Lampiran
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-645/PJ/2001
Tanggal	: 4 Oktober 2001

DAFTAR

PENYEMPURNAAN BENTUK, JENIS, DAN KODE KARTU, FORMULIR, SURAT, DAN

BUKU-BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PELAKSANAAN

PENAGIHAN PAJAK DENGAN SURAT PAKSA

NO	FORMULIR LAMA		FORMULIR BARU
	NAMA	KODE	NAMA	KODE
1	Permohonan Angsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak	KP.RIKPA 4.1-97	Permohonan Angsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak	F.5.0.32.01
2	Tanda Terima Permohonan Angsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak	KP.RIKPA 4.2-97	Tanda Terima Permohonan Angsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak	F.5.0.23.01
3	Surat Keputusan Angsuran Pembayaran Pajak	KP.RIKPA 4.3-97	Surat Keputusan Angsuran Pembayaran Pajak	S.5.0.23.01
4	Surat Keputusan Penundaan Pembayaran Pajak	KP.RIKPA 4.4-97	Surat Keputusan Penundaan Pembayaran Pajak	S.5.0.23.02
5	Surat Keputusan Penolakan atas Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Pajak	KP.RIKPA 4.5-97	Surat Keputusan Penolakan atas Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Pajak	S.5.0.23.03
6	Teguran	KP.RIKPA 4.6-97	Teguran	S.5.0.23.04
7	Perintah Penagihan Pajak Seketika dan Sekaligus	KP.RIKPA 4.7-97	Surat Perintah Penagihan Pajak Seketika dan Sekaligus	S.5.0.23.05
8	Surat Paksa	KP.RIKPA 4.8-97	Surat Paksa	S.5.0.23.06
9	Pemberitahuan Akan Melaksanakan Surat Paksa		Pemberitahuan Akan Melaksanakan Surat Paksa	S.5.0.22.01
10	Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa		Berita Acara Pemberitahuan Surat Paksa	F.5.0.77.81
11	Laporan Pelaksanaan Surat Paksa	KP.RIKPA 4.9-97	Laporan Pelaksanaan Surat Paksa	L.5.0.77.81
12	Tanda Terima Biaya Pelaksanaan Surat Paksa/Pelaksanaan Penyitaan	KP.RIKPA 4.11-97	Tanda Terima Biaya Pelaksanaan Surat Paksa/Pelaksanaan Penyitaan	F.5.0.77.81
13	Permintaan pemblokiran kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada Bank	KP.RIKPA 4.11.a-97	Permintaan pemblokiran kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada Bank	S.5.0.24.81
14			Surat Perintah Untuk Memberikan Kuasa Kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan Penanggung Pjaak Yang Tersimpan di Bank	F.5.0.24.81
15			Pelunasan Biaya Penagihan Pajak dan Utang Pajak Menggunakan Harta Yang Diblokir	S.5.0.42.81
16	Kuasa Memberitahukan Saldo Kekayaan Yang Tersimpan Pada Bank		Kuasa Memberitahukan Saldo Kekayaan Yang Tersimpan Pada Bank	F.5.0.34.81
17			Berita Acara Penolakan Pemberian Kuasa Oleh Penanggung Pajak Kepada Bank Untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan di Bank kepada Jurusita Pajak	F.5.0.24.82
19			Pemberitahuan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak Yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa (Pengantar Konsep Surat Mengeri Keuangan Dari Kepala KPP Kepada Dirjend Pajak c.q. Direktur P4 KP DJP)	S.5.0.20.81
20			Pemberitahuan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak Yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa (Surat Menteri Keuangan Kepada Gubernur BI)	S.5.0.44.81
21			Pengantar Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita (Kepada Penanggung Pajak)	S.5.0.24.82
22			Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita (Kepada Pimpinan Bank)	S.5.0.24.83
23			Pemindahbukuan Harta Kekayaan Penanggung Pajak Untuk Melunasi Utang Pajak dan Biaya Penagihan Pajak	S.5.0.24.84
24			Pelunasan Utang Pajak dan Biaya Penagihan Pajak Menggunakan Harta Kekayaan Yang Tersimpan di Bank Yang Telah Disita	S.5.0.42.82
25	Pencabutan Pemblokiran		Pencabutan Pemblokiran	S.5.0.24.85
26	Permintaan pemblokiran atas rekening efek yang tersimpan pada kustodian	KP.RIKPA 4.11.a-97	Permintaan pemblokiran atas rekening efek yang tersimpan pada kustodian	S.5.0.24.86
27	Permintaan pemblokiran dan keterangan tentang rekening efek yang tersimpan pada kustodian	KP.RIKPA 4.11.b-97	Permintaan pemblokiran dan keterangan tentang rekening efek yang tersimpan pada kustodian	S.5.0.24.87
28	Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan	KP.RIKPA 4.12-97	Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan	S.5.0.23.07
29	Berita Acara Pelaksanaan Sita	KP.RIKPA 4.13-97	Berita Acara Pelaksanaan Sita	F.5.0.23.81
30	Lampiran Berita Acara Pelaksanaan Sita	KP.RIKPA 4.13.a-97	Lampiran Berita Acara Pelaksanaan Sita	F.5.0.23.82
31	Kutipan Berita Acara Pelaksanaan Sita/Segel Sita	KP.RIKPA 4.14-97	Kutipan Berita Acara Pelaksanaan Sita/Segel Sita	F.5.0.23.83
32	Peringatan Penyitaan Piutang untuk Pelunasan Utang Pajak		Peringatan Penyitaan Piutang untuk Pelunasan Utang Pajak	S.5.0.23.81
33	Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak		Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak	F.5.0.24.81
34	Pencabutan Sita	KP.RIKPA 4.15-97	Pencabutan Sita	S.5.0.23.08
35	Pemberitahuan Penyitaan Barang Tidak Bergerak atas nama WP/Penanggung Pajak	KP.RIKPA 4.16-97	Pemberitahuan Penyitaan Barang Tidak Bergerak atas nama WP/Penanggung Pajak	S.5.0.24.88
36	Pemberitahuan Penyitaan Obligasi, Saham dan sejenisnya	KP.RIKPA 4.16a-97	Pemberitahuan Penyitaan Obligasi, Saham dan sejenisnya	S.5.0.24.89
37	Pemberitahuan Penyitaan Deposito, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro, atau Bentuk Lainnya Yang Dipersamakan dengan itu.	KP.RIKPA 4.16b-97	Pemberitahuan Penyitaan Deposito, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro, atau Bentuk Lainnya Yang Dipersamakan dengan itu.	S.5.0.24.90
38	Pemberitahuan Penyitaan Piutang	KP.RIKPA 4.16c-97	Pemberitahuan Penyitaan Piutang	S.5.0.24.91
39	Pemintaan Jadwal Waktu dan Tempat Pelelangan	KP.RIKPA 4.17-97	Pemintaan Jadwal Waktu dan Tempat Pelelangan	S.5.0.24.92
40	Kesempatan Terakhir	KP.RIKPA 4.17a-97	Kesempatan Terakhir	S.5.0.23.82
41	Daftar Piutang Yang Diperkirakan Tidak Dapat atau Tidak Mungkin Ditagih Lagi Untuk Dilakukan Penelitian Setempat, Atau Penelitisan Administrasi Tentang Daluwarsa Penagihan Pajak	KP.RIKPA 4.18	Daftar Piutang Yang Diperkirakan Tidak Dapat atau Tidak Mungkin Ditagih Lagi Untuk Dilakukan Penelitian Setempat, Atau Penelitisan Administrasi Tentang Daluwarsa Penagihan Pajak	D.5.077.81
42	Buku Register Usulan Penghapusan Piutang Pajak	KP.RIKPA 4.19	Buku Register Usulan Penghapusan Piutang Pajak	B.5.0.77.81
43	Daftar Usulan Piutang Pajak Di Kantor Pelayanan Pajak Dalam Lingkungan Kantor Wilayah Yang Dihapuskan	KP.RIKPA 1.4.20	Daftar Usulan Piutang Pajak Di Kantor Pelayanan Pajak Dalam Lingkungan Kantor Wilayah Yang Dihapuskan	D.5.0.21.01
44	Daftar Piutang Pajak Di Kantor Pelayanan Pajak Dalam Lingkungan Kantor Wilayah Yang Dihapuskan	KP.RIKPA 1.4.20.A	Daftar Piutang Pajak Di Kantor Pelayanan Pajak Dalam Lingkungan Kantor Wilayah Yang Dihapuskan	D.5.0.02.01
45	SK. Menteri Keuangan Tentang Penghapusan Piutang Pajak Di Kantor Wilayah DJP	KP.RIKPA 4.21	Keputusan Menteri Keuangan Tentang Penghapusan Piutang Pajak Di Kantor Wilayah DJP	S.5.0.41.81
46	Daftar Rekapitulasi Piutang Pajak Di Kantor Wilayah	KP.RIKPA 4.21.A	Daftar Rekapitulasi Piutang Pajak Di Kantor Wilayah	F.5.0.41.81
47	Petikan Salinan SK. Men.Keu. Tentang Penghapusan Piutang Pajak	KP.RIKPA 4.21.B	Petikan Salinan SK. Men.Keu. Tentang Penghapusan Piutang Pajak	S.5.0.41.82
48	Daftar Tunggakan Pajak	KP.RIKPA 4.22	Daftar Tunggakan Pajak	D.5.0.23.01
49	Daftar Pencairan Tunggakan Pajak 100 WP Terbesar		Daftar Pencairan Tunggakan Pajak 100 WP Terbesar	D.5.0.21.02
50	Surat Perintah Penelitian Setempat Untuk Penagihan Pajak Negara	KP.RIKPA 4.24	Surat Perintah Penelitian Setempat Untuk Penagihan Pajak Negara	S.5.0.23.83
51	Buku Pengawasan Penagihan	KP.RIKPA 4.23	Buku Pengawasan Penagihan	B.5.0.77.82
52	Laporan Hasil Penelitian Setempat	KP.RIKPA 4.25	Laporan Hasil Penelitian Setempat	L.5.0.77.82
53	Laporan Hasil Penelitian Administrasi	KP.RIKPA 4.26	Laporan Hasil Penelitian Administrasi	L.5.0.77.83
54	Surat Perjanjian	KP.RIKPA 4.27	Surat Perjanjian	L.5.0.23.84
55	Daftar Pengawasan Pencairan SKP/STP	KP.RIKPA 4.28	Daftar Pengawasan Pencairan SKP/STP	D.5.0.77.82
56	Surat Tagihan Biaya Penagihan Lain-lain	KP.RIKPA 4.29	Surat Tagihan Biaya Penagihan Lain-lain	S.5.0.23.85
57	Surat Setoran Biaya Penagihan Pajak Negara	KP.RIKPA 4.30	Surat Setoran Biaya Penagihan Pajak Negara	*)
58	Kartu Pengawasan Tunggakan Pajak	KP.RIKPA 4.31	Kartu Pengawasan Tunggakan Pajak	K.5.0.77.01
59	Daftar Kekayaan Penanggung Pajak		Daftar Kekayaan Penanggung Pajak	D.5.0.77.83
60	Daftar Harta Kekayaan Wajib Pajak		Daftar Harta Kekayaan Wajib Pajak	D.5.0.77.84
61	Daftar STP/SKP/SKPT Yang Sampai Saat Jatuh Tempo Pembayaran Belum Lunas	KP.RIKPA 4.36	Daftar STP/SKP/SKPT Yang Sampai Saat Jatuh Tempo Pembayaran Belum Lunas	D.5.0.77.01
62	Lembar Pencatatan Pembayaran Untuk Penghitungan STP Bunga Penagihan	KP.RIKPA 4.36.A	Lembar Pencatatan Pembayaran Untuk Penghitungan STP Bunga Penagihan	F.5.0.77.83
63	Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan	KP.RIKPA 4.36.B	Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan	F.5.0.77.01
64	Buku Register Produksi Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan	KP.RIKPA 4.37	Buku Register Produksi Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan	B.5.0.77.01
65	Daftar Pengiriman Nota Penghitungan	KP.RIKPA 4.38	Daftar Pengiriman Nota Penghitungan	D.5.0.77.02
66	Daftar Pengiriman Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan per Jenis Pajak dan Tahun Pajak	KP.RIKPA 4.39	Daftar Pengiriman Nota Penghitungan STP Bunga Penagihan	D.5.0.77.03
67	STP Bunga Penagihan	KP.RIKPA 4.40	STP Bunga Penagihan	F.5.0.23.02
68	Usulan Penghapusan Piutang Pajak	KP.RIKPA 4.41	Usulan Penghapusan Piutang Pajak	F.5.0.04.01
69	Daftar Pengantar Keputusan Penghapusan	KP.RIKPA 4.42	Daftar Pengantar Keputusan Penghapusan	D.5.0.77.04

*)	Pengkodean untuk formulir Surat Setoran Biaya Penagihan Pajak Negara dengan menggunakan Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) merupakan wewenang Direktorat Jenderal Anggaran

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

Lembar I  : Untuk KPP   Lembar II : Untuk Wajib Pajak

Nomor

:

..........................., ........................ 20......

