Lampiran

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

Tanggal

Daftar Penyempurnaan Formulir Pemeriksaan Lapangan

Formulir-formulir, Surat-surat, Daftar-daftar, dan Kartu-kartu yang dinyatakan masih berlaku :

No.	Formulir Lama			Formulir Baru		Kode Formulir
	Nama Formulir	Kode Formulir *)	Lampiran **)	Nama Formulir
1.	Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak	KP. RIKPA 1.1	Lampiran 1	Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak
				a.	KPDIP	K.3.0.04.81
				b.	Kantor Wilayah	K.3.0.14.81
				c.	KPP/Karikpa	K.3.0.24.81
2.	Surat Perintah Pemeriksaan Pajak	KP.RIKPA 1.2	Lampiran 2	Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
				a.	KPDIP	F.3.0.03.81
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.81
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.81
3.	Surat Tugas		Lampiran 3	Surat Tugas
				a.	KPDIP	F.3.0.03.82
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.82
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.82
4.	Pemberitahuan tentang Pemeriksan Pajak (Kepada Kantor Pelayanan Pajak)	KP.RIKPA 1.3	Lampiran 4	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan (kepada Kantor Pelayanan Pajak)
				a.	KPDIP	S.3.0.02.81
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.12.81
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.22.81
5.	Peminjaman Berkas Wajib Pajak		Lampiran 5	Permohonan Peminjaman Berkas Wajib Pajak
				a.	KPDIP	S.3.0.02.82
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.12.82
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.22.82
6.	Peminjaman Berkas Data		Lampiran 6	Peminjaman/Pengembalian Berkas Data
				a.	KPDIP	F.3.0.02.81
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.12.81
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.22.81
7.	Daftar Tunggakan Pajak		Lampiran 7	Daftar Tunggakan Pajak
				a.	KPDIP	D.3.0.02.81
				b.	Kantor Wilayah	D.3.0.12.81
				c.	KPP/Karikpa	D.3.0.22.81
8.	Pemberitahuan tentang Pemeriksaan Pajak (kepada Wajib Pajak)	KP.RIKPA 1.4	Lampiran 8	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan (kepada Wajib Pajak)
				a.	KPDIP	S.3.0.03.81
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.81
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.81
9.	Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak	KP.RIKPA 1.5	Lampiran 9	Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak
				a.	KPDIP	S.3.0.30.81
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.31.81
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.32.81
10.	Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak	KP.RIKPA 1.6	Lampiran 10	Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak
				a.	KPDIP	S.3.0.30.82
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.31.82
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.32.82
11.	Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak	KP.RIKPA 1.7	Lampiran 11	Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak
				a.	KPDIP	F.3.0.55.81
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.66.81
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.77.81
12.	Bukti Peminjaman Pengembalian buku-buku, catatan-catatan dan dokumen lainnya	KP.RIKPA 1.8	Lampiran 12	Bukti Peminjaman Pengembalian Buku, Catatan, dan Dokumen
				a.	KPDIP	F.3.0.03.83
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.83
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.83
13.	Surat Permintaan Peminjaman buku-buku, catatan-catatan, dan dokumen lainnya	KP.RIKPA 1.9	Lampiran 13	Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen
				a.	KPDIP	S.3.0.03.82
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.82
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.82
14.	Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Wajib Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan	KP.RIKPA 1.10	Lampiran 13.1	Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Wajib Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan
				a.	KPDIP	D.3.0.03.81
				b.	Kantor Wilayah	D.3.0.13.81
				c.	KPP/Karikpa	D.3.0.23.81
15.	Surat Pernyataan Wajib Pajak		Lampiran 14	Surat Pernyataan Wajib Pajak
				a.	KPDIP	S.3.0.30.83
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.31.83
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.32.83
16.	Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen/Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen		Lampiran 15	Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen/Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen
