Lampiran 1 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor :KEP-722/PJ/2001Tanggal: 26 Nopember 2001

Lampiran 1

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

KEP-722/PJ/2001

Tanggal

26 Nopember 2001

Muka Luar :

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..................................................(1)

KARTU TANDA PENGENAL
PEMERIKSA PAJAK

Muka Dalam :

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
...................................................(1)

KARTU TANDA PENGENAL
PEMERIKSA PAJAK

Nomor : ............................(2)
Berlaku s.d. :.............................(3)

Foto

(4)

Tanda Tangan:

...........................................(5)

Nama	:	.......................................(6)
NIP	:	........................................(7)
Pangkat/Gol	:	........................................(8)
Jabatan	:	........................................(9)

adalah Petugas Direktorat Jenderal Pajak yang berwenang melakukan pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dalam wilayah ......................................... (10)

........................................(11)
a.n.Direktur Jenderal Pajak

........................................(12)

............................................
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

KARTU TANDA PENGENAL PEMERIKSA

(Lampiran1)

Bentuk	:	Persegiempat, disampul dan dilipat
Ukuran	:	Panjang 14 cm
		Lebar 9 cm

Warna	:
Muka Dalam	:	Warna Dasar	:	Putih Bertransparan Tulisan DJP
		Warna Tulisan	:	Hitam
Muka Luar/Sampul	:	Warna Dasar	:	Bitu Tua
		Warna Tulisan	:	Kuning Emas

Angka 1

Diisi dengan nama kantor yang menerbitkan Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak.

Angka 2

Diisi dengan Nomor : …………./TPPP/……/20…. Sebagai Berikut :

a.	Kantor Pusat DJP menggunakan Nomor : ………/ TPPP/PJ…../20….
b.	Kantor Wilayah DJP menggunakan Nomor : ………/ TPPP/WPJ…../BD…./20….
c.	Kantor Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak menggunakan Nomor : ………/ TPPP/WPJ…../RP…./20….
d.	Kantor Pelayanan Pajak menggunakan Nomor : ………/ TPPP/WPJ…../KP…./20….

Angka 3

Diisi dengan tanggal , bulan dan tahun habis masa berlakunya.

Angka 4

Pas Foto Berwarna ukuran 2 x 3, dengan latar belakang warna biru.

Angka 5

Tanda tangan Petugas Pemeriksa Pajak.

Angka 6

Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak.

Angka 7

Cukup Jelas

Angka 8

Cukup Jelas

Angka 9

Cukup Jelas

Angka 10

Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJPl, diisi : Seluruh Indonesia.

Bila dikeluarkan oleh Unit Pelaksana Pemeriksa Lapangan, diisi : nama Unit Pelaksana Pemeriksa Lapangan.

Angka 11

Diisi dengan tempat dan tanggal Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak diterbitkan.

Angka 12

Diisi dengan kantor, nama dan NIP Pejabat yang menerbitkan Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak.

Lampiran 2
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
...........................................(1)

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK
Nomor: PRIN-.....................................(2)

Kepada Saudara yang namanya tersebut dibawah ini:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL.

JABATAN

(3)

(4)

(5)

(6)

diperintahkan untuk melakukan melakukan pemeriksaan di bidang perpajakan dan atau penyegelan tempat atau ruangan tertentu sesuai dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	..........................................................................	(7)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(8)
Alamat	:	..........................................................................	(9)
Tahun Pajak	:		(10)
KodePemeriksaan	:		(11)
Tujuan Pemeriksaan	:	.......................................................................	(12)

.............................................(13)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
..............................................(14)

..............................................(5)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK

(Lampiran 2)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak "Supervisor", "Ketua Tim", dan "Anggota Tim".
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Kode Pemeriksaan berdasarkan kode kriteria pemilihan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Angka 12	:	Diisi dengan Tujuan Pemeriksaan.
Angka 13	:	Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 3
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................................... (1)

S U R A T T U G A S
Nomor : ST-.........................(2)

Dalam rangka melanjutkan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	.......................................................................... (3)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999 (4)
Alamat	:	.......................................................................... (5)
Nomor dan tanggal SPPP	:	.......................................................................... (6)

dengan ini ditugaskan kepada Saudara:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

KETERANGAN

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

menggantikan:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

KETERANGAN

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

untuk menyelesaikan pemeriksaan seperti tersebut di atas sampai dengan diterbitkannya Laporan Pemeriksaan Pajak dan Nota Penghitungan sebagai dasar penerbitan surat ketetapan pajak.

................................., ............(17)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
.............................................., (18)

.................................................(19)
NIP

Tembusan:
1. Kepala KPP ........................(20)
2. ...........................................(21)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT TUGAS
(Lampiran 3)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Tugas.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksaan Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksaan Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 11	:	Diisi dengan status Pemeriksaan Pajak, "Mengganti" atau "Menambah".
Angka 12	:	Cukup jelas.
Angka 13	:	Diisi dengan tempat dan NIP Pemeriksaan Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 14	:	Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksaan Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 16	:	Diisi apabila diperlukan.
Angka 17	:	Diisi dengan tempat dan tanggal Surat Tugas dikeluarkan.
Angka 18	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 20	:	Diisi dengan nama KPP yang bersangkutan.
Angka 21	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang bersangkutan.

Lampiran 4
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..........................................................................(1)

Nomor	:	........................(2)	............... 20....(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	........................(4)
Hal	:	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak............................
.....................................
.....................................(5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:...................... tanggal................................(6) bersama ini diberitahukan bahwa:

No.

