|
|
LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN USAHA
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Menunjuk surat Keputusan Menteri Keuangan No.............
tanggal .......... tentang ......................, dengan ini kami :
|
Nama |
PT...................... |
|
Alamat |
|
mengajukan
permohonan untuk mendapatkan izin usaha dalam bidang.............. Untuk
melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen
sebagai berikut:
|
1. |
Akta pendirian PT ............... termasuk anggaran
dasar yang telah disahkan oleh instansi berwenang. |
|
|
2. |
Data pemegang saham/anggota.*) |
|
|
3. |
Data Direksi dan Dewan Komisaris atau Pengurus dan
Pengawas. |
|
|
4. |
Sistem dan prosedur kerja, struktur organisasi, dan
personalia. |
|
|
5. |
Fotocopy bilyet deposito sebesar Rp.................
(.............................) atas nama PT ............... sebagai setoran
modal yang dipersyaratkan. |
|
|
6. |
Rencana kerja untuk 2 (dua) tahun pertama yang
sekurang-kurangnya memuat: |
|
|
|
a. |
Rencana pembiayaan dan langkah-langkah yang dilakukan
untuk mewujudkan rencana dimaksud; |
|
|
b. |
Proyeksi arus kas, neraca, dan perhitungan laba/rugi
bulanan dimulai sejak Perusahaan Pembiayaan melakukan kegiatan operasional. |
|
7. |
Bukti kesiapan operasional, antara lain berupa: |
|
|
|
a. |
daftar aktiva tetap dan inventaris; |
|
|
b. |
bukti kepemilikan, penguasaan, atau perjanjian
sewa-menyewa gedung kantor; |
|
|
c. |
contoh perjanjian pembiayaan yang akan digunakan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yang isi perjanjiannya
menjadi tanggung jawab para pihak yang membuat perjanjian; |
|
|
d. |
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). |
Demikian
permohonan kami dan atas perhatian Bapak / Ibu *), kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan.
*) Coret yang tidak
perlu
|
|
LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN KONSOLIDASI
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Konsolidasi
antara PT ..............................
PT......................................., dan
PT...................................menjadi
PT...................................
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan
dokumen-dokumen sebagai berikut:
|
1. |
Risalah Rapat Umum Pemegang Saham / Rapat Anggota. |
|
2. |
Rancangan Konsolidasi. |
|
3. |
Bukti pelaporan kepada Badan Pengawas Pasar Modal dan
pengumuman kepada investor, bagi PT............................ yang tercatat
di pasar modal. |
|
4. |
Bukti pengumuman mengenai ringkasan rancangan
Konsolidasi. |
|
5. |
Status kantor pusat dan kantor cabang dari Perusahaan Pembiayaan
yang meleburkan diri. |
Demikian
permohonan kami dan atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi |
|
PT.
.................... PT.
.................... |
PT.
.................... PT.
.................... |
Tembusan:
Direktur Perbankan dan
Usaha Jasa Pembiayaan.
|
|
LAMPIRAN IIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan
ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal ...............telah dilakukan perubahan
anggaran dasar, modal dasar dan modal disetor *), yaitu:
|
|
Lama |
Baru |
|
Modal
dasar |
..................... |
..................... |
|
Modal
disetor |
..................... |
..................... |
Komposisi
pemegang saham:
|
Nama pemegang saham |
Nilai saham |
Persentase |
|
..................... |
..................... |
..................... |
|
..................... |
..................... |
..................... |
Sebagai kelengkapan
data, bersama ini kami sampaikan:
|
1. |
Risalah RUPS atau rapat anggota; |
|
2. |
Perubahan anggaran dasar yang telah disahkan /
dilaporkan *) kepada instansi berwenang dan didaftarkan dalam Daftar
Perusahaan; |
|
3. |
Fotokopi bukti pelunasan modal disetor. |
Demikian
laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Bapak / Ibu *), kami ucapkan
terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan.
