksi Penagihan;
2.	…………………………………………
3.	…………………………………………