Nama/NIP

Pangkat/Gol.

Jabatan

(7)

(8)

(9)

(10)

ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................................	(11)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(12)
Alamat	:	........................................................................	(13)
Tahun Pajak	:		(14)
Kode Pemeriksaan	:		(15)
Tujuan Pemeriksaan	:	.........................................................................	(16)

Untuk kelancaran jalannya pemeriksaan, Saudara diminta agar memberikan keterangan, meminjamkan berkas Wajib Pajak atau data lain yang diperlukan. Sambil menunggu hasil pemeriksaan, Saudara diminta juga untuk:

a. tidak melakukan Pemeriksaan Sederhana Kantor terhadap Wajib Pajak tersebut;

b. tidak menerima Surat Pemberitahuan atau Surat Pemberitahuan Pembetulan untuk Tahun Pajak yang diperiksa;

c. tetap melakukan tindakan penagihan atas surat ketetapan pajak dan atau Surat Tagihan Pajak yang telah diterbitkan.

Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

...................................(17)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
(Lampiran 4)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor surat.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat KPP tempat Wajib Pajak terdaftar
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 11	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan kode pemeriksaan.
Angka 16	:	Diisi dengan tujuan pemeriksaan.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 5
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..........................................................................(1)

Nomor	:	........................(2)	............... 20....(3)
Lampiran	:	........................(4)
Hal	:	Permohonan Peminjaman Berkas Wajib Pajak

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak.......................
............................................................................
.....................................(5)

Sehubungan dengan dilaksanakannya pemeriksaan pajak-pajak negara terhadap:

Nama	:	........................................................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Alamat	:	........................................................................	(8)

Sesuai dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:.................................(9) tanggal .........................(10) dengan ini dimohon bantuannya untuk meminjamkan:

No.

Jenis Berkas

Tahun Pajak

(11)

(12)

(13)

Demikian permohonan kami atas kerjasamannya diucapkan terima kasih.

Supervisor,

...................................(14)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PERMOHONAN PEMINJAMAN BERKAS WAJIB PAJAK
(Lampiran 5)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Cukup jelas.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
Angka 11	:	Cukup jelas.
Angka 12	:	Diisi dengan nama berkas yang dipinjam.
Angka 13	:	Diisi dengan tahun pajak dilakukan pemeriksaan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama dan NIP Supervisor.

Lampiran 6
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..........................................................................(1)

PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN BERKAS WAJIB PAJAK

Nomor : ...........................

Tanggal : ...........................(2)

A.	Nama Wajib Pajak	:	.................................................................	(3)
	Alamat	:	.................................................................	(4)
	NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(5)
	Tahun Data	:		(6)

B. Data yang Dipinjam:

NO.

Jenis
Dokumen

Jumlah
Lembar

Kwantum

Valas

Rupiah

Ket.

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

Yang menyerahkan,
Kasi Pengolahan Data dan Informasi,

.................................(14)
NIP

Yang meminjam,

.................................(15)
NIP

Dikembalikan
Tanggal........................................(16)

Yang menerima kembali,

.................................(17)
NIP

Yang mengembalikan,

.................................(18)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN BERKAS WAJIB PAJAK
(Lampiran 6)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Cukup jelas.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan jenis dokumen yang dipinjam.
Angka 9	:	Diisi dengan jumlah lembar dokumen.
Angka 10	:	Diisi dengan jumlah dokumen.
Angka 11	:	Diisi dengan jumlah valuta asing dari dokumen/data.
Angka 12	:	Diisi dengan jumlah rupiah dari dokumen/data.
Angka 13	:	Diisi dengan keterangan yang diperlukan dari dokumen/data.
Angka 14	:	Diisi dengan nama dan NIP yang menyerahkan berkas/data.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan NIP yang meminjam berkas/data.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal dikembalikan berkas.
Angka 17	:	Diisi dengan nama dan NIP yang menerima kembali berkas/data.
Angka 18	:	Diisi dengan nama dan NIP yang mengembalikan berkas/data.

Lampiran 7
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..........................................................................(1)

DAFTAR TUNGGAKAN PAJAK

Nama Wajib Pajak	:	...............................................................	(2)
NPWP	:	99.999.9-999.999	(3)
Alamat	:	...............................................................	(4)
Tahun Data	:		(5)

No.	Jenis Pajak	Tahun	Tunggakan
No.	Jenis Pajak	Tahun	Jenis STP/skp	Nomor/ Tanggal	Jumlah	Jatuh Tempo	Ket.
(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
1.	PPh Pasal 21


2.	PPh Pasal 22


3.	PPh Pasal 23/26


4.	PPh Pasal 25


5.	PPN/PPnBM


6.	PPB

Diterima oleh:

Diserahkan oleh:

Tanggal :..................................(14)
Supervisor,

..............................................(15)
NIP

Tanggal :..................................(16)
..................................., (17)

..............................................(18)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR DAFTAR TUNGGAKAN PAJAK
(Lampiran 7)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Cukup jelas.
Angka 7	:	Diisi dengan nama jenis pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan tahun terbitnya STP/skp yang terakhir.
Angka 9	:	Diisi dengan jenis STP/skp.
Angka 10	:	Diisi dengan nomor dan tanggal STP/skp.
Angka 11	:	Diisi dengan jumlah rupiah STP/skp.
Angka 12	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo STP/skp.
Angka 13	:	Diisi dengan keterangan yang diperlukan.
Angka 14	:	Cukup jelas.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan NIP Supervisor.
Angka 16	:	Cukup jelas.
Angka 17	:	Diisi dengan jabatan yang menyerahkan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama dan NIP yang menyerahkan

Lampiran 8
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................................... (1)

Nomor	:	........................(2)	............... 20....(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	........................(4)
Hal	:	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan

Yth. ..............................
.....................................(5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:...................(6) tanggal................................(7) bersama ini diberitahukan bahwa:

No.