Lampiran

:

Perihal

:  Permohonan

  Mengangsur pembayaran pajak

  Menunda pembayaran pajak

Kepada Yth.

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

U.p. KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

di -

.......................................

Yang bertanda tangan di bahwa ini :
Nama	: ......................................................................
Alamat	: ......................................................................
	......................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku

Wajib Pajak

Pengurus

Kuasa (lampirkan surat kuasa khusus), dari :

Nama Wajib Pajak	: ......................................................................
NPWP	: ......................................................................
Alamat	: ......................................................................

menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan

STP

SKPKB

SKPKBT

SK Pembetulan

SK. Keberatan

Putusan Banding

PPh Pasal 29 Tahun ...............

sebagai berikut :

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Nomor Ketetapan Keputusan/Putusan/SPT Tahunnan

Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran

Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp.)

Terhadap utang pajak tersebut di atas, saya mengajukan permohonan :

mengangsur pembayaran pajak dengan :

jumlah masa angsuran sebanyak : ....... (.................................) kali;

dan besarnya  pembayaran tiap angsuran Rp. .................................................

menunda pembayaran s/d tanggal ..............................

dengan alasan

mengalami kesulitan likuiditas (posisi Kas, Bank, dan utang piutang per tanggal ................ terlampir);

mengalami kesulitan di luar kekuasaan (keterangan terlampir);

................................................................................................................................

Memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Pasal 2 ayat (2) Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-325/PJ/2001, saya bersedia memberikan jaminan berupa :

 Bank garansi;

 Perhiasan, kendaraan bermotor (Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor);

 Gadai dari barang bergerak lainnya;

 Penyerahan hak milik secara kepercayaan;

 Hipotik;

 Penanggungan utang oleh Pihak Ketiga;

 Sertifikat Tanah;

 Sertifikat Deposito.

		Pemohon, ............................................
Beri tanda X pada	yang sesuai
F.5.0.32.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

Lembar I  : Untuk Wajib Pajak   Lembar II : Untuk KPP

TANDA TERIMA

Telah terima dari :
Nama	: ......................................................................
NPWP	: ......................................................................
Alamat	: ......................................................................

Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak/Surat Permohonan Menunda Pembayaran Pajak untuk :

STP Nomor	: ...................................................
SKPKB Nomor	: ...................................................
SKPKBT Nomor	: ...................................................
SK. Pembetulan Nomor	: ...................................................
SK. Keberatan Nomor	: ...................................................
Putusan Banding Nomor	: ...................................................
PPh Pasal 29 Tahun	: ...................................................

........................., .................................

A.n. Kepala Kantor,

............................................

NIP.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP-....../WPJ. ....... /KP. ..... /20....

TENTANG

ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca

:

Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Pajak Nomor : ........................................................ tanggal .................................. yang diajukan oleh Wajib Pajak ......................................................... NPWP : ...................................................

Menimbang

:

bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan Wajib Pajak untuk menunda pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak;

Mengingat

:

1.

Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaga Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3984);

2.

Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak.

M E M U T U S K A N

Menetapkan

:

Memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak :

Nama

:  .............................................................

N P W P

:  .............................................................

Alamat

:  .............................................................

untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan

 STP

 SKPKB

 SKPKBT

 SK. Pembetulan

 SK. Keberatan

Putusan Banding

PPh

Pasal 29 Tahun .................., sebagai berikut

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Nomor Ketetapan Keputusan/Putusan/SPT Tahunan

Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran

Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp.)

dengan ketentuan sebagai berikut :

No	Angsuran ke	Jumlah Angsuran	Jumlah Bunga	Tanggal Pembayaran
1. 2. 3. 4. dst.	............................. ............................. ............................. .............................	Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ...........................	Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ...........................	............................. ............................. ............................. .............................

		.........................., ........................ 20 ...... A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ............................................ NIP.
Beri tanda X pada	yang sesuai
S.5.0.23.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP-....../WPJ. ....... /KP. ..... /20....

TENTANG

PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca

:

Surat Permohonan Menunda Pembayaran Pajak Nomor : ................................................................ tanggal .................................. yang diajukan oleh Wajib Pajak ......................................................... NPWP : ...................................................

Menimbang

:

bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan Wajib Pajak untuk menunda pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak;

Mengingat

:

1.

Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaga Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3984);

2.

Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak.

M E M U T U S K A N

Menetapkan

:

Memberikan persetujuan kepada Wajib Pajak :

Nama

:  .............................................................

N P W P

:  .............................................................

Alamat

:  .............................................................

untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan

 STP

 SKPKB

 SKPKBT

 SK. Pembetulan

 SK. Keberatan

Putusan Banding

PPh

Pasal 29 Tahun .................., sebagai berikut

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Nomor Ketetapan Keputusan/Putusan/SPT Tahunan

Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran

Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp.)

sampai dengan tanggal .................................................................................

dengan ketentuan dikenakan bunga sejumlah Rp. .......................................

(...................................................................................................................... )

		........................, ........................ 20 ...... A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ............................................ NIP.
Beri tanda X pada	yang sesuai
S.5.0.23.02

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP-....../WPJ. ....... /KP. ..... /20....

TENTANG

PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN *)

PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca	:	Surat Permohonan Mengangsur/Menunda *) Pembayaran Pajak Nomor : ............................................. tanggal .................................. yang diajukan oleh Wajib Pajak ......................................................... NPWP : ...................................................
Menimbang	:	bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan Wajib Pajak untuk menunda pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak;
Mengingat	:	1.	Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaga Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3984);
		2.	Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 541/KMK.04/2000 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Dan Penyetoran Pajak, Tempat Pembayaran Pajak, Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Dan Pelaporan Pajak, Serta Tata Cara Pemberian Angsuran Atau Penundaan Pembayaran Pajak.
M E M U T U S K A N
Menetapkan	:	Menolak Permohonan Angsuran/Penundaan *) Pembayaran Pajak yang diajukan oleh Wajib Pajak :
		Nama		:  .............................................................
		N P W P		:  .............................................................
		Alamat		:  .............................................................

	.........................., ........................ 20 ...... A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ............................................ NIP.
*) Coret yang tidak perlu
S.5.0.23.03

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

TEGURAN

Nomor ................/WPJ. ......... KP. ........ / 20....

Menurut tata usaha kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan pajak sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/SK. Keberatan/ Putusan Banding*)	Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran	Jumlah Tunggakan Pajak (Rp.)
Jumlah Rp.

(.................................................................................................................................)

Untuk mencegah tindakan penagihan pajak dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan pajak dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari sejak diterbitkannya surat teguran ini.

Dalam hal Saudara telah melunasi tunggakan pajak tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).

	.........................., ........................ 20 ...... A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ............................................ NIP.
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 21 (DUA PULUH SATU) HARI SEJAK DITERBITKANNYA SURAT TEGURAN INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENERBITAN SURAT PAKSA. (Pasal 8 ayat (1) UU Nomor 19 Tahun 2000) (Pasal 6 Kep. Men. Keu. Nomor 561/KMK.04/2000)
*) Coret yang tidak perlu
S.5.0.23.04

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

SURAT PERINTAH PENAGIHAN PAJAK SEKETIKA DAN SEKALIGUS

Nomor ................/WPJ. ......... KP. ........ / 20....

Berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Pasal 20 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000 dan Pasal 6 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini diperintahkan kepada :

Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:  .....................................................................
N P W P	:  .....................................................................
A l a m a t	:  .....................................................................
Untuk melunasi sekaligus utang pajak sejumlah Rp. ...............................................................
menurut perincian sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/SK. Keberatan/ Putusan Banding*)	Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran	Jumlah Tunggakan Pajak (Rp.)
Jumlah Rp.

(................................................................................................................................)

pada hari ........................ tanggal ........... bulan ............................ tahun 20 ..........

	.........................., ........................ 20 ...... Kepala Kantor, ............................................ NIP.
*) Coret yang tidak perlu
S.5.0.23.05

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

SURAT PAKSA

Nomor ................/WPJ. ......... KP. ........ / 20....

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

Menimbang bahwa :

Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:  .....................................................................
N P W P	:  .....................................................................
A l a m a t	:  .....................................................................
menunggak pajak sebagaimana tercantum di bawah ini :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/Putusan Banding*)	Jumlah Tunggakan Pajak (Rp.)
Jumlah Rp.

(..............................................................................................................................................)

Dengan ini

1.	memerintahkan Wajib Pajak/Penanggung Pajak untuk membayar jumlah tunggakan pajak tersebut ke Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro, ditambah dengan biaya penagihan dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini.
2.	memerintahkan kepada Jurusita Pajak yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita Pajak lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan penyitaan atas barang-barang milik Wajib Pajak / Penanggung Pajak apabila dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi.

	Ditetapkan di Pada tanggal
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2 x 24 JAM SETELAH MENERIMA SURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 ayat (1) UU Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 19 Tahun 2000)	Kepala Kantor, ............................................ NIP.
*) Coret yang tidak perlu
S.5.0.23.06

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH .................... DJP ........................

KPP/KPPBB*) ............................................................

Nomor	:	.............................., .......................... 20.........
Sifat	:
Hal	:  Pemberitahuan akan melaksanakan Surat Paksa

Yth. Kepala KPP/KPPBB *) .........................

di ..................................................

Dengan ini kami beritahukan bahwa kami akan melakukan tindakan penagihan berupa pelaksanaan Surat Paksa terhadap Wajib Pajak/Penanggung Pajak (WP/PP) :

Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:  .....................................................................
N P W P	:  .....................................................................
A l a m a t	:  .....................................................................

oleh karena yang bersangkutan sampai saat ini belum melunasi utang pajaknya.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

	Kepala Kantor, ............................................ NIP.
Tembusan :
- Kepala Kantor Wilayah ................... **)

*)	Coret yang tidak perlu
**)	Apabila dalam satu kota tersebut terdapat lebih dari satu Kantor Wilayah DJP atas KPP/KPPBB yang memberitahukan dan yang diberitahukan berbeda, maka tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil atasan KPP/KPPBB yang memberitahukan dan Kepala Kanwil atasan KPP/KPPBB yang diberitahukan.

S.5.0.22.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

BERITA ACARA PEMBERITAHUAN SURAT PAKSA

Pada hari ini ................................. tanggal ............................... bulan ...................................... tahun ................ atas permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak yang memilih tempat kedudukan di Kantor Pelayanan Pajak ...................................................... di .........................................., saya, Jurusita Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak .................................................... bertempat kedudukan di .............................................................

MEMBERITAHUKAN DENGAN RESMI

kepada Saudara ............................................................................................................................................................ bertempat tinggal di .............................................................................................................................. berkedudukan sebagai ....................................................................................................... Surat Paksa di sebaliknya ini tertanggal ......................................... dan saya, Jurusita Pajak, berdasarkan kekuatan Surat Paksa tersebut memerintahkan kepada Penanggung Pajak supaya dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam, memenuhi isi Surat Paksa dan oleh karena itu harus menyetor di Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro ......................................... sebanyak Rp...................................  (..........................................................................................................................................................................) dengan tidak mengurangi kewajiban untuk membayar biaya-biaya penagihan pajak ini dan biaya selanjutnya, dan jika ia tidak membayar dalam waktu yang telah ditentukan, maka harta bendanya baik yang berupa barang bergerak maupun barang tidak bergerak akan disita dan dijual di muka umum/dijual langsung kepada pembeli dan hasil penjualannya digunakan untuk membayar utang pajak, denda, bunga dan biaya-biaya yang berhubungan dengna pelaksanaan penagihan ini.

