Lampiran SE Dirjen Pajak
Nomor    : SE-08/PJ.75/2002
Tanggal  : 17 Juli 2002

LAPORAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN PENAGIHAN PAJAK
Nomor  : (i)
Tanggal : (ii)

A. PENUGASAN PEMERIKSAAN

1.	Instruksi Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak/Kakanwil DJP
	a.	Nomor	:
	b.	Tanggal	:
2.	Tim Pemeriksa
	a.	Supervisor	: (Nama/NIP)
	b.	Ketua Tim	: (Nama/NIP)
	c.	Anggota Tim	: 1. (Nama/NIP)
			: 2. (Nama/NIP)
3.	Tanggal mulai Pemeriksaan		:
4.	Tanggal selesai Pemeriksaan		:

B. IDENTIFIKASI WAJIB PAJAK/PENANGGUNG PAJAK

1.

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak

:

2.

N P W P

:

3.

Bentuk Usaha

:

4.

Alamat dan Nomor Telepon

:

a.

Kantor Pusat/Tempat Usaha

:

b.

Cabang (Perwakilan)

:

c.

Pabrik (Unit Usaha Lain)

:

5.

Status Permodalan

:

[   ] PMA

[   ] PMDN

[   ] BUMN

[   ] BMUD

[   ] Swasta Lainnya

6.

Status Badan

:

[   ] Pusat

[   ] Tunggal

[   ] Cabang

[   ] BUT

7.

Jenis Pajak Yang Menjadi Kewajiban

:

[   ] PPh Badan

[   ] PPh Pasal 21

[   ] PPh Pasal 22

[   ] PPh Pasal 23

[   ] PPh Pasal 26

[   ] PPN/PPnBM

[   ] PBB

[   ] BPHTB

8.

Permodalan dan Daftar Pemegang Saham

a.

Permodalan

Modal Statuter

:

Rp. .....................terdiri ............saham

@ Rp. .........................

Modal ditempatkan

:

Rp. .............................

Modal disetor

:

Rp. .............................

b.

Daftar Pemegang Saham

NO	NAMA DAN NPWP	ALAMAT	JUMLAH SAHAM YANG DISETOR		%	KET.
			SAHAM	NILAI NOMINAL
1 2 3

9.

Pengurus

a.

Dewan Direksi

NO	NAMA DAN NPWP	JABATAN	ALAMAT	KETERANGAN
1 2 3

b.

Komisaris

NO	NAMA DAN NPWP	JABATAN	ALAMAT	KETERANGAN
1 2 3

10.

Laporan Pemeriksaan Untuk Penagihan Pajak terdahulu

a.

Nomor      :

b.

Tanggal    :

11.

Tunggakan Pajak

NO	JENIS KETETAPAN	NOMOR & TANGGAL KETETAPAN	JUMLAH TUNGGAKAN	TANGGAL JATUH TEMPO	TANGGAL SURAT KEBERATAN
1
2
3
...

12.

Kegiatan Penagihan
.............................................................................................................................

13.

Upaya Hukum dari WP/PP
.............................................................................................................................

C. DAFTAR HARTA KEKAYAAN WAJIB PAJAK

A. Kendaraan

NO	Jenis Kendaraan	No. STNK	No. BPKB	Terletak di	Taksiran Harga	Keterangan
1. 2. 3. ...

B.

Jumlah Rp

B. Uang Tunai dan Mata Uang Asing

NO	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah	Keterangan
1. 2. 3. ...

C.

Jumlah Rp

C. Emas

NO	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga	Keterangan
1. 2. 3. ...

D.

Jumlah Rp

D. Surat Berharga yang tersimpan pada Bank (Deposito, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro, atau bentuk lainnya)

NO	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1. 2. 3. ...

E.

Jumlah Rp

E. Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

NO	Jenis Surat Berharga	Nomor Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1. 2. 3. ....

F.

Jumlah Rp

F. Piutang

NO	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1. 2. 3. ....

G.

Jumlah Rp

G. Penyertaan Modal

NO	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1. 2. 3. ...

H.

Jumlah Rp

H. Tanah dan atau Bangunan

NO	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1. 2. 3. ...

I.

Jumlah Rp

I. Harta Lainnya

D. DAFTAR LAMPIRAN

	........................,..................20....
SUPERVISOR ................................. NIP.	KETUA TIM .................................... NIP.
Mengetahui/Menyetujui,	ANGGOTA TIM ................................... NIP
KEPALA UP3..................
..................................... NIP	.......................... NIP