Nama/NIP

Pangkat/Gol.

Jabatan

(8)

(9)

(10)

(11)

ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................................	(12)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(13)
Alamat	:	........................................................................	(14)
Tahun Pajak	:		(15)
Tujuan Pemeriksaan	:	.........................................................................	(16)

Untuk kelancaran jalannya pemeriksaan, Saudara diminta agar memberikan bantuan sepenuhnya, memberikan keterangan, memperlihatkan dan atau meminjamkan buku, catatan, dokumen, dan data/keterangan lain yang diperlukan.

Menolak untuk dilakukan pemeriksaan dan atau tidak membantu kelancaran jalannya pemeriksaan, dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara.

A.n. Direktur Jenderal Pajak
....................................(17)

.....................................(18)
NIP

Diterima oleh        : ..............................(18)
Jabatan                : ..............................(19)
Tanggal                : ..............................(20)
Tanda tangan/cap : ..............................(21)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
(Lampiran 8)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Cukup jelas.
Angka 9	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 12	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 16	:	Diisi dengan tujuan pemeriksaan.
Angka 17	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 19	:	Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Pajak.
Angka 20	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Pajak.
Angka 21	:	Diisi dengan tanggal penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Pajak.
Angka 22	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Pajak.

Lampiran 9
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	........................................................	(1)
Pekerjaan/Jabatan	:	........................................................	(2)
Alamat	:	........................................................	(3)

dalam hal ini bertindak selaku:

Wajib Pajak; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak: (4)

dari Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................	(5)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(6)
Alamat	:	........................................................	(7)

dalam rangka pemeriksaan pajak Tahun Pajak (8) oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(9)

(10)

(11)

(12)

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ……………. (13) tanggal …………………. (14) dengan ini menyatakan menolak pemeriksaan, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dengan alasan...................................... .................................... (15)

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa pun serta kami bersedia untuk bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

………….,………………………(16)
Yang membuat pernyataan,

…………………………………(17)

*) Catatan: diberi meterai Rp6.000,00

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK
(Lampiran 9)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan menandai [ Ö ] pada bagian yang diperlukan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Cukup jelas
Angka 10	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan Pangkat/Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 13	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan alasan penolakan pemeriksaan pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak.

Lampiran 10
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	........................................................	(1)
Pekerjaan/Jabatan	:	........................................................	(2)
Alamat	:	........................................................	(3)

dalam hal ini bertindak selaku:........................................................(4)

Nama	:	........................................................	(5)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(6)
Alamat	:	........................................................	(7)

Dalam rangka pemeriksaan Tahun Pajak (8) oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(9)

(10)

(11)

(12)

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ………………… (13) tanggal ………………. (14) dengan ini menyatakan menolak membantu kelancaran pemeriksaan, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dengan alasan...................................... .................................... ..........................................................................................................(15)

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa pun, serta kami bersedia untuk bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

……………,……………………..(16)
Yang membuat pernyataan,

………………………………….(17)

*) Catatan: diberi meterai Rp6.000,00

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN
PEMERIKSAAN PAJAK
(Lampiran 10)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatanganai.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan jabatan atau kedudukan orang yang menolak membantu kelancaran pemeriksaan pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Cukup jelas.
Angka 10	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan Pangkat/Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim" Dalam hal Pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 13	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan alasan penolakan pemeriksaan pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak.

Lampiran 11
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
…………………………………………………..(1)

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK

BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK

Pada hari ini…………… tanggal…….. bulan ……………. Tahun ……….. (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak ……………….. tanggal ................... (3), maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor ……………. (4) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	........................................................	(5)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(6)
Alamat	:	........................................................	(7)

Yang dengan sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak/Pihak Ketiga *) yang dalam hal ini diwakili:

Nama	:	........................................................	(8)
Jabatan	:	........................................................	(9)
Alamat	:	........................................................	(10)

telah menolak untuk membuat Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan/Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak *), berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000.

Demikian Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kalancaran Pemeriksaan Pajak *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

....................................(11)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor...........(15)

................................(16)
NIP

Ketua Tim,

..............................(12)
NIP

Anggota,

..............................(13)
NIP

*) coret yang tidak perlu

Anggota,

..............................(14)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK

BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN
PEMERIKSAAN PAJAK
(Lampiran 11)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak atau Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kalancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 13 dan 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Pejabat Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 12
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

.......................................................................... (1)

BUKTI PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN
BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Nama Wajib Pajak	:	.............................................................	(2)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(3)
Tahun Pajak	:		(4)
Nomor dan Tanggal SP3	:	.............................................................	(5)
Alamat Wajib Pajak	:	.............................................................	(6)

PEMBUKUAN:

Manual Semi
Komputer (7)
Komputer

No.

Jenis/Nama Buku, Catatan dan Dokumen

KET.