Surat Paksa ini dapat dilanjutkan dengan tindakan PENCEGAHAN dan PENYANDERAAN.

Saya, Jurusita Pajak, telah menyerahkan salinan Surat Paksa ini kepada Wajig Pajak/Penanggung Pajak, dan saya lakukan di tempat tinggal.kedudukan orang pribadi/badan yang menanggung pajak.

Penyerahan salinan Surat Paksa dilakukan kepada .......................................................................................................... bertempat tinggal di ........................................................................................................................................................ disebabkan ...................................................................................................................................................................

Yang menerima salinan Surat Paksa, .................................................... Jabatan

Jurusita Pajak, .................................................... NIP

Biaya pelaksanaan Surat Paksa sebagai berikut :
Biaya harian Jurusita Pajak	Rp. .....................................................
Biaya perjalanan	Rp. .....................................................
Jumlah	Rp. .....................................................

*) Coret yang tidak perlu

F.5.0.77.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

LAPORAN PELAKSANAAN SURAT PAKSA

Nomor : ............./WPJ. ........./KP. ........./20.....

I.	Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:  .....................................................................
	N P W P	:  .....................................................................
	A l a m a t	:  .....................................................................

II.	Pelaksanaan  :
	1.	Penyerahan Salinan Surat Paksa dilaksanakan pada tanggal ....................................................................
	2.	Berita Acara pelaksanaan Surat Paksa terlampir.
	3.	Utang pajak sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK Pembetulan/SK Keberatan/ Putusan Banding *)	Jumlah pajak yang masih harus dibayar	Jumlah pajak yang telah dibayar		Jumlah pajak yang masih harus dibayar
				Menurut Surat Paksa	Menururt Wajib Pajak	Menurut Surat Paksa	Menururt Wajib Pajak

III.	Data mengenai tunggakan pajak dan objek sita Wajib Pajak/Penanggung Pajak
	A.	Pengajuan/Penyelesaian Surat Keberatan.

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK Pembetulan/SK Keberatan/ Putusan Banding *)	Tanggal Surat Keberatan	Penyelesaian Surat Keberatan
				Tanggal	Diterima/ Ditolak	Tunggakan Pajak

B.	Objek Sita
	1.	Jenis barang bergerak :	Terletak di :	Taksiran Harga :
		................................................	................................................	Rp. .......................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
	2.	Jenis barang tidak bergerak :	Terletak di :	Taksiran Harga :
		................................................	................................................	Rp. .......................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................

IV.	Kesan dan usul Jurusita Pajak :
	................................................................................................................................................................................
	................................................................................................................................................................................
	................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Yang menerima salinan Surat Paksa, .................................................... Jabatan

..............................., ................ 20 ...... Jurusita Pajak, .................................................... NIP

*) Coret yang tidak perlu

L.5.0.77.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

TANDA TERIMA

BIAYA PELAKSANAAN SURAT PAKSA/PELAKSANAAN PENYITAAN *)

Telah terima dari	:	Bendaharawan Kantor Pelayanan Pajak
		.......................................................................
Uang sejumlah	:	Rp.
		.......................................................................
		(........................................................................................................................................)

untuk pembayaran biaya : **)

Pelaksanaan Surat Paksa
sehubungan dengan Surat Paksa

Pelaksanaan Penyitaan sehubungan dengan
Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan.

Nomor ......................................................................... tanggal .......................................... sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ..................................................... tanggal ..........................................

..............................., ................ 20 ......

Jurusita Pajak,

....................................................

NIP

*)   Coret yang tidak perlu

**)  Beri tanda X pada	yang sesuai
F.5.0.77.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

---

Nomor	:		.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Permintaan Pemblokiran Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank ......................................
		Kepada Yth. Sdr. Pimpinan Bank ............................. di- .......................................................

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran dan pencatatan atas kekayaan berupa deposito berjangka/tabungan/saldo rekening koran/giro/bentuk lainnya yang dipersamakan dengan ini*) atas nama :
	Nama	:  ...............................................................................................
	NPWP	:  ...............................................................................................
	Nomor Rekening	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................
		...............................................................................................
untuk dijadikan sebagai jaminan pelunasan utang pajak sebagaimana dimaksud dalam Surat Paksa Nomor ............................................................ tanggal ...................................
Atas  bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

*)   Coret yang tidak perlu

S.5.0.24.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

---

SURAT PERINTAH UNTUK MEMBERIKAN KUASA KEPADA BANK UNTUK

MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK YANG

                                     TERSIMPAN DI BANK                    

NOMOR : PRINT - ...............................................................................

Diperintahkan kepada :
	Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak	:  ...............................................................................................
	NPWP	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................

untuk memberikan kuasa kepada :
	Pimpinan Bank	:  ...............................................................................................
	Alamat Bank	:  ...............................................................................................

untuk memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank kepada :
	Nama Jurusita Pajak	:  ...............................................................................................
	NIP	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................

Sesuai ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf c dan d Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 4 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa.

.............................., ...................... 20.....

Jurusita Pajak,

....................................................

NIP

F.5.0.24.81

Nomor	:	S-...../WPJ. ........./KP......./20.......	.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Pelunasan Biaya Penagihan Pajak dan Utang Pajak Menggunakan Harta yang Diblokir.

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak .............................

Jl. ....................................................

di- ....................................................

Sehubungan dengan utang pajak kami sebagaimana tecantum dalam Surat Paksa Nomor : ......................................... tanggal ..................................., dengan ini disampaikan bahwa atas utang pajak serta biaya penagihan pajak tersebut akan kami lunasi dengan menggunakan harta kekayaan yang telah diblokir, yaitu atas nama :

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

Telah kami sampaikan bukti Surat Setoran Pajak yang telah kami tanda tangani.

Demikian disampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

....................................................

S.5.0.42.81

KUASA MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN

YANG TERSIMPAN PADA BANK

_________________________________________

Pada hari ini ........................................... tanggal ................................. bulan ...................................... tahun .................
di ...........................................................

1.	Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak	:  ...............................................................................................
	NPWP	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................
	Selanjutnya disebut juga Pemberi Kuasa;
2.	Nama	:  Pimpinan Bank ........................................................................
	Alamat Bank	:  ...............................................................................................
	Selanjutnya disebut juga Penerima Kuasa;
-	bahwa Pemberi Kuasa telah mempunyai utang pajak sebesar Rp. ............................................................................ (.............................................................................................................................................................................) sebagaimana tercantum dalam Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan yang salinannya juga diterima oleh pihak Bank .........................................................................................
-	bahwa untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan yang tercantum dalam Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan, maka Pemberi Kuasa dengan ini memberi kuasa kepada Penerima Kuasa :

KHUSUS
untuk memberitahukan saldo kekayaan Pemberi Kuasa yang tersimpan pada Bank ...................................................... dengan nomor rekening ..................................................................................... kepada :
Nama	:  ........................................................................................
NIP	:  ........................................................................................
Jabatan	:  Jurusita Pajak Negara
Alamat	:  Kantor Pelayanan Pajak ...............................................................................................................

Surat Kuasa ini dibuat dalam rangka 2 (dua) yang masing-masing dibubuhi materai yang nilainya cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pemberi Kuasa, ....................................................

Penerima Kuasa, ....................................................

F.5.0.34.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMBERIAN KUASA OLEH PENANGGUNG

PAJAK KEPADA BANK UNTUK MEMBERITAHUKAN SALDO KEKAYAAN DI

BANK KEPADA JURUSITA PAJAK

Pada hari ini .......................................... tanggal ....................................... bulan .......................................................... tahun ..................................................................., sesuai dengan Pasal 5 ayat (3) huruf c dan d Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 4 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, telah disampaikan Surat Perintah Untuk Memberikan Kuasa kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan di Bank Nomor : PRINT- .................................................... tanggal ......................................... kepada ......................................... Selaku Penanggung Pajak yang bertempat tinggal di .............................................................................

Atas Surat Perintah Untuk Memberikan Kuasa kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan di Bank Nomor : PRINT- ........................................................... tanggal ...................................  yang telah diterimanya pada tanggal .................................. Saudara ......................................... selaku Penanggung Pajak menolak memberikan kuasa dengan alasan ................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara Penolakan Pemberian Kuasa oleh Penanggung Pajak kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan pada Bank kepada Jurusita Pajak, ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Jurusita Pajak dan Penanggung Pajak.

Penanggung Pajak ............................................

Jurusita Pajak, Materai Rp. 6.000,- .................................................... NIP

F.5.0.24.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

Nomor	:  S-	.............................., ..........................20.........
Sifat	:  Segera
Lampiran	:  1 (satu) set
Perihal	:  Pemberitahuan Saldo Kekayaan
	Penanggung Pajak yang Tersimpan
	pada Bank Dalam Rangka Penagihan
	Pajak dengan Surat Paksa

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pajak

c.q. Direktur Pemeriksaan Penyidikan dan Penagihan Pajak

Jl. Gatot Subroto No. 40-42

Jakarta 12190

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-..... /PJ/2001 tentang Pelaksanaan Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa. Bersama ini kami sampaikan konsep surat Menteri Keuangan kepada Gubernur Bank Indonesia perihal seperti di atas beserta lampirannya, yaitu :

-	fotokopi surat permintaan pemblokiran kepada bank tempat saldo kekayaan Penanggung Pajak disimpan;
-	fotokopi Berita Acara Pemblokiran dari Bank;
-	fotokopi Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan serta berita acaranya masing-masing;
-	fotokopi Berita Acara Penolakan Pemberian Kuasa oleh Penanggung Pajak kepada Bank untuk Memberitahukan Saldo Kekayaan di Bank kepada Jurusita Pajak.
	Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

Tembusan :

- Kepala Kantor Wilayah ....................... DJP.

S.5.0.20.81

Nomor	:	S-	.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Pemberitahuan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada Bank dalam rangka penagihan pajak dengan Surat Paksa

Kepada Yth.

Gubernur Bank Indonesia

Jl. M. H. Thamrin No. 2

Jakarta

Sehubungan dengan pelaksanaan penagihan pajak berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000 dan Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1.	Dengan ketentuan tersebut antara lain diatur bahwa :
	a.	Dalam hal Penanggung Pajak tidak melunasi utang pajaknya, Pejabat (Kepala Kantor Pelayanan Pajak/Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan) dapat mengajukan kepada Pimpinan Bank untuk melakukan pemblokiran atas harta kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank. Setelah menerima Berita Acara Pemblokiran dari Pimpinan Bank, Pejabat memerintahkan kepada Penanggung Pajak untuk memberi kuasa kepada bank agar memberitahukan saldo kekayaannya yang tersimpan pada bank.
	b.	Apabila Penanggung Pajak tidak bersedia memberikan kuasa kepada bank seperti dimaksud dalam huruf a, melalui Menteri Keuangan Pejabat meminta Gubernur Bank Indonesia untuk memerintahkan bank memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank dimaksud.
2.	Dalam melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 di atas yang dilakukan oleh Kepala Kantor Pelayanan ............................................................... ternyata Penanggung Pajak (Nama ......................................... NPWP ................................) tidak bersedia memberitahukan saldo kekayaannya yang tersimpan pada bank, yang dalam hal ini ada pada :
	a.	Nama Bank	:  ..............................................................
		Alamat	:  ..............................................................
		No Rekening	:  ..............................................................
	b.	Nama Bank	:  ..............................................................
		Alamat	:  ..............................................................
		No Rekening	:  ..............................................................
	c.	Nama Bank	:  ..............................................................
		Alamat	:  ..............................................................
		No Rekening	:  ..............................................................
3.	Dalam rangka menjalankan peraturan perundang-undangan perpajakan (law enforcement) dan agar pelaksanaan penagihan dapat berjalan dengan baik, kami mengharapkan bantuan Saudara untuk memerintahkan bank seperti tersebut dalam butir 2 untuk memberitahukan saldo kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada bank tersebut kepada Pejabat yaitu :
	Nama		:  .................................................................................
	Jabatan		:  Kepala Kantor Pelayanan ...........................................
	Alamat		:  .................................................................................

