Lampiran 1

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

Kep. 741/PJ/2001

Tanggal

7 Desember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

…………………………………………….(1)

_____________________________________

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK

NOMOR : PRIN ………………………… (2)

Diperintahkan kepada Pemeriksa yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama/NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

(1)

(2)

(3)

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama dan NPWP

Jenis Pajak

Tahun Pajak

Tujuan Pemeriksaan

Ket

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000

…………………………………….(9)

A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

…………………………………………

………………………………………..(10)

NIP. ………………………………………

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK

(Lampiran 1)

Angka 1	:	Cukup jelas
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
Angka 3	:	Diisi dengan nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan Pemeriksa apabila pemeriksaan dalam tim, jabatan diisi dengan Supervisor, Ketua Tim dan Anggota Tim
Angka 4	:	Diisi dengan pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak
Angka 5	:	Diisi dengan Nama, NPWP dan Alamat Wajib Pajak yang diperiksa (minimal 5 Wajib Pajak)
Angka 6	:	Diisi dengan Jenis Pajak yang diperiksa, misal : PPh Pasal 25/29. PPh Pasal 21 & 23/26
Angka 7	:	Diisi dengan Masa Pajak dan tahun Pajak yang diperiksa, misal Januari 2001
Angka 8	:	Diisi dengan Tujuan Pemeriksaan Pajak, misal SPT Lebih Besar
Angka 9	:	Diisi dengan Tempat, dan tanggal, Bulan & Tahun diterbitkannya SPPP
Angka 10	:	Diisi dengan nama Jabatan, nama Pejabat dan tandatangan Pejabat yang berwenang atas Nama Direktur Jenderal Pajak, kemudian dibubuhi cap jabatan.

Catatan :

Formulir ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan distribusi :

-	Lembar Pertama (asli) untuk Pemeriksa atau Tim Pemeriksa
-	Lembar Kedua disimpan sebagai arsip TU KPP

Lampiran 2

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

Kep. 741/PJ/2001

Tanggal

7 Desember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

………………………………………. (1)

______________________________________

Nomor	:	PAN-../…/…..(3)	……………………..20.. (2)
Perihal	:	Panggilan dalam rangka Pemeriksaan Pajak

Kepada

Yth………………………… (4)

………………………

di ………………………….

Dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 29 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, dilakukan pemeriksaan bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	………………………………………………(5)
NPWP	:	………………………………………………
Alamat	:	………………………………………………
		………………………………………………
Tujuan Pemeriksaan	:	………………………………………………(6)
Jenis dan Tahun Pajak	:	………………………………………………(7)

Sehubungan dengan pemeriksaan tersebut, diminta kedatangan Saudara ke kantor kami dengan membawa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen pendukung yang terkait pada :

Hari/Tanggal	:	………………………………………………(8)
Waktu	:	………………………………………………(9)
Menemui Pemeriksa	:	………………………………………………(10)
Dengan membawa	:	………………………………………………
		………………………………………………
		………………………………………………(11)

Bilamana Saudara tidak hadir tepat pada waktunya, maka kewajiban perpajakan Saudara akan dihitung dan ditetapkan secara jabatan.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

A.n. Direktur Jenderal Pajak

……………………….(12)

……………………………

NIP. ……………………

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PANGGILAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN PAJAK

(Lampiran 2)