Dipinjamkan dengan:

Dikembalikan
dengan:

Manual

HPDE

Lengkap

Tidak
Lengkap

Lengkap

Tidak Lengkap

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

Diterima oleh:

Diserahkan oleh:

Tanggal:.........................................(16)

...........................................(17)
NIP

Tanggal:.........................................(18)

...........................................(19)
NIP

Diterima oleh:

Diserahkan oleh:

Tanggal:.........................................(20)

...........................................(21)
NIP

Tanggal:.........................................(22)

...........................................(23)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

BUKTI PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN
BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN
(Lampiran 12)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan menandai [x] atau [v] pada jenis pembukuan Wajib Pajak.
Angka 8	:	Cukup jelas.
Angka 9	:	Diisi dengan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam dalam bentuk manual.
Angka 10	:	Diisi dengan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam dalam bentuk HPDE (Hasil Pengolahan Data Elektronik).
Angka 11	:	Diisi apabila perlu.
Angka 12 dan 13	:	Diisi dengan menandai [x] atau [v] keberadaan dokumen, buku, catatan dan berkas yang dipinjam pada saat peminjaman berkas dan data.
Angka 14 dan 15	:	Diisi dengan menandai [x] atau [v] keadaan dokumen, buku, catatan dan berkas yang dipinjam pada saat pengembalian berkas dan data.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal peminjaman buku, catatan, dan dokumen.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan ketua tim pemeriksa yang menerima buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 18	:	Diisi dengan tanggal penyerahan buku, catatan, dan dokumen.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, tanda tangan dan Jabatan Wajib Pajak, atau Kuasa dari Wajib Pajak yang menyerahkan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 20	:	Diisi dengan tanggal terima pengembalian buku, catatan, dan dokumen.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, tanda tangan dan Jabatan Wajib Pajak, atau Kuasa dari Wajib Pajak yang menerima pengembalian buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 22	:	Diisi dengan tanggal pengembalian buku, catatan, dan dokumen.
Angka 23	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan ketua tim pemeriksa yang mengembalikan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.

Lampiran 13
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

.......................................................................... (1)

Nomor	:	....................................(2)	..............20.....(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................................(4)
Hal	:	Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.

Yth...........................

.................................

................................ (5)

Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : …………… tanggal ……………….. (6), dengan ini diminta kepada Saudara untuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan serta bukti lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara sebagaimana daftar terlampir.

Buku, catatan, dan dokumen serta bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan diharapkan sudah kami terima paling lama 7 (tujuh) hari setelah surat ini Saudara terima. Buku, catatan, dan dokumen serta bukti tersebut diatas akan dikembalikan kepada Saudara secara utuh dan lengkap setelah pemeriksaan selesai dilaksanakan.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Kantor
Supervisor/Ketua Tim,

……………………………, (7)
NIP

Diterima oleh	:	............................	(8)
Jabatan	:	............................	(9)
Tanggal	:	............................	(10)
Tanda tangan/cap	:	............................	(11)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN
(Lampiran 13)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor/Ketua Tim yang mengeIuarkan Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 8	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Peminjaman Buku,
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 11	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.

Lampiran 13.1
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

.......................................................................... (1)

DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG WAJIB
DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

NAMA WAJIB PAJAK : ...............................................................(2)

NPWP : 99.999.999.9-999.999 (3)

ALAMAT : ...............................................................(4)

NOMOR

JENIS/NAMA BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

KETERANGAN

(5)

(6)

(7)

................................(8)

Ketua Tim Pemeriksa,

...................................(9)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUM
DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN
(Lampiran 13.1)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan jenis/nama buku, catatan, dan dokumen lain yang akan dipinjam serta tahun pajaknya.
Angka 7	:	Diisi apabila perlu.
Angka 8	:	Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya daftar buku, catatan dan dokumen ini.
Angka 9	:	Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim Pemeriksa serta cap kantor.

Lampiran 14
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	........................................................	(1)
Pekerjaan/Jabatan	:	........................................................	(2)
Alamat	:	........................................................	(3)

dalam hal ini bertindak selaku:

Diri sendiri; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak: (4)

dari Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................	(5)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(6)
Alamat	:	........................................................	(7)

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak:

Nomor	:	........................................................	(8)
Tanggal	:	........................................................	(9)

telah menyerahkan kepada Pemeriksaan Pajak berupa fotokopi buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa pun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

……………,…………………….. (10)
Yang membuat pernyataan,

………………………………… (11)

*) Catatan: diberi meterai Rp6.000,00

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK
(Lampiran 14)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan menandai [v] pada bagian yang diperlukan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Pernyataan Wajib Pajak dibuat.
Angka 11	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak.

Lampiran 15
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................................... (1)

BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

BERITA ACARA TIDAK DAPAT DIPENUHINYA PEMINJAMAN
BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Pada hari ini……………tanggal…..bulan …………tahun……….(2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor ...................... (3) tanggal .................. (4), maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor...........................................(5) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	............................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Alamat	:	............................................	(8)

yang sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili:

Nama	:	............................................	(9)
Jabatan	:	............................................	(10)
Alamat	:	............................................	(11)

telah menolak bahwa seluruh/sebagian buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen-dokumen yang diminta sebagaimana dimaksud dalam Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen Nomor : ............................... (12) telah diserahkan seluruhnya kepada Tim Pemeriksa.