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

                                                                                Menteri Keuangan

Tembusan Yth. :

1. Direktur Jenderal Pajak;

2. Direktur Pemeriksaan Penyidikan dan Penagihan Pajak;

3. Direktur Peraturan Perpajakan;

4. Kepala Kanwil .........................................

5. Kepala Kantor Pelayanan .....................................

S.5.0.44.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

Nomor	:	SP-......./WPJ....../KP....../20.......	.......................................... 20 .......
Lampiran	:	1 (satu) set
Perihal	:	Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita

Kepada Yth.

Sdr. ..............................

.....................................

di- ................................

           Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita :

Nomor	:  ...............................................................................................
Tanggal	:  ...............................................................................................
yang pelaksanaan sitanya telah dilakukan pada tanggal .......................................... tahun ......................

           Demikian disampaikan, untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

S.5.0.24.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

Nomor	:	SP-......./WPJ....../KP....../20.......	.......................................... 20 .......
Lampiran	:	1 (satu) set
Perihal	:	Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita

Kepada Yth.

Saudara Pimpinan Bank ..............................

..................................................................

di- .............................................................

           Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Salinan Berita Acara Pelaksanaan Sita :

Nomor	:  ...............................................................................................
Tanggal	:  ...............................................................................................
yang pelaksanaan sitanya telah dilakukan pada tanggal .......................................... tahun ......................

           Demikian disampaikan, untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

S.5.0.24.83

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................................

Jl. ..................................	Telp.    : .......................
	Faks.    : .......................

Nomor	:	SP-......./WPJ....../KP....../20.......	.......................................... 20 .......
Lampiran	:	1 (satu) set SSP
Perihal	:	Pemindahbukuan Harta Kekayaan Penanggung Pajak untuk Melunasi Utang Pajak dan Biaya Penagihan Pajak.

Kepada Yth.

Sdr. Pimpinan Bank ..............................

Jl. ........................................................

di- ........................................................

           Sesuai ketentuan Pasal 5 Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diminta kepada Saudara untuk memindahbukukan harta kekayaan Penanggung Pajak atas nama :

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

sejumlah yang tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor : ....................................... tanggal .......................... ke Kas Negara. Terlampir kami sampaikan dokumen Surat Setoran Pajak (SSP) atas nama Wajib Pajak tersebut untuk bukti pemindahbukuan.

           Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

	Kepala Kantor, .................................................... NIP
Tembusan : Sdr. ........................ (Penanggung Pajak) di .................................

S.5.0.24.84

Nomor	:	...............................................	.......................................... 20 .......
Lampiran	:	...............................................
Perihal	:	Pelunasan Utang Pajak dan Biaya Penagihan Pajak Menggunakan Harta Kekayaan yang Tersimpan di Bank yang telah disita.

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......................................

Jl. .................................................................................

di .....................................

            Sehubungan dengan Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor : ..................................... tanggal ............................, bersama ini kami sampaikan permohonan untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan pajak dengan menggunakan harta kekayaan yang tersimpan di Bank yang telah disita, yaitu atas nama :

Nama Bank	:  ..........................................................................................
NPWP	:  ..........................................................................................
Alamat	:  ..........................................................................................
Nomor Rekening	:  ..........................................................................................
Sebesar	:  Rp. ....................................................................................
	(..........................................................................................
	..........................................................................................)

Terlampir kami sampaikan bukti Surat Setoran Pajak yang telah kami tandatangani.

            Demikian kami sampaikan dan selanjutnya mohon pemblokiran yang telah dilakukan untuk dicabut.

	Pemohon, ....................................................
Tindasan : Pimpinan Bank ....................... di ..........................................

S.5.0.42.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:		.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Pencabutan Pemblokiran

Kepada

Direktur Bank ...........................................

di ............................................................

Sehubungan dengan Surat kami Nomor : S-......../WPJ......./KP......../20........ tanggal ........................... perihal pemblokiran kekayaan Penanggung Pajak yang tersimpan pada Bank .................................................................................... atas nama :

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Nomor Rekening	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

berhubung telah dilunasinya utang pajak dan biaya penagihan pajak oleh Penanggung Pajak Sendiri/melalui pemindahbukuan bank ke Kas Negara. *)

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 jo. Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 563/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000, dengan ini diminta kepada Saudara untuk mencabut pemblokiran tersebut.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.

	Kepala Kantor, .................................................... NIP.
*) coret yang tidak perlu

S.5.0.24.85

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:		.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Permintaan Pemblokiran atas Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian.

Kepada

Ketua Badan Pengawas Pasal Modal

di -

     ...................................................

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama :

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................
Nomor Rekening	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................

karena yang bersangkutan tidak melunasi utang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak *) tersebut telah disampaikan Surat Paksa Nomor .................................................... tanggal ................................. dengan Berita Acara Nomor .................................................... tanggal .................................

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

	A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor ................................................ .................................................... NIP.
*) coret yang tidak perlu

S.5.0.24.86

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:		.......................................... 20 .......
Lampiran	:
Perihal	:	Permintaan Pemblokiran dan Keterangan tentang Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian.

Kepada

Ketua Badan Pengawas Pasal Modal

di -

     ...................................................

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama :

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................
Nomor Rekening	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................

karena yang bersangkutan tidak melunasi utang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak *) tersebut telah disampaikan Surat Paksa Nomor ......./WPJ......../KP......./20...... tanggal ................................. dengan Berita Acara Nomor .................................................... tanggal .................................

Untuk keperluan penyitaan atas rekening efek tersebut, pemblokiran hendaknya disertai dengan pemberitan keterangan tentang jenis, jumlah dan rincian dari rekening efek yang diblokir tersebut kepada :

Nama     : .......................................................

Jabatan  : .......................................................

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

....................................................

NIP.

S.5.0.24.87

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN PENYITAAN

Nomor ......../WJP......../KP........./20.......

Oleh karena Wajib Pajak/Penanggung Pajak,

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................

telah dilakukan penagihan pajak dengan Surat Paksa Nomor Nomor .................................................... tanggal ................................. namun hingga saat ini belum juga melunasi jumlah pajak yang masih harus dibayarnya, maka sesuai dengan ketentuan Pasal 12 Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa dengan ini diperintahkan kepada :

Nama	:  ...............................................................................................
NIP	:  ...............................................................................................
Jabatan	:  Jurusita Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak
	...............................................................................................

untuk melakukan penyitaan barang-barang (barang bergerak dan atau barang tidak bergerak) milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak baik yang berada di tempat Wajib Pajak/Penanggung Pajak maupun yang berada di tangan orang lain.

Penyitaan agar dilakukan bersama-sama dengan 2 (dua) orang saksi, warga negara Indonesia yang telah mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya.

Berita Acara Pelaksanaan Sita supaya disampaikan dalam waktu paling lambat ............. hari setelah pelaksanaan penyitaan.

..................................................20......

Kepala Kantor,

....................................................

NIP.

S.5.0.23.07

BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA

NOMOR : .......................................

Pada hari ini ................................. tanggal ..................... bulan .................................... tahun ................................. atas kekuatan Surat Perintah Melakukan Penyitaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................................... Nomor ....../WPJ....../KP......./20...... tanggal ..................................... yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia dalam hal ini memilih berdomisili di kantornya di ............................................................................... ....................................................... berdasarkan Surat Paksa yang dikeluarkan tanggal ................................. Nomor .................................... yang telah diberitahukan dengan resmi kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang akan disebut   di bawah ini, maka saya, Jurusita Pajak Kantor Pelayanan Pajak tersebut, bertempat tinggal di ........................................... dengan dibantu 2 (dua) orang saksi warga negara Indonesia, yang telah mencapai usia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah dewasa dan dapat dipercaya, yaitu :

1.  ................................................................... pekerjaan ................................................

2.  ................................................................... pekerjaan ................................................

telah datang di rumah/tempat kegiatan usaha/perusahaan Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

Nama	:  ...................................................................................
N P W P	:  ...................................................................................
A l a m a t	:  ...................................................................................
	...................................................................................

untuk melaksanakan Perintah Penyitaan dimaksud atas barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajka karena yang bersangkutan masih menunggak pajak sebagaimana tersebut di bawah ini :

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/SK. Keberatan/Putusan Banding *)

Jumlah Tunggakan Pajak (Rp)

Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut :

*	Penyitaan dapat dilaksanakan dengan rincian barang-barang yang telah disita adalah sebagai berikut :
	I.	Jenis barang bergerak :	Terletak di :	Taksiran Harga :
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
	II.	Jenis barang tidak bergerak :	Terletak di :	Taksiran Harga :
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
		................................................	................................................	Rp. .......................................
			................................................
*	Penyitaan tidak dapat dilaksanakan karena
	................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak dijelaskan bahwa :

1.	utang pajak dan biaya penagihan pajak harus dilunasi dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah dilaksanakan penyitaan dan setelah batas waktu itu akan diajukan permintaan kepada Kantor Lelang untuk melelang barang yang telah disita;
2.	barang yang telah disita tersebut akan dijual di muka umum dengan perantaraan Kantor Lelang, pada tanggal dan di tempat yang akan ditentukan kemudian/dijual langsung kepada pembeli.

Untuk menyimpan barang-barang yang telah disita, saya Jurusita Pajak menunjuk .............................................................. yang bertempat tinggal di ............................................................ sebagai penyimpan dan untuk itu penyimpan tersebut menandatangani berita acara dan salinan-salinannya sebagai bukti ia menerima penunjukan itu.

Penunjukan sebagai penyimpan itu dilakukan di depan kedua saksi di atas, yang turut pula menandatangani berita acara dan salinan-salinannya.

Salinan berita acara ini disampaikan kepada penyimpan barang dan Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Wajib Pajak/Penanggung Pajak, ......................................... Penyimpan .........................................

Jurusita Pajak, ......................................... NIP Saksi : 1. ...................................... 2. ......................................

Biaya penagihan pajak yaitu :

- Biaya harian Jurusita Pajak dan saksi   Rp. ........................................

- Biaya perjalanan                                 Rp. ........................................

                         Jumlah                        Rp. ........................................

                         telah/belum *) dilunasi

*) coret yang tidak perlu

F.5.0.23.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

LAMPIRAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA

Nomor : .............................................

Daftar rincian barang yang disita dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................

I.

Barang Bergerak

1.

Kendaraan dan sejenisnya.

No.	Jenis Kendaraan	Nomor Identitas	Taksiran Harga Pasar	Keterangan
1 2 dst.
		Jumlah Rp.

2.

Perhiasan Emas, Permata, dan Sejenisnya

No.	Jenis Perhiasan	Banyaknya	Taksiran Harga Pasar (satuan)	Jumlah (Rp)	Keterangan
1 2 dst.
			Jumlah Rp

3.

Uang Tunai

No.	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah	Keterangan
1 2 dst.
			Jumlah

4.

Harta Kekayaan yang tersimpan di bank (deposito berjangka, tabungan, saldo rekening koran, giro, atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu)

No.	Jenis	Nomor Rekening	Mata Uang	Jumlah	Keterangan
1 2 dst.

5.

Surat Berharga (obligasi, saham dan sejenisnya)

No.	Jenis	Jumlah	Nilai Nominal	Jumlah Nilai Pasar	Keterangan
1 2 dst.
			Jumlah Rp.

6.

Piutang

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama dan Alamat Debitur	Keterangan
1 2 dst.
	Jumlah Rp.

7.

Penyertaan Modal

No.	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1 2 dst.
	Jumlah Rp.

II.

Barang Tidak Bergerak (Tanah, Bangunan, Kapal Laut di atas bobot 1000 dwt, dsb)

No.	Jenis	Letak dan Luas	Taksiran Harga Pasar	Jumlah	Keterangan
1 2 dst.
			Jumlah Rp.