				a.	KPDIP	K.3.0.55.82
				b.	Kantor Wilayah	K.3.0.66.82
				c.	KPP/Karikpa	K.3.0.77.82
17.	Permintaan Tenaga Ahli		Lampiran 16	Permintaan Tenaga Ahli
				a.	KPDIP	S.3.0.04.81
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.14.81
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.24.81
18.	Peringatan I/Peringatan II		Lampiran 17	Peringatan I/Peringatan II
				a.	KPDIP	S.3.0.03.83
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.83
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.83
19.	Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Belum Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan		Lampiran 17.1	Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Belum Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan
				a.	KPDIP	D.3.0.03.82
				b.	Kantor Wilayah	D.3.0.13.82
				c.	KPP/Karikpa	D.3.0.23.82
20.	Panggilan I/Panggilan II	KP.RIKPA 1.23	Lampiran 18	Panggilan I/Panggilan II
				a.	KPDIP	S.3.0.03.84
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.84
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.84
21.	Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak		Lampiran 19	Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak
				a.	KPDIP	F.3.0.03.84
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.84
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.84
22.	Permintaan Keterangan/Bukti	KP.RIKPA 1.8	Lampiran 20	Permintaan Keterangan/Bukti
				a.	KPDIP	S.3.0.04.82
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.14.82
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.24.82
23.	Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan Bukti		Lampiran 21	Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti
				a.	KPDIP	S.3.0.04.83
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.14.83
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.24.83
24.	Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti		Lampiran 22	Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti
				a.	KPDIP	F.3.0.55.83
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.66.83
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.77.83
25.	Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan	KP.RIKPA 1.19	Lampiran 23	Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	S.3.0.03.85
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.85
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.85
26.	Daftar Temuan Pemeriksaan Pajak			Daftar Temuan Pemeriksaan Pajak
				a.	KPDIP	F.3.0.03.85
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.85
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.85
27.	Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan		Lampiran 24	Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	S.3.0.03.85
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.13.85
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.23.85
28.	Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan		Lampiran 25	Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	S.3.0.30.84
				b.	Kantor Wilayah	S.3.0.31.84
				c.	KPP/Karikpa	S.3.0.32.84
29.	Lembar Pernyataan Persetujuan	KP.RIKPA 1.20	Lampiran 26	Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	F.3.0.30.82
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.31.82
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.32.82
30.	Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan		Lampiran 27	Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	F.3.0.03.86
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.86
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.86
31.	Risalah Tim Pembahas		Lampiran 28	Risalah Tim Pembahas
				a.	KPDIP	F.3.0.55.84
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.66.84
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.77.84
32.	Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak	KP.RIKPA.1.24	Lampiran 29	Berita Acara Tidak Memberikan Tanggapan/Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak
				a.	KPDIP	F.3.0.55.85
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.66.85
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.77.85
33.	Berita Acara Hasil Pemeriksaan	KP.RIKPA 1.22	Lampiran 30	Berita Acara Hasil Pemeriksaan
				a.	KPDIP	F.3.0.03.82
				b.	Kantor Wilayah	F.3.0.13.82
				c.	KPP/Karikpa	F.3.0.23.82
34.	Ikhtisar Hasil Pembahasan Akhir		Lampiran 30.1	Ikhtisar Hasil Pembahasan Akhir
				a.	KPDIP	D.3.0.03.83
				b.	Kantor Wilayah	D.3.0.13.83
				c.	KPP/Karikpa	D.3.0.23.83