*) Coret yang tidak
perlu
|
|
LAMPIRAN IIB KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan
ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal ...............telah dilakukan
perubahan modal dasar, modal disetor dan pemegang saham, yaitu:
|
|
Lama |
Baru |
|
Modal
dasar |
..................... |
..................... |
|
Modal
disetor |
..................... |
..................... |
|
Lama |
Baru |
||
|
Nama pemegang saham |
Nilai saham |
Nama Pemegang saham |
Nilai saham |
|
..................... |
..................... |
..................... |
..................... |
|
..................... |
..................... |
..................... |
..................... |
Sebagai kelengkapan
data, bersama ini kami sampaikan:
|
1. |
risalah rapat umum pemegang saham atau rapat anggota; |
||
|
2. |
data pemegang saham atau anggota: |
||
|
|
a. |
dalam hal perorangan wajib dilampiri dengan dokumen
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b angka 1, 2, dan angka 3 Keputusan
Menteri Keuangan Nomor 448/KMK.017/2000 tanggal 27 Oktober 2000 serta surat
pernyataan bahwa setoran modal tidak berasal dari pinjaman dan kegiatan
pencucian uang (money laundering); |
|
|
|
b. |
dalam hal badan hukum wajib dilampiri dengan: |
|
|
|
|
1) |
akta pendirian badan hukum, termasuk anggaran dasar
berikut perubahan-perubahan yang telah mendapat pengesahan dari instansi
berwenang termasuk bagi badan usaha asing sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di negara asal; |
|
|
|
2) |
laporan keuangan yang telah diaudit oleh akuntan publik
dan laporan keuangan terakhir; dan |
|
|
|
3) |
dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf b
angka 1, 2, dan angka 3 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 448/KMK.017/2000
tanggal 27 Oktober 2000 bagi pemegang saham dan direksi atau pengurus; |
|
3. |
fotokopi bukti pelunasan modal disetor |
||
|
4. |
perubahan anggaran dasar yang telah disahkan /
dilaporkan *) kepada instansi berwenang dan didaftarkan dalam Daftar
Perusahaan. |
||
Demikian
laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Bapak / Ibu *), kami ucapkan
terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan.
*) Coret yang tidak
perlu
|
|
LAMPIRAN IIC KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS
ATAU PENGURUS DAN PENGAWAS
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan
ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal ...............telah dilakukan
perubahan direksi / dewan komisaris / pengurus / pengawas *), yaitu:
|
|
Lama |
Baru |
|
Komisaris
Utama |
..................... |
..................... |
|
Komisaris |
..................... |
..................... |
|
Direktur
Utama |
..................... |
..................... |
|
Direktur |
..................... |
..................... |
Sebagai kelengkapan
data, bersama ini kami sampaikan:
|
1. |
risalah rapat umum pemegang saham atau rapat anggota; |
||
|
2. |
data direksi dan dewan komisaris atau pengurus dan
pengawas *) meliputi: |
||
|
|
a. |
fotokopi tanda pengenal yang dapat berupa Kartu Tanda
Penduduk (KTP) atau paspor; |
|
|
|
b. |
daftar riwayat hidup; |
|
|
|
c. |
surat pernyataan; |
|
|
|
|
1) |
tidak tercatat sebagai debitur kredit macet di sektor
perbankan; |
|
|
|
2) |
tidak pernah melakukan tindakan tercela di bidang
perbankan; |
|
|
|
3) |
tidak pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan; dan
|
|
|
|
4) |
tidak pernah dinyatakan pailit atau dinyatakan bersalah
yang mengakibatkan suatu perseroan/perusahaan dinyatakan pailit berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; |
|
|
d. |
Bukti berpengalaman operasional di bidang Perusahaan
Pembiayaan atau perbankan sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun bagi salah
satu direksi atau pengurus; |
|
|
|
e. |
fotokopi Kartu Izin Menetap Sementara (KIMS) dan
fotokopi surat izin bekerja dari instansi berwenang bagi warga negara
asing; |
|
|
|
|
1) |
untuk direksi atau pengurus; dan |
|
|
|
2) |
untuk anggota dewan komisaris atau pengawas yang
bermaksud menetap di Indonesia; |
|
3. |
perubahan anggaran dasar yang telah dilaporkan kepada
instansi berwenang dan didaftarkan dalam Daftar Perusahaan. |
||
Demikian laporan ini kami
sampaikan dan atas perhatian Bapak / Ibu *), kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan
*) Coret yang tidak
perlu
|
|
LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR CABANG PT...........DI.............