	................................................ 20 ...........
Wajib Pajak/Penanggung Pajak, .........................................	Jurusita Pajak, ......................................... NIP.

F.5.0.23.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

D I S I T A

KUTIPAN BERITA ACARA PELAKSANAAN SITA ATAS BARANG
BERGERAK/BARANG TIDAK BERGERAK
NOMOR    : ...................................................
TANGGAL : ...................................................

BARANG INI TERMASUK DALAM BARANG-BARANG YANG DISITA NEGARA, BARANG SIAPA DENGAN SENGAJA,

MEMINDAHTANGANKAN/MEMINDAHKAN HAK/

MEMINJAMKAN/MERUSAK

BARANG INI, DAPAT DITUNTUT BERDASARKAN PASAL 231 KUH PIDANA, DENGAN ANCAMAN HUKUMAN PENJARA SELAMA-LAMANYA 4 (EMPAT) TAHUN.

JURUSITA PAJAK,

.........................................

NIP.

F.5.0.23.83

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:	.............................., .......................... 20.........
Sifat	:
Hal	:  Peringatan Penyitaan Piutang    untuk Pelunasan Utang Pajak

Yth. Sdr. ........................................

di ..................................................

            Berdasarkan Pasal 14 ayat (1) huruf a Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000 diatur bahwa untuk pelunasan utang pajak Penanggung Pajak dapat ditempuh dengan melakukan penyitaan terhadap barang milik Penanggung Pajak yang berada di tangan pihak lain, antara lain berupa piutang.

            Berdasarkan catatan pada tata usaha kami, hingga saat ini ternyata Saudara belum juga melunasi utang pajak dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Pajak	:  .....................................................................
Tahun Pajak	:  .....................................................................
Nomor SKP	:  .....................................................................
Jumlah Tunggakan	:  .....................................................................

            Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak tanggal surat ini, Saudara tetap tidak melunasi utang pajak tersebut, kami akan segera melakukan tindakan penagihan aktif, berupa penyampaian Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan terhadap piutang Saudara sesuai dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000.

            Demikian disampaikan untuk mendapat perhatian Saudara.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

S.5.0.23.81

BERITA ACARA PERSETUJUAN

            PENAGIHAN HAK           

NOMOR :                                     

Pada hari ini ............................... tanggal ................................. bulan ....................................... tahun ............................ atas kekuatan Surat Perintah Melakukan Penyitaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................................ Nomor ......./WPJ..../KP....../20.... tanggal .................................... telah dilakukan penyitaan terhadap barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

Nama	:
NPWP	:
Alamat	:

Khusus terhadap barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak berupa piutang seperti tertera di bawah ini :

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
Jumlah

Wajib Pajak/Penanggung Pajak telah setuju untuk dialihkan hak penagihannya dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak kepada pejabat yang selanjutnya akan dijual oleh pejabat tersebut kepada pembeli untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan pajak Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Salinan Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak ini disampaikan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak dan debitur/para debitur.

Wajib Pajak/Penanggung Pajak ...............................................

Jurusita Pajak, ............................................ NIP.

Saksi :

1. ................................................

2. ................................................

F.5.0.24.83

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:	.............................., .......................... 20.........
Perihal	:  Pencabutan Sita

Kepada

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................
	...............................................................................................
	di-
	...............................................................................................

        Berhubung Saudara telah melunasi tunggakan-tunggakan pajak, maka sesuai dengan Pasal 22 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000, penyitaan atas barang milik Saudara yang telah dilakukan pada tanggal ...................................................... dengan ini DICABUT.

        Demikian agar dimaklumi.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

Tindasan :

1. Kepala Seksi Penagihan;

2. ......................................

3. ......................................

S.5.0.23.08

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., .......................... 20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)
Perihal	:  Pemberitahuan Penyitaan Barang Tidak Bergerak    atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)

Kepada

Yth. Kepala Kantor BPN/Ketua Pengadilan Negeri/

Administrator Pelabuhan ............................................. *)

di- ...............................................

        Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa barang tidak bergerak berupa tanah/bangunan/kapal *) yang terletak di ................................................................ dan terdaftar pada .................................................. dengan nomor sertifikat .................................................. tanggal ............................ atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

Sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Sita Nomor ................................................. tanggal .............................. terlampir, berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan. Diharapkan bantuan Saudara untuk mencatatnya dalam Buku Pendaftaran Tanah/Bangunan/Kapal*).

        Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

*) coret yang tidak perlu

S.5.0.24.88

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., ..........................20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)
Perihal	:  Pemberitahuan Penyitaan    Obligasi, Saham dan sejenisnya

Kepada

Direktur Penyelenggara Bursa Efek/Biro

Administrasi dan Penyelesaian Transaksi/Bank

Kustodian ............................................. *)

di- ...............................................

        Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa obligasi, saham dan sejenisnya atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Sita Nomor ................................................. tanggal .............................. terlampir, berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.

        Diharapkan bantuan Saudara untuk mencatat dan membekukan obligasi, saham dan sejenisnya atas nama sebagaimana dimaksud.

        Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

*) coret yang tidak perlu

S.5.0.24.89

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., .......................20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)
Perihal	:  Pemberitahuan Penyitaan Deposito berjangka,    Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro,    atau Bentuk Lainnya yang Dipersamakan    dengan itu.

Kepada

Direktur Bank ...........................................

di- ...............................................

        Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa deposito berjangka, tabungan, saldo rekening koran, giro, atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Nomor Rekening	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Sita Nomor ................................................. tanggal .............................. terlampir, sesuai dengan :

surat kuasa Wajib Pajak/Penanggung Pajak;

izin Menteri Keuangan Nomor ........................................................................... tanggal ......................................

berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.

        Apabila dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari setelah penyitaan, Penanggung Pajak tidak melunasi utang pajak dan biaya penagihan, diminta Saudara untuk memindahbukukan ke Kas Negara sebesar Rp. ............................................... (..........................................................................................................................................................................)

        Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

Beri tanda X pada

yang sesuai

S.5.0.24.90

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., ......................... 20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)
Perihal	:  Pemberitahuan Penyitaan Piutang.

Kepada

Yth. Sdr.  ...........................................

di- ...............................................

        Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa piutang atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

Nama	:  ...............................................................................................
NPWP	:  ...............................................................................................
Alamat	:  ...............................................................................................

sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Sita Nomor ................................................. tanggal .............................. terlampir, berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang pajak kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan.

        Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

S.5.0.24.91

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., ..........................20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)
Perihal	:  Permintaan Jadual Waktu    dan Tempat Pelelangan.

Kepada

Yth. Kepala Kantor Lelang ..................................

..........................................................................

di- .....................................................................

        Sehubungan dengan telah dilakukan penyitaan atas barang-barang bergerak atau tidak bergerak milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak, bersama ini kami sampaikan ............. (................................) berkas penyitaan sebagai bahan yang diperlukan untuk persiapan pelelangan dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak seperti tersebut di bawah ini :

1.	Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak	:  ...............................................................................................
	NPWP	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................
		...............................................................................................
	Barang-barang yang disita adalah :
	................................................................	terletak di ................................................................
		................................................................
	................................................................	terletak di ................................................................
		................................................................
	................................................................	terletak di ................................................................
		................................................................
	................................................................	terletak di ................................................................
	dst.	................................................................
2.	Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *) :
	dst. ............................................................
	(Apabila lebih dari satu Wajib Pajak/Penanggung Pajak dapat dilanjutkan seperti angka 1)

        Berdasarkan hal tersebut di atas diminta Saudara untuk menetapkan jadual waktu dan tempat pelaksanaan lelang agar kami dapat mengumumkan tanggal dan tempat pelelangan barang-barang tersebut di atas kepada masyarakat.

        Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

S.5.0.24.92

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ................................

Nomor	:  S-......./WPJ...../KP....../20......	.............................., ..........................20.........
Lampiran	:  .......... (.............................)

Kepada

Yth. ...................................................................

di- .....................................................................

KESEMPATAN TERAKHIR

        Berdasarkan catatan pada tata usaha kami hingga saat ini ternyata Saudara belum juga melunasi tunggakan-tunggakan pajak a.n. ................................................. NPWP ..................................... dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor dan tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/SK. Keberatan/ Putusan Banding *)	Jumlah Tunggakan (Rp.)
Jumlah Rp.

(..........................................................................................................................)

        Berhubung dengan itu, maka kami akan melanjutkan tindakan penagihan dengan menjual di muka umum barang-barang milik a.n. ....................................................... yang telah disita oleh Jurusita Pajak bernama : ........................................... NIP : .......................................................

        Biaya-biaya untuk pelaksanaan lelang tersebut yang kesemuanya akan menjadi beban Saudara adalah sebagai berikut :

1. Biaya pengumuman lelang di surat-surat kabar;

2. Biaya lelang;

3. Biaya Jurusita Pajak;

4. Biaya lain yang berhubungan dengan itu.

        Jelas kiranya bahwa tindakan pelelangan, selain akan sangat merugikan nama baik, juga akan menambah jumlah biaya yang harus Saudara pikul.

        Oleh karena itu kami memberikan kesempatan terakhir kepada Saudara untuk melunasi utang pajak tersebut selambat- lambatnya tanggal ................................... dan melaporkan pelunasannya ke Seksi Penagihan Kantor Pelayanan Pajak .....................................................

Kepala Kantor,

............................................

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

S.5.0.23.82

DAFTAR PIUTANG YANG DIPERKIRAKAN TIDAK DAPAT ATAU TIDAK MUNGKIN DITAGIH LAGI UNTUK DILAKUKAN

PENELITIAN SETEMPAT, ATAU PENELITIAN ADMINISTRASI TENTANG DALUWARSA PENAGIHAN PAJAK

JENIS PAJAK : .....................................................................

No. Urut	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Tahun Pajak	No & Tgl STP/ SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding	Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp)	Jumlah Pajak yang telah dibayar (Rp)	Jumlah Sisa Piutang Pajak (Rp)	Tindakan Penagihan sampai dengan .............	Keterangan mengenai WP (meninggal, tidakdikenal, pailit, daluwarsa dll)	Disposisi Kepala KPP
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

Mengetahui, KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................... ............................................ NIP.

.............................................., 20............... KEPALA SEKSI PENAGIHAN, ............................................ NIP.

D.5.0.77.81

BUKU REGISTER USULAN PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK

JENIS PAJAK : ....................................................

No. Urut	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Tahun Pajak	No & Tgl STP/ SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding	Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp)	Jumlah Pajak yang telah dibayar (Rp)	Jumlah Sisa Piutang Pajak (Rp)	Tindakan Penagihan sampai dengan .............	Keterangan mengenai WP (meninggal, tidakdikenal, pailit, daluwarsa dll)	Diusulkan untuk dihapus	kembali untuk diteliti ulang	Disetujui oleh Menteri Keuangan	Ket.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Catatan :  Buku Register ini ditutup setiap akhir bulan dan

                ditandatangani oleh Kasi Penagihan yang bersangkutan

                SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT

B.5.0.77.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

DAFTAR USULAN PIUTANG PAJAK DI KANTOR PELAYANAN PAJAK DALAM LINGKUNGAN KANWIL ........ DJP ...............................

DARI TAHUN ........ S/D .......... YANG DIHAPUSKAN

No. Urut	Kantor Pelayanan Pajak/Jenis Pajak	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Tahun Pajak	No & Tgl STP/ SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding	Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp)	Jumlah Pajak yang telah dibayar (Rp)	Jumlah Sisa Piutang Pajak (Rp)	Tindakan Penagihan sampai dengan .............	Keterangan mengenai WP (meninggal, tidakdikenal, pailit, daluwarsa dll)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Sub Total

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.21.01

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Pindahan
Sub Total

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.21.01

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Pindahan
Sub Total
Rekapitulasi : PPh Ps. 21 Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 23 Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 25 Badan Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 25 OP Tahun ........ s/d ........ PPh dan PPn BM Tahunn ........ s/d ........ Bunga Penagihan Tahun ........ s/d ........
J U M L A H   T O T A L

.............................................., 20...............                                Mengetahui, KEPALA KANTOR WILAYAH ............... DJP ....................................... ............................................ NIP.