Angka 1	:	Diisi dengan nama kantor Pelayanan Pajak yang melakukan Pemeriksaan Kantor
Angka 2	:	Diisi dengan nama Tempat dan tanggal pembuatan surat panggilan
Angka 3	:	Diisi dengan Nomor Urut surat keluar sesuai kode PAN
Angka 4	:	Diisi dengan nama Pemilik/Pimpinan dan alamat wajib Pajak yang akan diperiksa
Angka 5	:	Diisi dengan nama NPWP dan alamat wajib pajak yang diperiksa
Angka 6	:	Diisi dengan tujuan dilakukannya pemeriksaan yang sesuai dengan kriteria pemeriksaan
Angka 7	:	Diisi dengan jenis dan tahun/masa pajak yang diperiksa
Angka 8	:	Diisi dengan hari dan tanggal kedatangan Wajib pajak yang diminta
Angka 9	:	Diisi dengan waktu dilakukan pemeriksaan
Angka 10	:	Diisi dengan Nama Supervisor/Ketua Tim yang bertanggungjawab dalam pemeriksaan tersebut
Angka 11	:	Diisi dengan rincian yang jelas mengenai Nama dan Jenis buku, catatan, dokumen yang diperlukan dalam pemeriksaan
Angka 12	:	Diisi dengan Nama jabatan, nama Pejabat dan tandatangan yang berwenang atas nama Direktur Jenderal Pajak, kemudian dibubuhi cap jabatan.

Catatan :

Formulir ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan distribusi :

-	Lembar pertama dikirimkan kepada Wajib pajak dengan tanda terima
-	Lembar kedua untuk arsip yang disimpan sebagai berkas pada Wajib pajak yang bersangkutan.

Lampiran 3

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

Kep. 741/PJ/2001

Tanggal

7 Desember 2001

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

……………………………………… (1)

_______________________________________

BERITA ACARA TIDAK DITANGGAPINYA PANGGILAN

PEMERIKSAAN OLEH WAJIB PAJAK

Pada hari ini …………..tanggal………….bulan………..tahun…………..(2) atas kekuatan Pasal …….Keputusan menteri Keuangan Nomor 545/KMK.04/2000, kami pemeriksa Pajak telah memanggil wajib pajak untuk menghadiri pemeriksaan di Kantor dengan Surat panggilan Nomor : PAN………tanggal……….(3) terhadap wajib pajak :

Nama	:	…………………………………………………………………… (4)
NPWP	:	……………………………………………………………………
Alamat	:	……………………………………………………………………

Pada hari, tanggal dan waktu yang telah ditentukan dalam Surat Panggilan dan sampai berakhirnya batas waktu Pemeriksaan Sederhana Kantor, Wajib Pajak tidak hadir memenuhi panggilan tersebut atau hadir memenuhi panggilan namun tidak membawa buku, catatan dan dokumen yang diperlukan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan atau hadir memenuhi panggilan namun melewati jangka waktu yang telah ditentukan, sehingga dengan demikian terhadap wajib pajak tersebut dapat diterbitkan penetapan pajak terhutang secara jabatan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai sumpah jabatan dan disadari sepenuhnya akan akibat hukum yang timbul di kemudian hari serta ditutup dan di tandatangani oleh Tim Pemeriksa.

Pengawas, (5)

……………………..

NIP. ……………..

Pemeriksa

……………………..

NIP. ……………..

Mengetahui, (6)

Kepala …………

……………………..

NIP. ……………..

Ketua Tim

……………………..

NIP. ……………..

PETUNJUK PENGISIAN

BERITA ACARA TIDAK DITANGGAPINYA

PANGGILAN PEMERIKSAAN OLEH WAJIB PAJAK

(Lampiran 3)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak yang melakukan Pemeriksaan kantor
Angka 2	:	Diisi dengan hari, Tanggal, Bulan dan tahun (diisi dengan huruf) dibuatnya Berita Acara ini.
Angka 3	:	Diisi dengan Nomor dan Tanggal surat panggilan pemeriksaan
Angka 4	:	Diisi dengan Nama, NPWP dan alamat wajib pajak yang diperiksa
Angka 5	:	Diisi dengan Nama jabatan, NIP dari Pengawas
Angka 6	:	Diisi dengan Nama Jabatan, nama Pejabat, NIP dan ditandatangani oleh pejabat yang bersangkutan.

Catatan :

Formulir ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan distribusi :

-	Lembar pertama dikirimkan kepada Wajib pajak dengan tanda terima
-	Lembar kedua untuk arsip yang disimpan sebagai berkas pada Wajib pajak yang bersangkutan.