Demikian Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

.....................(13)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor...........(17)

..........................................(18)

NIP

Ketua TIm,

.......................(14)
NIP

Anggota,

......................(15)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

Anggota,

.....................(16)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU,
CATATAN, DAN DOKUMEN / BERITA ACARA TIDAK DAPAT
DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU, CATATAN,
DAN DOKUMEN
(Lampiran 15)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal; bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/ Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau Pihak Ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau Pihak Ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau Pihak Ketiga.
Angka 12	:	Diisi dengan Nomor Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15 dan 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 16
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	..................................	(2)	.....................20...(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................................	(4)
Hal	:	Permintaan Tenaga Ahli

Yth..............................
....................................
................................... (5)

Sehubungan dengan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Alamat	:	........................................................	(8)

dan sesuai dengan ketentuan Pasal 34 ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahunn 2000, maka dalam rangka menunjang pelaksanaan pemeriksaan pajak, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menunjuk Tenaga Ahli yang kami butuhkan dalam bidang .............................. .............................................................................................................. (9) Keterangan, data dan atau bukti tersebut dapat disampaikan kepada kami dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.............................(10)
NIP

Diterima oleh	:	..................................	(11)
Jabatan	:	..................................	(12)
Tanggal	:	..................................	(13)
Tanda tangan/cap	:	..................................	(14)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERMINTAAN TANAGA AHLI
(Lampiran 16)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat dari Tenaga Ahli.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan bidang keahlian yang dibutuhkan dalam rangka menunjang pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Kantor yang mengeluarkan Surat Permintaan Tenaga Ahli, serta cap jabatan.
Angka 11	:	Diisi dengan nama penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 12	:	Diisi denganjabatan penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 14	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.

Lampiran 17
Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	……………….(2)	..........................20.........(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	……………….(4)
Hal	:	Peringatan I/Peringatan II *)

Yth. ………………..

……………………
…………………… (5)

Sebagai pelaksanaan pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ...................... (6) tanggal .................. (7), Saudara telah diminta untuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan, serta bukti lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara dengan surat kami Nomor: ...................... (8) tanggal ................... (9), namun sampai dengan tanggal surat ini Saudara:

	sama sekali tidak meminjamkan
	meminjamkan sebagian (10)

buku, catatan, dan dokumen yang diperlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera menyerahkan buku, catatan, dan dokumen seperti dalam daftar terlampir paling Iambat pada tanggal ..................... (11). Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dilakukan tindakan penyidikan atau pajak yang terutang dihitung dengan menggunakan Norma Penghitungan apabila Saudara tidak memenuhi permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen tersebut di atas.

Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

A.n. Kepala Kantor
Supervisor/Ketua Tim,

………………………….(12)
NIP

Diterima oleh	:	...............................	(13)
Jabatan	:	...............................	(14)
Tanggal	:	...............................	(15)
Tanda tangan/cap	:	...............................	(16)

*) coret yang tidak perlu.

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINGATAN I/PERINGATAN II
(Lampiran 17)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor surat.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 10	:	Diisi dengan menandai [ x ] atau [ v ] pada bagian yang diperlukan.
Angka 11	:	Diisi dengan tanggal batas waktu harus diserahkannya buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 12	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor/Ketua Tim yang mengeluarkan Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 13	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 14	:	Diisi dengan Jabatan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 15	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 16	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.

Lampiran 17.1
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUM
DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

NAMA WAJIB PAJAK : ................................................................ (2)

NPWP : 99.999.999.9-999.999 (3)

ALAMAT : ................................................................ (4)

NOMOR

JENIS/NAMA BUKU, CATATAN, DAN
DOKUMEN

KETERANGAN

(5)

(6)

(7)

.......................................(8)

Ketua Tim Pemeriksa,

............................................. (9)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUM
DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN
(Lampiran 17.1)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan jenis/nama buku, catatan, dan dokumen lain yang belum dipinjamkan serta tahun pajaknya.
Angka 7	:	Diisi apabila perlu.
Angka 8	:	Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya daftar buku, catatan dan dokumen ini.
Angka 9	:	Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim Pemeriksa serta cap kantor

Lampiran 18
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

.......................................................................... (1)

Nomor	:	………………….(2)	.................. 20....(3)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Panggilan I/Panggilan II *)

Yth………………..
…………………….
…………………… (4)

Sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Keuangan Nomor 545/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak, dan sehubungan dengan buku, catatan, dan dokumen yang telah dipinjam kepada Pemeriksa, Pajak/telah selesainya pemeriksaan terhadap Saudara/Perusahaan Saudara *) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ..................... ...tanggal ..................... (5), dengan ini diminta kedatangan Saudara pada:

Hari/Tanggal	:	.....................................................................	(6)
Pukul	:	.....................................................................	(7)
Tempat	:	.....................................................................	(8)
Bertemu dengan	:	.....................................................................	(9)

untuk memberikan keterangan lebih terinci kepada Pemeriksa Pajak/menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan dalam rangka pelaksanaan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan *). Saudara dapat didampingi oleh Konsultan Pajak yang diberi kuasa khusus dan atau Akuntan Publik yang melakukan audit terhadap laporan keuangan Tahun Pajak yang diperiksa.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

…………………….(10)
NIP

*) coret yang tidak perlu.

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PANGGILAN I/PANGGILAN II
(Lampiran 18)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Panggilan I/Panggilan II.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau kuasanya yang dimintai keterangan dan alamat.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan hari/tanggal saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 7	:	Diisi dengan pukul/jam saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat, tempat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Petugas Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 19
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
.......................................................................... (1)

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini…………….tanggal…….bulan ………tahun………….(2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:...................... (3) tanggal ................... (4), maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor......................................(5) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................	(6)
NPWP	:	............................................................	(7)
Jabatan	:	............................................................	(8)

yang dengan sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili:

Nama	:	............................................................	(9)
Jabatan	:	............................................................	(10)
Alamat	:	............................................................	(11)

telah memberikan keterangan sesuai dengan Surat Panggilan Nomor: .........................................(12).