.............................................., 20............... KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ......................... ............................................ NIP.

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.21.01

RINCIAN LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR    :                                                     

TANGGAL :                                                     

DAFTAR PIUTANG PAJAK DI KANTOR PELAYANAN PAJAK DALAM LINGKUNGAN KANWIL ........... DJP ...............................

DARI TAHUN ........ S/D .......... YANG DIHAPUSKAN

No. Urut	Kantor Pelayanan Pajak/Jenis Pajak	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Tahun Pajak	No & Tgl STP/ SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding	Jumlah Pajak yang masih harus dibayar (Rp)	Jumlah Pajak yang telah dibayar (Rp)	Jumlah Sisa Piutang Pajak (Rp)	Tindakan Penagihan sampai dengan .............	Keterangan mengenai WP (meninggal, tidakdikenal, pailit, daluwarsa dll)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Sub Total

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.02.01

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Pindahan
Sub Total

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.02.01

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Pindahan
Sub Total
Rekapitulasi : PPh Ps. 21 Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 23 Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 25 Badan Tahun ........ s/d ........ PPh Ps. 25 OP Tahun ........ s/d ........ PPh dan PPn BM Tahunn ........ s/d ........ Bunga Penagihan Tahun ........ s/d ........
J U M L A H   T O T A L

a.n. MENTERI KEUANGAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

.........................................

NIP.                                   

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

D.5.0.02.01

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ............/KMK.04/20

TENTANG

PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ..............................

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................................

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang	:	a.	bahwa berdasarkan penatausahaan Direktorat Jenderal Pajak, terdapat piutang pajak tahun .......... sampai dengan tahun .......... di Kantor Wilayah ................................... Direktorat Jenderal Pajak ............................................................ yang tidak dapat ditagih lagi karena telah daluwarsa;
		b.	bahwa untuk menyelenggarakan tata usaha piutang pajak yang baik, dipandang perlu menghapus piutang pajak sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, dari tata usaha piutang pajak sesuai dengan ketentuan Pasal 22 dan Pasal 24 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahunn 2000 dengan Keputusan Menteri Keuangan;
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terkahir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3984);
		2.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaga Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara 3263) sebagaimana telah diubah terkahir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3985);
		3.	Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara 3264) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 18 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3986);
		4.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 565/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Pajak Dan Penetapan Besarnya Penghapusan.
M E M U T U S K A N
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK KANTOR WILAYAH .......................... DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................
PERTAMA	:	Menghapus piutang pajak tahun .......... sampai dengan tahun ......... di Kantor Wilayah ........................ Direktorat Jenderal Pajak .................................................... sebesar Rp. .......................................... (......................................................................................................................................................), sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini.
KEDUA	:	Direktur Jenderal Pajak atas nama Menteri Keuangan menetapkan rincian atas besarnya penghapusan piutang pajak sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA.
KETIGA	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
		Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :
		1.	Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
		2.	Kepada Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan;
		3.	Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan;
		4.	Inspektur Jenderal Departemen Keuangan;
		5.	Direktur Jenderal Pajak;
		6.	Kepala Biro Hukum dan Humas Departemen Keuangan;
		7.	Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak, Direktorat Jenderal Pajak.
		8.	Direktur Pajak Penghasilan, Direktorat Jenderal Pajak;
		9.	Direktur Pajak Pertambahan Nilai dan Pajak Tidak Langsung Lainnya, Direktorat Jenderal Pajak;
		10.	Kepala Kantor Wilayah ......................... DJP ...................................................

	Ditetapkan di J A K A R T A Pada tanggal Menteri Keuangan ............................................
S.5.0.41.81

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR     :                                     

TANGGAL :                                     

DAFTAR REKAPITULASI PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ................ DJP ......................

DARI TAHUN ............ S/D ...........  YANG DIHAPUSKAN

NO	KANTOR PELAYANAN PAJAK/JENIS PAJAK	T A H U N    P A J A K						JUMLAH
		.... S/D ....	.......	.......	.......	.......	.......
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Jumlah

	MENTERI KEUANGAN ............................................
D.5.0.41.81

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

PETIKAN

SALINAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ...........................................

TENTANG

PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Membaca	:	dsb;
Menimbang	:	a.	bahwa tata usaha piutang pajak yang baik harus dapat memberikan gambaran angka-angka secara benar dan lengkap;
		b.	bahwa setelah diteliti ternyata piutang pajak untuk jenis pajak ....................................................... tahun .............. pada Kantor Pelayanan Pajak ............................................................ atas nama Wajib Pajak ............................................................. NPWP ....................................................... sejumlah Rp. ..................................................... (...................................................................... ...................................................................................................) sebagaimana diusulkan oleh Direktur Jenderal Pajak dalam suratnya tersebut di atas tidak dapat ditagih lagi;
		c.	bahwa berhubung dengan itu perlu ditetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan Piutang Pajak;
Mengingat	:	dsb;
M E M U T U S K A N
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK PADA KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................................................
		Pasal  1
		(1)	Dsb.
		(2)	Perincian penghapusan piutang pajak menurut jenis pajak, nama Wajib Pajak dan tahun pajak adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
		Pasal  2
		Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan seperlunya.

Petikan sesuai dengan salinan KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................................ ............................................ NIP	Ditetapkan di J A K A R T A Pada tanggal ttd. MENTERI KEUANGAN
S.5.0.23.82

DAFTAR TUNGGAKAN PAJAK

Untuk dikeluarkan :	Surat Teguran (ST)
	Surat Paksa    (SP)
	Surat Perintah Melakukan Penyitaan (SPMP)

Jenis Pajak : ...................................................................

Nomor Urut	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/SK. Keberatan/Putusan Banding*)	Tanggal Jatuh Tempo/Surat Tegoran/ Surat Paksa *)	Jumlah Tunggakan	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7	8

Catatan :

Bubuhkan tanda X pada

yang sesuai

*) Coret yang tidak perlu

D.5.0.23.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah ..................... Direktorat Jenderal Pajak Di- ..................................................

DAFTAR PENCAIRAN TUNGGAKAN PAJAK

100 WAJIB PAJAK TERBESAR

Bulan : .............................. Tahun : ...............................

Nomor Urut	Nama dan Alamat Wajib Pajak	NPWP	Nomor/Tanggal KOHIR	Jenis Pajak	Tahun Pajak	Jumlah Tunggakan (awal bualan ini)	Tindakan Penagihan	Pembayaran Pajak Bulan ini	Sisa Tunggakan (akhir bulan)	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1. 100.
	J U M L A H

Tindasan kepada Yth. : Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak D.5.0.21.02

.........................., ........................ 20 ...... A.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor, ............................................ NIP.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

SURAT PERINTAH PENELITIAN SETEMPAT

UNTUK PENAGIHAN PAJAK NEGARA

No. .........../WPJ. ....../KP......../20.....

Diperintahkan kepada :
	Nama	:  ...............................................................................................
	Pangkat/Gol.	:  ...............................................................................................
untuk melakukan penelitian setempat mengenai penagihan pajak negara atas nama Wajib Pajak atau Penanggung Pajak :
	Nama	:  ...............................................................................................
	NPWP	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................
		...............................................................................................

.............................., ...................... 20.....

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

DITERIMA Tanggal Nama Alamat Tanda Tangan

: .......................................... : .......................................... : .......................................... : ..........................................

S.5.0.23.82

BUKU PENGAWASAN PENAGIHAN PAJAK

No. Urut

Nama dan Alamat Wajib Pajak

NPWP

Jenis/ Tahun Pajak

Jumlah Tunggakan

STP/SKPKB/SKPKBT/ SK Pembetulan/SK Keberatan/Putusan Banding

Tanggal dari Kantor

Ket.

Tanggal Nomor

Tanggal Jatuh Tempo

Surat Tegoran

Surat Paksa

Surat Perintah Melakukan Sita

Surat Pencabutan Sita

Lelang

Penge luaran

Pelak sanaan

Peng umuman

Pembatal an

Pelak sanaan

Catatan :

Lembar ini hanya sebagai contoh.

Dibuat dari Buku Tulis biasa dengan lajur-lajur seperti contoh ini.

B.5.0.77.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

LAPORAN HASIL PENELITIAN SETEMPAT

(Nomor Lap. : .................................... tgl .............................)

Surat Perintah Penelitian setempat

:  Tgl. : ............................................ No. ............................................

Penelitian dilakukan

:  Tgl. : ............................................ s/d tgl. .......................................

I.

Data Mengenai Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

1.

Nama

:  ........................................................................................................

2.

NPWP

:  ........................................................................................................

3.

a.  Alamat tempat tinggal/

     kedudukan

:  ........................................................................................................

b.  Nomor telepon

:  ........................................................................................................

4.

Nama dan alamat ahli waris/

Penanggung Pajak

:  1. ....................................................................................................

   2. ....................................................................................................

   3. ....................................................................................................

5.

Jenis pekerjaan/usaha

:  ........................................................................................................

6.

Merk perusahaan

:  ........................................................................................................

7.

a.  Alamat perusahaan

:  ........................................................................................................

b.  Nomor telepon

:  ........................................................................................................

8.

Alamat cabang-cabang

:  1. ....................................................................................................

   2. ....................................................................................................

   3. ....................................................................................................

9.

Nama, Jabatan dan alamat

:  ........................................................................................................

pengurus menurut akte

   ........................................................................................................

notaris terakhir

   ........................................................................................................

II.

Lampiran : (surat-surat yang dianggap penting antara lain surat keterangan Pejabat Pemerintah setempat, fotocopy
                 bukti-bukti pembayaran, Surat Kematian dan lain-lain).

1.

..............................................................................................................................................................

2.

..............................................................................................................................................................

3.

..............................................................................................................................................................

III.

Data mengenai tunggakan pajak

No.

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Nomor & Tanggal STP/SKPKB/ SKPKBT/SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/Putusan Banding*)

Jumlah Pajak yang masih harus dibayar

Jumlah Pajak yang telah dibayar

Jumlah Sisa Piutang Pajak

Keterangan

IV.	Data Penagihan lainnya :
	1.	Keputusan angsuran/penundaan	:  ........................................................................................................
		pembayaran pajak
	2.	Surat Keberatan/Putusan Banding	:  ........................................................................................................
	3.	Nomor dan tanggal Surat Teguran	:  ........................................................................................................
	4.	Nomor dan tanggal Surat Perintah
		Penagihan Pajak Seketika dan
		Sekaligus	:  ........................................................................................................
	5.	Nomor dan tanggal Surat Paksa	:  ........................................................................................................
	6.	Nomor dan tanggal Surat Sita	:  ........................................................................................................
	7.	Tanggal Pelelangan	:  ........................................................................................................
V.	Hasil Penelitian :
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	Dalam bagian ini supaya diuraikan tentang :
	-	Keadaan Wajib Pajak/Penanggung Pajak mengenai kemampuannya yang terlihat misalnya cara membiayai keluarga, harta kekayaannya, cara hidupnya, keadaan usaha Wajib Pajak dan lain-lain.
	-	Hal-hal lain yang dianggap perlu.
VI.	Kesimpulan dan saran :
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................

Mengetahui : Kepala Seksi Penagihan, .................................................... NIP		.............................., ...................... 20..... Jurusita Pajak, .................................................... NIP
	Menyetujui Kepala Kantor, .................................................... NIP

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT

L.5.0.77.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

LAPORAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

Nomor Laporan   : .............................

Tanggal               : .............................

I.

Data Mengenai Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

1.

Nama

:  ........................................................................................................

2.

NPWP

:  ........................................................................................................

3.

a.  Alamat tempat tinggal/kedudukan

:  ........................................................................................................

b.  Nomor telepon

:  ........................................................................................................

4.

Jenis pekerjaan/usaha

:  ........................................................................................................

5.

Merk usaha

:  1. ....................................................................................................

6.

a.  Alamat tempat tinggal/kedudukan

:  ........................................................................................................

b.  Nomor telepon

:  ........................................................................................................

7.

