LAMPIRAN

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 452/KMK.04/2002 TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN 

BC.2.2

CUSTOMS DECLARATION
PEMBERITAHUAN PABEAN

1. Arrival Date in Indonesia Tanggal Kedatangan di Indonesia

2. Flight I Voyage Number Nomor Identitas Pengangkut

3. Full Name Nama Lengkap

4.  Nationality Kebangsaan

5. Passport Number Nomor Paspor

6. Occupation Pekerjaan

7. Address in Indonesia Alamat di Indonesia

8. Number of accompanying members (only for passenger)
Jumlah keluarga yang bepergian bersarna (penumpang)

9. Number of accompanied baggages Jumlah koli barang yang dibawa

NOTICE PERHATIAN
-	Each arriving crew/passenger must submit customs declaration (only one Customs Declaration per family is required). Setiap awak sarana pengangkutlpenumpang wajib menyerahken Pembefitahuan Pabean ini (cukup satu Perriberitahuan Pabean untuk satu keluarga).
-	Should you have dutiable goods to be reexported please contact customs. Jika anda membawa barang wajib bea yang akan diekspor kembali hubungi Bea dan Cukai.
-	Any undeclared dutiable goods will be considered as violation and subject to administrative fine, Dengan tidak memberitahjukan barang yang seharusnya diberitahukan dianggap sebagai pelanggaran dan diancam dengan sanksi administrasi.
-	Severe punishment for drug traffickers. Hukuman berat bagi pembawa narkotik.
Please answer the following questions. Fill check mark Jawablah pertanyaan berikut, berikan tanda cek				(√ )for Yes and leave it blank for No.
				(√ )jika Ya dan biarkan kosong jika Tdak.
If you tick Yes to any of the following questions please go to the red channel. Apabila anda memberi jawaban Ya pada salah satu pertanyaan, silahkan menuju jalur merah.
if you are not sure about it, tick Yes. Jika anda ragu, pilih Ya.
1)		subject to import duty	4)		prohibited goods
		wajib bayar bea			barang larangan
2)		Shall be distroyed under Customs control	5)		must bevcencored
		dimusnahkan di bawah pengawasan Bea dan Cukai			wajib melalui sensor
3)		subject to quarantine inspection
		tunduk pada ketentuan pemeriksaan karantina

Do you have with you :

Yes

No

Apakah anda membawa :

Ya

Tidak

10.

Goods obtained overseas exceeding FOB US $ 50 for crew, or US$ 250 per person or US$1.000 per family¹⁾

Barang yang diperoleh di luar negeri melebihi FOB US$ 50 unluk awak sarana pengangkut, atau US$ 250 per penumpang atau US$ 1,000 per keluarga ?¹⁾

11.

More than 200 cigarettes or 50 cigars or 200grams sliced tobacco or 1 liter of liqueur?²⁾

Lebih dan 200 batang sigaret atau 50 batang cerutu atau 200 gram tembakau iris atau 1 liter minuman mengandung alkohol ?²⁾

12.

Animals, fish, and plants including their products ?³⁾

Hewan, ikan, dan tumbuhan termasuk produk yang berasal dari hewan, ikan, dan tumbuhan ?³⁾

13.

Narcotic drugs psychotropic substances, fire arms, weapons, ammunition, explosives, pornography ?⁴⁾

Narkotika, psikotropika, senjata api / angin tajam, amunisi, bahan peledak, benda/ publikasi pornograpi ?⁴⁾

14.

Cinematographic films, pre recorded video tapes, video laser discs or records ?⁵⁾

Film sinematograpi, pita video berisi rekaman, video laser disc atau piringan hitam ?⁵⁾

15.

Bank Notes denominated in Rupiah more than 50 million per person ?

Mata uang Rupiah melebihi 50juta setiap orang ?

CUSTOMS DECLARED GOODS
BARANG YANG DISERITAHUKAN

If you answe,ed Yes to any of the previous questions please provide details bellow. Jika anda menjawab Ya pada salah satu pertanyaan sebelumnya, berikan rincian pada kolom dibawah ini.

Description
Uraian

Quantity
jumlah

Value
Nilai

I declare that the information given is true and correct.
Saya menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa yang saya beritahukan adalah benar.

Signature
Tanda tangan

FOR CUSTOMS USE(DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)

THANK YOU FOR YOUR COOPERATION
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BOEDIONO