Demikian Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

.........................................(13)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor.........................(17)

............................................(18)
NIP

Ketua Tim,

............................................(14)
NIP

Anggota,

............................................(15)
NIP

*) coret yang tidak perlu

Anggota,

............................................(16)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK
(Lampiran 19)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan nama yang mewakili Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan yang mewakili Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat yang mewakili Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan Nomor Surat Panggilan
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15 dan 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 20
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	...............................(2)	................ 20 ...........(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...............................(4)
Hal	:	Permintaan Keterangan/Bukti

Yth.................................
......................................
......................................(5)

Sehubungan dengan Pemeriksaan Pajak terhadap Wajib Pajak dibawah ini:

Nama	:	..................................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Tahun Pajak	:		(8)
Alamat	:	..................................................	(9)

dan dalam rangka pelaksanaan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, dengan ini diminta kepada Saudara untuk memberikan keterangan, data, dan atau bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan pajak sebagaimana daftar terlampir. Keterangan, data, dan atau bukti tersebut agar dapat disampaikan kepada kami dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

………………………, (10)
NIP

Diterima oleh	:	...............................	(11)
Jabatan	:	...............................	(12)
Tanggal	:	...............................	(13)
Tanda tangan/cap	:	...............................	(14)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERMINTAAN KETERANGAN
(Lampiran 20)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya serta NPWP dan alamat dari mana keterangan ini diminta.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Lapangan atasan Pemeriksa Pajak serta cap jabatan.
Angka 11	:	Diisi dengan nama penerima Surat Permintaan Keterangan/ Bukti.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Permintaan Keterangan/ Bukti.
Angka 14	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya penerima Surat Permintaan Keterangan.

Lampiran 21
Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	..................................(2)	..................20........(3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	..................................(4)
Hal	:	Peringatan I/Peringatan II *) Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti

Yth............................
.................................
................................ (5)

Sehubungan dengan Pemeriksaan Pajak terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	............................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Tahun Pajak	:		(8)
Alamat	:	...........................................	(9)

dan dalam rangka pelaksanaan Pasal 35 ayat 1 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, Saudara telah diminta untuk memberikan keterangan, data dan atau bukti yang berkaitan dengan pemeriksaan yang sedang dilakukan terhadap Wajib Pajak dengan surat kami Nomor: ..................... (10) tanggal ......... (11), namun sampai dengan tanggal surat ini Saudara.

sama sekali tidak meminjamkan meminjamkan sebagian (12)

keterangan, data, dan atau bukti yang diperlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera menyerahkan keterangan, data, dan atau bukti yang diperlukan dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal .................. (13). Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dikenakan sanksi pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 A Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000. Apabila Saudara tidak memenuhi permintaan pemberian keterangan, data dan atau bukti yang sedang dilakukan terhadap Wajib Pajak tersebut di atas.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Kantor Supervisor/Ketua Tim,

…………………………………………………..(14)
NIP

Diterima oleh	:	.................................	(15)
Jabatan	:	.................................	(16)
Tanggal	:	.................................	(17)
Tanda tangan/cap	:	.................................	(18)

*) coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINGATAN I/PERINGATAN II DALAM RANGKA
PERMINTAAN KETERANGAN BUKTI
(Lampiran 21)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagaimana serta NPWP dan alamat dari mana keterangan ini diminta.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 11	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [v] pada bagian yang sesuai.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal batas waktu harus diberikannya keterangan, data, dan atau bukti yang diperlukan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor/Ketua Tim yang mengeluarkan Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 15	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 16	:	Diisi dengan Jabatan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 17	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 18	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.

Lampiran 22
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

BERITA ACARA TIDAK DAPAT DIPENUHINYA
PERMINTAAN KETERANGAN/BUKTI

Pada hari ini……………tanggal……bulan ……………tahun…………..(2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:...................... (3) tanggal ................... (4), maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor........................................(5) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.........................................................	(6)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(7)
Alamat	:	.........................................................	(8)

Telah meminta keterangan, data dan atau bukti dengan Surat Permintaan Keterangan/Bukti Nomor: …………………..(9) tanggal …………………….(10) kepada:

Nama	:	.........................................................	(11)
Jabatan	:	.........................................................	(12)
Alamat	:	.........................................................	(13)

menyatakan bahwa keterangan, data, dan atau bukti yang diperlukan dalam Pemeriksaan Pajak sebagaimana daftar terlampir tidak dapat dipenuhi oleh pihak tersebut di atas kepada Tim Pemeriksa Pajak, walaupun yang bersangkutan telah diberikan Surat Peringatan I Nomor:....................... (14) dan Surat Peringatan II Nomor:....................... (15).

Demikian Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

........................................(16)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor....................., (20)

...................................(21)
NIP

Ketua Tim,

.......................................(17)

NIP

Anggota,

.......................................(18)

NIP

Ketua Tim,

.......................................(19)

NIP

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK
(Lampiran 22)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan Nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 11	:	Diisi dengan nama Pihak Ketiga.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan Pihak Ketiga.
Angka 13	:	Diisi dengan alamat Pihak Ketiga.
Angka 14	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan I.
Angka 15	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan II.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18 dan 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 20	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan

Lampiran 23
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	......................................(2)	..................20.......(3)
Sifat	:	Segera
Segera Lampiran	:	......................................(4)
Hal	:	Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Yth………………….
………………………
……………………(5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ......................... (6) tanggal ................ (7), bersama ini disampaikan kepada Saudara hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Mengingat hasil pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajiban pajak yang harus Saudara laksanakan, maka Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi secara tertulis disertai dengan data, bukti dan dokumen pendukung dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Apabila Saudara tidak memberikan tanggapan secara tertulis atas hasil pemeriksaan dalam jangka waktu tersebut di atas, maka hasil pemeriksaan dianggap telah Saudara setujui seluruhnya dan kewajiban pajak Saudara akan dihitung sesuai dengan hasil pemeriksaan tersebut.