Alamat cabang-cabang

:  1. ....................................................................................................

   2. ....................................................................................................

   3. ....................................................................................................

9.

Nama, Jabatan dan alamat pengurus

:  ........................................................................................................

menurut akte notaris terakhir

   ........................................................................................................

   ........................................................................................................

   ........................................................................................................

   ........................................................................................................

   ........................................................................................................

II.

Data mengenai tunggakan pajak

No.	Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & Tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/Putusan Banding*)	Jumlah Pajak yang masih harus dibayar	Jumlah Pajak yang telah dibayar		Jumlah Sisa Piutang Pajak	Keterangan
					Tanggal	Rp.

III.	Data Penagihan lainnya :
	1.	Tanggal keputusan angsuran/penundaan	:  ............................................................................................
		pembayaran pajak
	2.	Tanggal Surat Keberatan/Putusan Banding	:  ............................................................................................
	3.	Tanggal Pembayaran Terakhir	:  ............................................................................................
	4.	Tanggal Surat Teguran	:  ............................................................................................
	5.	Tanggal Surat Perintah Penagihan
		Pajak Seketika dan Sekaligus	:  ............................................................................................
	6.	Tanggal Surat Paksa	:  ............................................................................................
	7.	Tanggal Surat Sita	:  ............................................................................................
	8.	Tanggal Pelelangan	:  ............................................................................................
IV.	Kesimpulan dan Saran :
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................

Mengetahui : Kepala Seksi Penagihan, .................................................... NIP		.............................., ...................... 20..... Peneliti, .................................................... NIP
	Menyetujui : Kepala Kantor, .................................................... NIP

L.5.0.77.83

SURAT PERJANJIAN

Gadai

Penyerahan Hak Secara Kepercayaan

Nomor .............................................................

Untuk memenuhi persyaratan mengangsur menunda pembayaran pajak :
	Nama	:  ...........................................................................................................
	NPWP	:  ...........................................................................................................
	Alamat	:  ...........................................................................................................

menyerahkan

barang

hal

Nama/jenis barang, dan banyaknya barang/hak : lihat lampiran
Jumlah nilai taksiran : Rp. ....................................................
	( ..................................................................................................................................)

sebagai jaminan pelunasan atas jumlah pajak yang masih harus dibayar berdasarkan :

Jenis Ketetapan	Jenis Pajak	Masa Pajak	Jumlah (Rp.)
STP SKPKB SKPKBT SK. Pembetulan SK. Keberatan Putusan Banding	....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................	....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................	....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

        Apabila hutang pajak tersebut tidak dilunasi sesuai dengan Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak nomor ................................................................... tanggal ............................................ tentang

Angsuran

Penundaan pembayaran pajak

maka barang/hak tersebut akan dilelang dimuka umum menurut ketentuan yang berlaku.

        Demikianlah surat perjanjian ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Wajib Pajak, ...................................................

.............................., ...................... 20..... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................................................... .................................................... NIP

Beri tanda X pada

yang sesuai

D.5.0.23.84

KETERANGAN MENGENAI BARANG / HAK

No.

Nama / Jenis Barang

Jumlah Satuan

Berat

Taksiran Nilai Rp.

Keterangan

S.5.0.23.84

DAFTAR PENGAWASAN PENCAIRAN SKP / STP

JENIS PAJAK  : ......................................

TAHUN PAJAK : ......................................

NO.	NPWP/ NOMOR KETETAPAN	JUMLAH PAJAK YANG MASIH HARUS DITAGIH Rp.	PENCAIRAN						SISA TAGIHAN PAJAK PER 31 MARET Rp.
			PEMBAYARAN					PENGURANGAN/ PENGHAPUSAN
			KE-1 Rp.	KE-2 Rp.	KE-3 Rp.	DST. Rp.	KE-12 Rp.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

D.5.0.77.82

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............................

SURAT TAGIHAN BIAYA PENAGIHAN LAIN-LAIN

NOMOR .........../WPJ......./KP......../20.....

        Sebagai pelaksana dari Surat Paksa Nomor ........................................................ tanggal ....................................... kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak :

	NPWP	:  ...............................................................................................
	Nama	:  ...............................................................................................
	Alamat	:  ...............................................................................................
		...............................................................................................
agar menyetor ke Kantor Kas Negara atau Kantor Pelayanan Pos dan Giro dengan menggunakan Surat Setoran Khusus Biaya Penagihan (F.5.0.32.81).

Jumlah biaya penagihan dengan perincian sebagai berikut :
	1. Biaya pendaftaran barang sitaaan	Rp. ................................................
	2. Biaya iklan	Rp. ................................................
	3. Biaya penyimpanan/pemeliharaan barang sitaan	Rp. ................................................
	4. Biaya lain-lain	Rp. ................................................
	Jumlah	Rp. ................................................

Selambat-lambatnya tanggal ........................................ 20.......

.............................., ...................... 20.....

Kepala Kantor,

....................................................

NIP

S.5.0.23.85

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KPKN

....................................................

SSBP

 (SURAT SETORAN PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK)

1

LEMBAR

UNTUK

WAJIB SETOR/WAJIB BAYAR/

BENDAHARAWAN PENERIMA

SEBAGAI BUKTI SETOR

A.

1.

DEPARTEMEN/LEMBAGA

:

......................................................................

KODE

2.

UNIT ORGANISASI

:

......................................................................

......................................................................

B.

1.

NAMA/JABATAN WAJIB

SETOR/WAJIB BAYAR

:

......................................................................

2.

ALAMAT

:

......................................................................

KODE

C

URAIAN PENERIMAAN

:

......................................................................

D.

JUMLAH SETORAN

:

Rp. ...............................................................

DENGAN HURUF

:

E.

SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU

SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN

PIUTANG NEGARA (SP3N)                : Tgl. .................................................. No. ...............................................

     KPKN .....................................................................................................

PERHATIAN

Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini.

............................................ TGL ...............................

.......................................................

DITERIMA OLEH

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL. ...........................................

  Cap

Tanda Tangan .......................................

Nama Terang ........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KPKN

....................................................

SSBP

 (SURAT SETORAN PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK)

2

LEMBAR

UNTUK

KPKN

A.

1.

DEPARTEMEN/LEMBAGA

:

......................................................................

KODE

2.

UNIT ORGANISASI

:

......................................................................

......................................................................

C.

1.

NAMA/JABATAN WAJIB

SETOR/WAJIB BAYAR

:

......................................................................

2.

ALAMAT

:

......................................................................

KODE

C

URAIAN PENERIMAAN

:

......................................................................

D.

JUMLAH SETORAN

:

Rp. ...............................................................

DENGAN HURUF

F.

SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU

SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN

PIUTANG NEGARA (SP3N)                : Tgl. .................................................. No. ...............................................

     KPKN .....................................................................................................

RUANG TERAAN MCR KPKN

............................................ TGL ...............................

.......................................................

DITERIMA OLEH

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL. ...........................................

  Cap

Tanda Tangan .......................................

Nama Terang ........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KPKN

....................................................

SSBP

 (SURAT SETORAN PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK)

3

LEMBAR

UNTUK

UNIT PENGELOLA

 PNBP/KANWIL. DJA

 MELALUI

KPKN

A.

1.

DEPARTEMEN/LEMBAGA

:

......................................................................

KODE

2.

UNIT ORGANISASI

:

......................................................................

......................................................................

D.

1.

NAMA/JABATAN WAJIB

SETOR/WAJIB BAYAR

:

......................................................................

2.

ALAMAT

:

......................................................................

KODE

C

URAIAN PENERIMAAN

:

......................................................................

D.

JUMLAH SETORAN

:

Rp. ...............................................................

DENGAN HURUF

G.

SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU

SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN

PIUTANG NEGARA (SP3N)                : Tgl. .................................................. No. ...............................................

     KPKN .....................................................................................................

RUANG TERAAN MCR KPKN

............................................ TGL ...............................

.......................................................

DITERIMA OLEH

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL. ...........................................

  Cap

Tanda Tangan .......................................

Nama Terang ........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KPKN

....................................................

SSBP

 (SURAT SETORAN PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK)

4

LEMBAR

UNTUK

KANTOR PENERIMA SETORAN

(BANK PERSEPSI/

KANTOR POS DAN GIRO)

A.

1.

DEPARTEMEN/LEMBAGA

:

......................................................................

KODE

2.

UNIT ORGANISASI

:

......................................................................

......................................................................

E.

1.

NAMA/JABATAN WAJIB

SETOR/WAJIB BAYAR

:

......................................................................

2.

ALAMAT

:

......................................................................

KODE

C

URAIAN PENERIMAAN

:

......................................................................

D.

JUMLAH SETORAN

:

Rp. ...............................................................

DENGAN HURUF

H.

SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU

SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN

PIUTANG NEGARA (SP3N)                : Tgl. .................................................. No. ...............................................

     KPKN .....................................................................................................

RUANG TERAAN MCR KPKN

............................................ TGL ...............................

.......................................................

DITERIMA OLEH

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL. ...........................................

  Cap

Tanda Tangan .......................................

Nama Terang ........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KPKN

....................................................

SSBP

 (SURAT SETORAN PENERIMAAN

NEGARA BUKAN PAJAK)

5

LEMBAR

UNTUK

WAJIB PUNGUT

A.

1.

DEPARTEMEN/LEMBAGA

:

......................................................................

KODE

2.

UNIT ORGANISASI

:

......................................................................

......................................................................

F.

1.

NAMA/JABATAN WAJIB

SETOR/WAJIB BAYAR

:

......................................................................

2.

ALAMAT

:

......................................................................

KODE

C

URAIAN PENERIMAAN

:

......................................................................

D.

JUMLAH SETORAN

:

Rp. ...............................................................

DENGAN HURUF

I.

SURAT PENAGIHAN (SPN) ATAU

SURAT PEMINDAHAN PENAGIHAN

PIUTANG NEGARA (SP3N)                : Tgl. .................................................. No. ...............................................

     KPKN .....................................................................................................

RUANG TERAAN MCR KPKN

............................................ TGL ...............................

.......................................................

DITERIMA OLEH

BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

TGL. ...........................................

  Cap

Tanda Tangan .......................................

Nama Terang ........................................

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT SETORAN PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

1.	Isilah SSBP ini dengan huruf cetak kapital atau diketik.
2.	Pakailah satu SSBP untuk Mata Anggaran Penerimaan (MAP).

CARA PENGISIAN
3.1.	Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara (KPKN), diisi nama KPKN yang melayani Kantor/Satuan Kerja/Tempat piutang/PNBP ditatausahakan.
3.2.	Huruf A
	- angka 1	:	diisi nama Departemen/Lembaga yang akan menerima PNBP (yang Bagian Anggarannya diuntungkan)
	- angka 2	:	diisi nama Sekretariat Jenderal/Direktorat Jenderal/Unit Eselon I bersangkutan.
	- Kode	:	diisi kode Departemen/Lembaga dan Sekretariat Jenderal/Direktorat Jenderal/Unit Eselon I bersangkutan.
3.3.	Huruf B
	- angka 1	:	diisi nama atau jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar (nama atau jabatan Bendaharawan pada Kantor/Satuan Kerja/Proyek).
	- angka 2	:	diisi alamat penyetor (bagi Bendaharawan alamat Kantor/Satuan Kerja/Proyek).
3.4.	Huruf C	:	diisi uraian tentang PNBP yang disetorkan dengan singkat dan jelas dan kode MAP bersangkutan sesuai dengan PNBP yang disetorkan.
3.5.	HurufD	:	diisi sesuai jumlah uang PNBP yang disetorkan (dengan angka dan huruf)
3.6.	Huruf E	:	diisi tanggal dan nomor SPN/SP3N serta penerbit SPN/SP3N serta penerbit SPN/pengirim SP3N, apabila setoran karena SPN/SP3N.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................	NPWP :

KARTU PENGAWASAN TUNGGAKAN PAJAK

NAMA WAJIB PAJAK  : .......................................................................................

ALAMAT                     : .......................................................................................

                                  : ............................................ Telp ...................................

USAHA                      : .......................................................................................