Catatan :	*)	Berdasarkan Kep. Dirjen. Pajak Nomor KEP-01/PJ/1990 tanggal 24 Desember 1990.
	**)	Berdasarkan Kep. Dirjen. Pajak Nomor KEP-722/PJ/2001 tanggal 26 Nopember 2001.

Muka Luar :

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
..................................................... (1)

KARTU TANDA PENGENAL
PEMERIKSA PAJAK

Muka Dalam :

14 cm

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....................................................
(1)

KARTU TANDA PENGENAL
PEMERIKSA PAJAK

Nomor	: ......................... (2)
Berlaku s.d.	: ......................... (3)

Foto
(4)

.....................................(5)

Nama	: ......................... (6)
NIP	: ......................... (7)
Pangkat/Gol.	: ......................... (8)
Jabatan	: ......................... (9)

adalah petugas Direktorat Jenderal Pajak yang berwenang melakukan pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dalam wilayah ......................... (10)

....................., .................... (11)
a.n. Direktur Jenderal Pajak
........................................... (12)

................................................
NIP.

9 cm

K.3.0.............81 (13)

PETUNJUK PENGISIAN
KARTU TANDA PENGENAL PEMERIKSA PAJAK
(K.3.0...........81 (13))

Bentuk	:	Persegi empat, bersampul, dan dilipat.
Ukuran	:	Panjang 14 cm. Lebar 9 cm.

Warna :

Muka Dalam	:	Warna dasar	:	Putih bertransparan tulisan DJP.
		Warna tulisan	:	Hitam.
Muka Luar/Sampul	:	Warna dasar	:	Biru tua.
		Warna tulisan	:	Kuning emas.

Angka 1	:	Diisi dengan nama kantor yang menerbitkan Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan Nomor : /TPPP/....../20..... sebagai berikut :
		a.	Kantor Pusat DJP (Dit. P4) menggunakan nomor : .........../TPPP/PJ...../20...
		b.	Kantor Wilayah DJP menggunakan nomor : ...../TPPP/WPJ.../BD..../20..
		c.	Kantor Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak menggunakan nomor : ....../TPPP/WPJ..../RP..../20...
		d.	KPP menggunakan nomor : ...../TPPP/WPJ..../KP..../20....
Angka 3	:	Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun habis masa berlakunya.
Angka 4	:	Pas Foto berwarna ukuran 2 x 3 dengan latar belakang berwarna biru.
Angka 5	:	Tanda tangan Petugas Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Cukup jelas.
Angka 9	:	Cukup jelas.
Angka 10	:	Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. 4), diisi : "seluruh Indonesia". Bila dikeluarkan oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Lapangan, diisi : nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Lapangan.
Angka 11	:	Diisi dengan tempat dan tanggal Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak diterbitkan.
Angka 12	:	Diisi dengan kantor, nama, NIP, tandatangan, dan cap jabatan pejabat yang menerbitkan Kartu Tanda Pengenal Pemeriksa Pajak.
Angka 13	:	Pengkodean Kartu Tanda Pengenal Pajak : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan K.2.0.04.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan K.3.0.14.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan K.3.0.24.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK
Nomor : PRIN-................................. (2)

Kepada Saudara yang namanya tersebut di bawah ini :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(3)

(4)

(5)

(6)

diperintahkan untuk melakukan pemeriksaan di bidang perpajakan dan atau penyegelan tempat atau ruangan tertentu sesuai dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 terhadap Wajib Pajak :

Nama

...............................................

(7)

NPWP

(8)

Alamat

...............................................

(9)

Tahun Pajak

(10)

Kode Pemeriksaan

(11)

Tujuan Pemeriksaan

...............................................

(12)

...................., .........20.....
A.n. Direktur Jenderal Pajak
....................................,

................................
NIP

(13)

(14)

(15)

F.3.0..............81 (16)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN PAJAK
(F.3.0..........81 (16))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak yang dikeluarkan oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim".
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang akan diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Kode Pemeriksaan berdasarkan kode kriteria pemilihan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Angka 12	:	Diisi dengan Tujuan Pemeriksaan.
Angka 13	:	Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 16	:	Pengkodean Formulir : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

S U R A T T U G A S
Nomor : ST-..........(2)

Dalam rangka melanjutkan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama

.........................................

(3)

NPWP

(4)

Alamat

.........................................

(5)

Nomor dan tanggal SPPP

.........................................

(6)

dengan ini ditugaskan kepada Saudara :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

KETERANGAN

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

menggantikan :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

KETERANGAN

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

untuk menyelesaikan pemeriksaan seperti tersebut di atas sampai dengan diterbitkannya Laporan Pemeriksaan Pajak dan Nota Penghitungan sebagai dasar penerbitan surat ketetapan pajak.