Demikian disampaikan dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor

……………………(8)
NIP

Diterima oleh	:	..............................	(9)
Jabatan	:	..............................	(10)
Tanggal	:	..............................	(11)
Tanda tangan/cap	:	..............................	(12)

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 23)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Kantor/Unit Pelaksana Pemeriksaan Lapangan/Direktur Pemeriksaan Pajak atasan Pemeriksa Pajak serta cap jabatan.
Angka 9	:	Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaaan.
Angka 10	:	Diisi dengan Jabatan penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaaan.
Angka 11	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaaan.
Angka 12	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaaan.

Lampiran 24
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

Nomor	:	......................................(2)	..................20.......(3)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Surat Persetujuan/Penolakan *) Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan

Yth……………….
…………………..
…………………(4)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ………….. (5) tanggal…………. (6) perihal Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan hasil Pemeriksaan, dan merujuk Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : …………… (7) tanggal ………………. (8) terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................................	(9)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(10)
Tahun Pajak	:		(11)
Alamat	:	........................................................................	(12)

dengan ini kami:

	menyetujui memberikan perpanjangan jangka waktu penyerahan tanggapan hasil pemeriksaan sampai dengan tanggal…………….(13)
	menolak memberikan perpanjangan jangka waktu penyerahan tanggapan hasil pemeriksaan (14)

Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor

…………………..(15)
NIP

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN PERPANJANGAN
JANGKA WAKTU PENYERAHAN TANGGAPAN
HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 24)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tanggal Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan menandai [v] dan tanggal, bulan, dan tahun batas akhir perpanjangan tersebut apabila permohonan disetujui.
Angka 14	:	Diisi dengan menandai [v]apabila permohonan ditolak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan

Lampiran 25
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

SURAT TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN

Yth………………….
…………………….
………………….. (1)

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor : .......................... (2) tanggal............................ (3), dengan ini saya:

Nama	:	........................................................	(4)
Pekerjaan/Jabatan	:	........................................................	(5)
Alamat	:	........................................................	(6)

dalam hal ini bertindak selaku:

Diri sendiri; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak; (7)

dari Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................	(8)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(9)
Alamat	:	........................................................	(10)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya:

Menyetujui seluruh hasil pemeriksaan

Tidak menyetujui sebagian/seluruh *) hasil pemeriksaan.

Demikian tanggapan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terim kasih.

........................., .............(11)

Hormat kami,

....................................(12)

Catatan:

1. *) coret yang tidak perlu;

2. Dalam hal Wajib Pajak menyetujui seluruh hasil pemeriksaan, surat tanggapan dilampiri dengan Lembar Pemyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan;

3. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyetujui sebagian/seluruh hasil pemeriksaan, surat tanggapan dilampiri dengan penjelasan Wajib Pajak yang minimal memuat pokok masalah koreksi, dasar koreksi menurut Pemeriksa Pajak, dan tanggapan Wajib Pajak serta data, bukti, dan dokumen yang berkaitan untuk dapat dipertimbangkan.

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 25)

Angka 1	:	Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak; wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 6	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 7	:	Diisi dengan menandai [v] pada bagian yang diperlukan.
Angka 8	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan dibuat.
Angka 12	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak.

Lampiran 26
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal : 26 Nopember 2001

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor:..............(1) tanggal ........................(2), dengan ini saya:

Nama	:	........................................................	(3)
Pekerjaan/Jabatan	:	........................................................	(4)
Alamat	:	........................................................	(5)

dalam hal ini bertindak selaku:

Diri sendiri; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak; (6)

dari Wajib Pajak:

Nama	:	........................................................	(7)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(8)
Alamat	:	........................................................	(9)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, menyetujui seluruh hasil pemeriksaan.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….,…………………..(10)
Yang membuat pernyataan,

………………………………..(11)

*) Catatan: diberi meterai Rp6.000,00

PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN
HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 26)

Angka 1	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 2	:	Diisi dengan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 6	:	Diisi dengan menandai [v] pada bagian yang diperlukan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan dibuat.
Angka 11	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak.

Lampiran 27
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini…………tanggal…..bulan ………..tahun………....(2) bertempat di...............................................................(3), kami:

No.

NAMA

NIP

JABATAN

(4)

(5)

(6)

(7)

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor .................................... (8) tanggal .....................................(9) telah melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak.

Nama	:	.........................................................	(10)
NPWP	:	.........................................................	(11)

dalam memberitahukan hasil pemeriksaan kepada:

Wajib Pajak; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak; (12)

Nama	:	.........................................................	(13)
Jabatan	:	.........................................................	(14)

berupa pos-pos yang dikoreksi.

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor………….(15) yang dikirim Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dalam Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan dan Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan, menyetujui hasil pemeriksaan.