No. Urut

TUNGGAKAN

PEMBAYARAN

SALDO (Rp)

TGL. PELAKSANAAN

KET.

Jenis Pajak

Tahun

No. Kohir

Jumlah (Rp)

Tgl.

Jumlah (Rp)

Teg.

SP

SPMP

Lelang

1.

2.

K.5.0.77.01

KARTU PENGAWASAN TUNGGAKAN PAJAK

No. Urut

TUNGGAKAN

PEMBAYARAN

SALDO (Rp)

TGL. PELAKSANAAN

KET.

Jenis Pajak

Tahun

No. Kohir

Jumlah (Rp)

Tgl.

Jumlah (Rp)

Teg.

SP

SPMP

Lelang

3.

dst.

K.5.0.77.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PEMERIKSAAN DAN PENYIDIKAN PAJAK/

KANTOR PELAYANAN PAJAK *).............................

DAFTAR HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK (PP)

Nama PP	:
N P W P	:
Alamat	:

A.   Kendaraan

No.	Jenis Kendaraan	No. STNK	No. BPKB	Terletak di	Taksiran Harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
				Jumlah Rp.

B.   Uang Tunai Dan Mata Uang Asing

No.	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
			Jumlah Rp.

C.   Emas

No.	Jenis	Jumlah	Perkiraan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

D.   Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank

      (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya yang

      dipersamakan dengan itu).

No.	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
			Jumlah Rp.

E.   Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek

      (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

No.	Jenis Surat Berharga	No. Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

F.   Piutang

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp.

G.   Penyertaan Modal

No.	Jenis / Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp.

H.   Tanah dan atau Bangunan

No.	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

Pemeriksa

....................................................

NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.5.0.77.83

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PEMERIKSAAN DAN PENYIDIKAN PAJAK/

KANTOR PELAYANAN PAJAK *).............................

DAFTAR HARTA KEKAYAAN WAJIB PAJAK

Nama WP	:
N P W P	:
Alamat	:

1.   Barang bergerak

A.   Kendaraan

No.	Jenis Kendaraan	No. STNK	No. BPKB	Terletak di	Taksiran Harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
				Jumlah Rp.

B.   Uang Tunai

No.	Jenis Mata Uang	Jumlah	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp.

C.   Emas

No.	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

D.   Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank

      (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya yang

      dipersamakan dengan itu).

No.	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
			Jumlah Rp.

E.   Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek

      (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

No.	Jenis Surat Berharga	No. Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

F.   Piutang

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp.

G.   Penyertaan Modal

No.	Jenis / Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp.

2.   Barang Tidak Bergerak (Tanah dan atau Bangunan)

No.	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp.

Catatan :

Jenis harta dan kolom-kolom diatas dapat disesuaikan dengan usaha Wajib Pajak

Pemeriksa,

...........................................

NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.5.0.77.84

DAFTAR STP/SKPKB/SKPKBT YANG SAMPAI SAAT JATUH TEMPO PEMBAYARAN BELUM LUNAS

JENIS KETETAPAN : ................................................ JENIS PAJAK : ............................ TAHUN PAJAK ...................

UNTUK PENGELUARAN STP BULAN : .........................................................................

No.	IDENTITAS WP a. Nama b. NPWP c. Pekerjaan/ Usaha d. Alamat	STP/SKPKB/ SKPKBT a. Nomor b. Tanggal	TAGIHAN		Tanggal Jatuh Tempo	P E M B A T A L A N						PERSETUJUAN		STP Bunga Penagihan a. Nomor b. Tgl.
			Jumlah Pajak yang masih harus ditagih	Bunga Psl. 19 (1) KUP		a. Rp. b. Tgl.	a. Rp. b. Tgl.	a. Rp. b. Tgl.	a. Rp. b. Tgl.	a. Rp. b. Tgl.	a. Rp. b. Tgl.	Kasubsi Penagihan	Kasi P3
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

..............................................., 20.......

Petugas,

...........................................

NIP

D.5.0.77.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

LEMBAR PENCATATAN PEMBAYARAN UNTUK PENGHITUNGA

STP BUNGA PENAGIHAN

IDENTITAS WP

STP/SKPKB/

SKPKBT

yang menjadi

dasar STP BP

STP Bunga Penagihan

terakhir

Nama	: ................................
Alamat	: ................................
Pekerjaan/Usaha	: ................................
NPWP	: ................................

Nomor	:
Tanggal	:
Jenis Pajak	:
Tahun Pajak	:
Tgl. Akhir	:
Masa Bunga	:

Jumlah yang masih harus ditagih				Rp. ........................................
Bunga ex Pasal 9 (1) jo 19 (1) UU No.16/2000 tentang KUP				Rp. ........................................
Pokok Pajak :
	Jatuh tempo tanggal ..............................			Rp. ........................................
Pembayaran :	I.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	II.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	III.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	IV.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	V.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	VI.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	VII.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	VIII.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	IX.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................
	X.	Tanggal .........................................		Rp. ........................................
			Sisa	Rp. ........................................

Catatan : Bila lembar ini tidak mencukupi, sambung pada lembar lain.

Petugas, ........................................... NIP

F.5.0.77.83

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

NOTA PENGHITUNGAN STP

BUNGA PENAGIHAN

Untuk Masa Tgl.	: ..................................
s/d       Tgl.	: ..................................
N P W P	: ..................................

Nomor STP	: ..................................
Tgl. Pengeluaran	: ..................................
Tgl. Pembayaran terakhir	: ..................................

Nama Wajib Pajak	: ..................................
Pekerjaan/Usaha	: ..................................
A l a m a t	: ..................................

---

DASAR PENGELUARAN STP (Pasal 19 (1) / 19 (2) KUP)
No. STP/SKPKB/SKPKBT	Nomor	: ...................................................................
	Tanggal	: ...................................................................
	Jenis Pajak	: ...................................................................
	Tahun/Masa Pajak	: ...................................................................
	Taguhan (Pokok Pajak)	: ...................................................................

---

BUNGA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

Masa ............................ s/d ............................ = ................................. x 2% x Rp. ............................................. = Rp. .............................................

                                                                                                                    Jumlah yang harus dibayar................ = Rp. .............................................

( ......................................................................................................................................................................................................................................)

Keterangan

Dihitung

Diperiksa Kasi

Ditetapkan

Nomor

Diketik

Dikol

H.B.

Ekespedisi

Kartu

Arsip

F.5.0.77.01

BUKU REGISTER PRODUKSI NOTA PENGHITUNGAN STP BUNGA PENAGIHAN

JENIS PAJAK : ................................................... TAHUN : ........................

NOMOR URUT	NPWP	NAMA DAN ALAMAT WP	STB	SKPKB	SKPKBT	JUMLAH BUNGA		STP	KETERANGAN
			a. Nomor b. Tgl.	a. Nomor b. Tgl.	a. Nomor b. Tgl.	Psl. 19 (1) KUP	Psl. 19 (2) KUP	a. Nomor b. Tgl.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

B.5.0.77.01

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK .............................

DAFTAR PENGIRIMAN NOTA PENGHITUNGAN

NO URUT	NPWP	NAMA DAN ALAMAT	SPT/SKPKB/SKPKBT
			Jenis Pajak	Tahun Pajak

D.5.0.77.02

DAFTAR PENGIRIMAN NOTA PENGHITUNGAN STP BUNGA PENAGIHAN

JENIS PAJAK : ............................................ TAHUN PAJAK : .......................................

STP		NPWP	NAMA WAJIB PAJAK	STP/SKPKB/SKPKBT YANG MENJADI DASAR		BUNGA		KETERANGAN
NOMOR	TANGGAL			NOMOR	TANGGAL	Psl 19 (1) KUP	Psl 19 (2) KUP
1	2	3	4	5	6	7	8	9

D.5.0.77.03

SURAT TAGIHAN PAJAK

BUNGA PENAGIHAN

........................................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR

PELAYANAN PAJAK .................................

Masa Bunga dari ...........................

s.d.

...........................

Nomor STP :
Tanggal pengeluaran	: ................................................
Tanggal pelunasan terakhir	: ................................................

DASAR PENGELUARAN STP (Pasal 19 (1) / 19 (2) KUP)
STP/SKPKB/SKPKBT	Nomor	: ...........................................
	Tanggal	: ...........................................
	Jenis Pajak	: ...........................................
	Tahun/Masa Pajak	: ...........................................
Bunga yang masih harus dibayar Rp. ......................................
( .............................................................................................................................. )
Perhatian : ▪ Gunakan formulir Surat Setoran Pajak bentuk F.5.0.32.81 untuk pembayarannya. ▪ Bayarlah pada waktunya untuk menghindarkan Penagihan Paksa berdasarkan Undang-undang No.19 tahun 2000. ▪ Apabila tidak dapat membayar sekaligus, dapat mengajukan angsuran sebelum tanggal jatuh tempo.

Nama WP	: .............................................................
NPWP	: .............................................................
Pekerjaan/Usaha	: .............................................................
Alamat	: .............................................................

Kepala Kantor,

...............................................

NIP.

F.5.0.23.02

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Nomor	:	JAKARTA, ..................................... 20........
Pokok	:  Usulan Penghapusan Piutang
	Pajak Tahun ........................
	Di Kantor Wilayah ................	KEPADA
	...........................................	YTH.	BAPAK MENTERI KEUANGAN
Lampiran	:		REPUBLIK INDONESIA
			DI -
			J A K A R T A

1.	Memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum di dalam pasal 5 Keputusan Menteri Keuangan Nomor : 565/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Pajak dan Penetapan Besarnya Penghapusan bersama ini dengan hormat kami sampaikan Daftar Usulan Penghapusan Piutang Pajak Tahun ............................... (bentuk D.5.0.21.01 Tanpa Logo) dari Kantor-Kantor Pelayanan Pajak dalam lingkungan Kantor Wilayah ............................................................................... ............................................................. DJP dengan jumlah piutang pajak yang diusulkan untuk dihapuskan sebesar  Rp. ...................................... (................................................................................................................................)
2.	Piutang-piutang Pajak tersebut di atas setelah dilakukan penelitian adminsitrasi/pemeriksaan setempat, ternyata tidak dapat ditagih lagi karena :
	2.1.	....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
	2.2.	....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
	2.3.	....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
	dst.
3.	Untuk maksud di atas, bersama ini kami lampirkan :
	3.1.	Konsep Surat Keputusan Menteri Keuangan RI tentang Penghapusan Piutang Pajak di Kantor Wilayah ................ .................................. dalam rangkap .............. (.......................................................... ) (bentuk S.5.0.41.81).
	3.2.	Konsep Daftar Rekapitulasi Piutang Pajak di Kantor Wilayah .................................................................... untuk jenis pajak .................................................................................................................... masing-masing dalam rangkap .............. ( .......................................................... ) (bentuk F.5.0.41.81).
	3.3.	Konsep Daftar Piutang Pajak dari Kantor-kantor Pelayanan Pajak dalam lingkungan Kantor Wilayah .................... ............................................. untuk Jenis Pajak ................................................................................ masing- masing dalam rangkap .......... ( ................................................................. ) (bentuk D.5.0.02.01 Dengan Logo).
		Demikian mohon persetujuan dan Keputusan Bapak.

Direktur Jenderal,

...........................................

NIP

S.5.0.04.01

DAFTAR PENGANTAR

KEPUTUSAN PENGHAPUSAN

Jenis Pajak ..........................	Nomor urut ..........................
Tahun Pajak.......................... Tahun Buku	Nomor dahulu......................

---

HARAP KEPALA SEKSI PENAGIHAN MEMPERHATIKAN SURAT-SURAT YANG BERSANGKUTAN TERSEBUT DI BAHWA INI :

BANYAKNYA	NOMOR SURAT KEPUTUSAN	JUMLAH PENGHAPUSAN
	JUMLAH SAMPAI SEKARANG

Kepala Seksi Penagihan	Jumlah tersebut diatas ditetapkan pada tanggal ................
Tanda tangan ......................................	Dengan tulisan .................................................................
Tangal .................................................	Kepala Kantor Pelayanan Pajak .......................................

Bentuk : D.5.0.77.0