...................., .........20.....
A.n. Direktur Jenderal Pajak
....................................,

................................
NIP

(17)

(18)

(19)

Tembusan :

1.	Kepala KPP ................ (20)
2.	................................... (21)

F.3.0..............82 (22)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT TUGAS
(F.3.0..........82 (22))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Tugas.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak yang diberi tugas untuk menyelesaikan pemeriksaan.
Angka 11	:	Diisi dengan status Pemeriksa Pajak, "Mengganti" atau "Menambah".
Angka 12	:	Cukup jelas.
Angka 13	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 14	:	Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak yang dialihtugaskan.
Angka 16	:	Diisi apabila diperlukan.
Angka 17	:	Diisi dengan tempat dan tanggal Surat Tugas tersebut dikeluarkan.
Angkat 18	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 20	:	Diisi dengan nama KPP yang bersangkutan.
Angka 21	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang bersangkutan.
Angka 22	:	Pengkodean formulir Surat Tugas : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.82. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.82. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ...................... tanggal ...................... (6) bersama ini diberitahukan bahwa :

No.

Nama/NIP

Pangkat/Gol.

Jabatan

(7)

(8)

(9)

(10)

ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak :

Nama

...............................................

(11)

NPWP

(12)

Alamat

...............................................

(13)

Tahun Pajak

(14)

Kode Pemeriksaan

(15)

Tujuan Pemeriksaan

...............................................

(16)

Untuk kelancaran jalannya pemeriksaan, Saudara diminta agar memberikan keterangan, meminjamkan berkas Wajib Pajak atau data lain yang diperlukan. Sambil menunggu hasil pemeriksaan, Saudara diminta juga untuk :

a.	tidak melakukan Pemeriksaan Sederhana Kantor terhadap Wajib Pajak tersebut;
b.	tidak menerima Surat Pemberitahuan atau Surat Pemberitahuan Pembetulan untuk Tahunn Pajak yang diperiksa;
c.	tetap melakukan tindakan penagihan atas surat ketetapan pajak dan atau Surat Tagihan Pajak yang telah diterbitkan;
d.	mengirimkan Daftar Tunggakan Pajak (D.3.0......82) atas nama Wajib Pajak yang bersangkutan. (17)

Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor,

...................................... (18)
NIP

S.3.0.......81 (19)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
(S.3.0.........81 (19))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor surat.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat KPP tempat Wajib Pajak terdaftar.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan pangkat/golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 11	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan kode pemeriksaan berdasarkan kode kriteria pemilihan SPT sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Angka 16	:	Diisi dengan tujuan pemeriksaan.
Angka 17	:	Diisi dengan pengkodean Formulir Daftar Tunggakan Pajak untuk KPP : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan D.3.0.02.82. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.12.82. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.22.82.
Angkat 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 19	:	Pengkodean Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan kepada KPP : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.02.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.12.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.22.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Permohonan Peminjaman Berkas Wajib Pajak

Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ......................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan sedang dilaksanakannya pemeriksaan pajak-pajak negara terhadap :

Nama

...............................................

(6)

NPWP

(7)

Alamat

...............................................

(8)

Sesuai dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : .................................. tanggal ...................... (9) dengan ini diharapkan kepada Saudara agar meminjamkan :

No.

Jenis Berkas

Tahun Pajak

(10)

(11)

(12)

Demikian permohonan kami atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Supervisor,

...................................... (13)
NIP

S.3.0.......82 (14)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN BERKAS WAJIB PAJAK
(S.3.0.........82 (14))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Cukup jelas.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Cukup jelas.
Angka 11	:	Diisi dengan berkas yang dipinjam.
Angka 12	:	Diisi dengan tahun pajak dilakukan pemeriksaan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor.
Angka 14	:	Pengkodean Surat Peminjaman Berkas Wajib Pajak ke KPP : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.02.82. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.12.82. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.22.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN BERKAS DATA
Nomor : ....................................
Tanggal : ................................... (2)

Nama Wajib Pajak

....................................................

(3)

Alamat

....................................................

(4)

NPWP

(5)

Tahun Data

....................................................