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan
ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor Cabang dengan alamat Jl...........................di
kota ................................ sesuai dengan rencana kerja tahunan
PT.............tahun........................
Sebagai
bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan dokumen-dokumen sebagai
berikut:
|
1. |
Rincian kualitas aktiva produktif dan rincian kewajiban
1 (satu) bulan sebelum tanggal surat permohanan. |
|
|
2. |
Bukti kesiapan operasional. |
|
|
3. |
Rencana kerja Kantor Cabang sekurang-kurangnya selama 12
(dua belas) bulan memuat: |
|
|
|
a. |
Rencana kegiatan yang mencakup sumber pendanaan dan
pembiayaan serta langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan dalam
mewujudkan rencana dimaksud; |
|
|
b. |
Rencana kebutuhan pegawai; |
|
|
c. |
Proyeksi arus kas bulanan yang dimulai sejak Kantor Cabang
melakukan kegiatan operasional serta proyeksi neraca dan perhitungan
laba/rugi. |
|
4. |
Rencana Kerja Tahunan Perusahaan Pembiayaan.
|
|
Demikian permohonan kami
dan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan
|
|
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
RINCIAN KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF
|
Komponen |
Kolektibilitas |
Jumlah |
||
|
Lancar |
Diragukan |
Macet |
||
|
1. Penanaman Neto Sewa Guna Usaha ·
Dengan
Hak Opsi a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun ·
Tanpa
Hak Opsi a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun 2. Tagihan Anjak Piutang a.
Piutang
Dagang b.
Wesel
/ Promise 3. Piutang Pembiayaan Konsumen a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun 4.
Kartu Kredit 5. Surat-surat Berharga *) a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun |
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
|
*)
SBI, SBPU, promes, wesel, CPs, CDs, obligasi, saham
RINCIAN KEWAJIBAN
|
Komponen |
Jumlah |
|
1. Pinjaman Dalam Negeri a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun 2. Pinjaman Luar Negeri a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun 3. Obligasi a.
Jatuh
tempo dalam setahun b.
Jatuh
tempo lebih dari setahun |
|
|
Jumlah |
|
|
|
LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN PENUTUPAN KANTOR CABANG PT.............
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan
ini kami mengajukan permohonan izin penutupan kantor yang beralamat
di................................ dengan alasan
................................................................
Demikian
laporan kami dan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan
|
|
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PINJAMAN SUBORDINASI
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Sesuai
dengan Pasal 23 ayat (7), dengan ini kami laporkan bahwa PT............ telah
menerima pinjaman subordinasi masing-masing dari :
1.
PT...........sebesar............*)
senilai Rp........... yaitu jatuh tempo tanggal ........tahun........
2.
PT...........sebesar............*)
senilai Rp........... yaitu jatuh tempo tanggal ........tahun........
3.
...............sebesar............*)
senilai Rp........... yaitu jatuh tempo tanggal ........tahun........
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami lampirkan foto copy perjanjian
pinjaman subordinasi tersebut.
Demikian
laporan kami dan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan
*) mata uang valas
|
|
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :
172/KMK.06/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
448/KMK.017/2000 TENTANG PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERUBAHAN NAMA PERUSAHAAN PEMBIAYAAN
Kepada
Yth.
Menteri Keuangan R.I.
c.q. Direktur Jenderal Lembaga Keuangan
Gedung
A lantai 3
Jl.
Dr. Wahidin No. 1
Jakarta
10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
......................nama PT............ berubah menjadi PT............
Perubahan nama tersebut telah mendapat persetujuan dari
instansi berwenang dalam Keputusan .............. No..........tanggal........
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan:
|
a. |
risalah rapat umum pemegang saham; |
|
b. |
perubahan anggaran dasar yang telah disahkan oleh
instansi berwenang; |
|
c. |
NPWP (dengan nama PT yang baru). |
Berkenaan
dengan hal tersebut di atas kami mohon kepada Bapak / Ibu untuk memberlakukan
izin usaha PT..................kepada PT..................
Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak / Ibu
kami ucapkan terima kasih.
|
|
Direksi PT. .................... |
|
|
|
Tembusan:
Direktur Perbankan dan Usaha Jasa Pembiayaan.