Demikian Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa: *)

............................................(19)

............................................(20)

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

........................................(15)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor....................., (21)

...................................(22)
NIP

Ketua Tim,

.......................................(16)

NIP

Anggota,

.......................................(17)

NIP

Anggota,

.......................................(18)

NIP

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 27)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 6	:	Diisi dengan NIP Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 7	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 8	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [v] pada bagian yang diperlukan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau Wakil Wajib Pajak atau Kuasa Wajib Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau Wakil Wajib Pajak atau Kuasa Wajib Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17 dan 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 20	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/wakil/kuasa.
Angka 21	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 22	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 28
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

RISALAH TIM PEMBAHAS

SPPP Nomor	:	.......................................tanggal..................	(2)
Nama Wajib Pajak	:	..................................................................	(3)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(4)
Alamat	:	..................................................................	(5)
Tahun Pajak	:		(6)

1. Pokok Masalah Koreksi:
...................................................................................................................

...................................................................................................................(7)

2. Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa Pajak:
...................................................................................................................

...................................................................................................................(8)

3. Tanggapan Wajib Pajak:
...................................................................................................................

...................................................................................................................(9)

4. Pendapat Pemeriksa Pajak:
...................................................................................................................

...................................................................................................................(10)

5. Kesimpulan Timb Pembahas:
...................................................................................................................

...................................................................................................................(11)

...........................,.........................(12),

Tim Pembahas

Anggota,

........................................(15)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor....................., (13)

...................................(14)
NIP

Anggota,

.......................................(16)

NIP

Anggota,

.......................................(17)

NIP

PETUNJUK PENGISIAN

RISALAH TIM PEMBAHAS
(Lampiran 28)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan pokok masalah yang akan dibahas dalam pemeriksaan.
Angka 8	:	Diisi dengan dasar koreksi menurut Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas koreksi yang dilakukan oleh Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajak Pajak atas tanggapan yang diberikan oleh Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan kesimpulan Tim Pembahas.
Angka 12	:	Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan Risalah Tim Pembahas.
Angka 13	:	Diisi dengan jabatan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 15, 16, dan 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan anggota Tim Pembahas.

Lampiran 29
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

BERITA ACARA TIDAK MEMBERIKAN TANGGAPAN

BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini…………..tanggal……...bulan …………tahun…….(2) tempat di............................(3), berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor: ..........................(4) tanggal ..........................(5), kami:

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(6)

(7)

(8)

(9)

Yang ditugaskan melakukan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak:

Nama	:	.........................................................	(10)
NPWP	:	99.999.999.9-999.999	(11)
Alamat	:	.........................................................	(12)
Tahun Pajak	:	.........................................................	(13)

telah melakukan pemanggilan terhadap Wajib Pajak sebanyak 2 (dua) kali untuk menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan, ternyata Wajib Pajak tidak pernah datang memenuhi panggilan tanpa alasan apapun.

Demikian Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui:

Kepala Kantor....................., (18)

...................................(19)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

........................................(14)
NIP

Ketua Tim,

.......................................(15)

NIP

Anggota,

.......................................(16)

NIP

Anggota,

.......................................(17)

NIP

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA TIDAK MEMBERIKAN TANGGAPAN

BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK
(Lampiran 29)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Cukup jelas.
Angka 7	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim".
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16 dan 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.

Lampiran 30
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini………..tanggal…...bulan ………….tahun………...(2) bertempat di...............................................................(3), kami:

No.

NAMA

NIP

JABATAN

(4)

(5)

(6)

(7)

Berdasarkan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor ..................................... (8) tanggal ................................(9) telah melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak.

Nama	:	.........................................................	(10)
NPWP	:	.99.999.999.9-999.999	(11)

dan memberitahukan serta menjelaskan hasil pemeriksaan kepada:

Wajib Pajak; Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak; (12)

Nama	:	.........................................................	(13)
Jabatan	:	.........................................................	(14)

berupa pos-pos yang dikoreksi sebagaimana tersebut dalam lampiran..

Demikian Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa: *)

............................................(15)

............................................(16)

Tim Pemeriksa Pajak:
Supervisor,

........................................(19)
NIP

Mengetahui:
Kepala Kantor....................., (17)

...................................(18)
NIP

Ketua Tim,

.......................................(20)

NIP

Anggota,

.......................................(21)

NIP

Anggota,

.......................................(22)

NIP

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
(Lampiran 30)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 6	:	Diisi dengan NIP Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 7	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak (Supervisor, Ketua Tim, dan Anggota Tim).
Angka 8	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
Angka 9	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [ v ] pada bagian yang diperlukan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/wakil/kuasa
Angka 17	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 20	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 21 dan 22	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.

Lampiran 30.1
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : KEP-722/PJ/2001
Tanggal: 26 Nopember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK .......................................................................... (1)

IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR

URAIAN

Cfm. SPT

Cfm. SPHP

SANGGAHAN WP

TEMUAN YANG DIPERTAHANKAN

TEMUAN YANG DIBATALKAN

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Ikhtisar :

R/L cfm WP	:	........................
Koreksi cfm SPHP	:	........................
R/L cfm Pemeriksa	:	........................
Temuan yang batal	:	........................
R/L cfm Pemeriksa	:	........................

PETUNJUK PENGISIAN

IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR
(Lampiran 30.1)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan pos koreksi.
Angka 3	:	Diisi dengan angka sesuasi SPT Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan angka sesuai koreksi Pemeriksa yang dituangkan dalam SPHP.
Angka 5	:	Diiisi dengan angka sanggahan Wajib Pajak dan keterangan.
Angka 6	:	Diisi dengan angka-angka koreksi yang dipertahankan oleh Pemeriksa dan alasan.
Angka 7	:	Diisi dengan angka-angka koreksi yang dibatalkan oleh Pemeriksa dan alasan.