(6)

Data yang Dipinjam :

No. Urut

Jenis Dokumen

Jumlah Lembar

Kwantum

Valas

Rupiah

Keterangan

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(13)

(14)

Yang menyerahkan,
Kasi Pengolahan Data dan Informasi,

..................................... (14)
NIP

Yang meminjam,

..................................... (15)
NIP

Dikembalikan
Tanggal ........................................ (16)

Yang Menerima Kembali,

..................................... (17)
NIP

Yang Mengembalikan,

..................................... (18)
NIP

F.3.0..........81 (19)

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN BERKAS DATA
(F.3.0.........81 (19))

Angka 1	:	Diisi nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Cukup jelas.
Angka 3	:	Diisi nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi nama NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan jenis dokumen yang dipinjam.
Angka 9	:	Diisi dengan jumlah lembar dokumen.
Angka 10	:	Diisi dengan jumlah dokumen.
Angka 11	:	Diisi dengan jumlah valuta asing dari dokumen/data.
Angka 12	:	Diisi dengan jumlah rupiah dari dokumen/data.
Angka 13	:	Diisi dengan keterangan yang diperlukan dari dokumen/data.
Angka 14	:	Diisi dengan nama dan NIP yang menyerahkan berkas/data.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan NIP yang meminjam berkas/data.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal dikembalikannya berkas data yang dipinjam.
Angka 17	:	Diisi dengan nama dan NIP yang meneirma kembali berkas/data.
Angka 18	:	Diisi dengan nama dan NIP yang mengembalikan berkas/data.
Angka 19	:	Pengkodean formulir Peminjaman/Pengembalian Berkas Wajib Pajak ke KPP : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.02.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.12.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.22.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

DAFTAR TUNGGAKAN PAJAK

Nama Wajib Pajak

................................................

(2)

NPWP

(3)

Alamat

................................................

(4)

Tahun Data

................................................

(5)

No. Urut	Jenis Pajak	Tahun	TUNGGAKAN				Ket.
No. Urut	Jenis Pajak	Tahun	Jenis (STP/skp)	Nomor/Tanggal	Jumlah	Jatuh Tempo	Ket.
(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
1.	PPh Pasal 21


2.	PPh Pasal 22


3.	PPh Pasal 23/26


4.	PPh Pasal 25


5.	PPN/PPn BM


6.	PBB

7.	Lain-lain

Diterima oleh :

Tanggal : .................................... (14)
Supervisor,

........................................(17)
NIP

Diserahkan oleh :

Tanggal : .................................... (15)
................................................... (16)

........................................(18)
NIP

D.3.0..........81 (19)

PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR TUNGGAKAN PAJAK
(D.3.0..........81 (19))

Angka 1	:	Diisi nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat tempat kedudukan/usaha Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Cukup jelas.
Angka 7	:	Diisi dengan nama jenis pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan tahun terbitnya STP/skp yang terakhir.
Angka 9	:	Diisi dengan jenis STP/skp.
Angka 10	:	Diisi dengan nomor dan tanggal STP/skp.
Angka 11	:	Diisi dengan jumlah rupiah atau valas STP/skp.
Angka 12	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo STP/skp.
Angka 13	:	Diisi dengan keterangan yang diperlukan.
Angka 14	:	Cukup jelas.
Angka 15	:	Cukup jelas.
Angka 16	:	Diisi dengan nama jabatan.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan.
Angka 19	:	Pengkodean Daftar Tunggakan Pajak untuk KPP : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan D.3.0.02.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.12.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.22.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan

Yth. ......................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ............................. tanggal ........................... (6) bersama ini diberitahukan bahwa :

No.

Nama/NIP

Pangkat/Gol.

Jabatan

(7)

(8)

(9)

(10)

ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap perusahaan/pekerjaan Saudara di bawah ini :

Nama

...............................................

(11)

NPWP

(12)

Alamat

...............................................

(13)

Tahun Pajak

(14)

Tujuan Pemeriksaan

...............................................

(15)

Untuk kelancaran jalannya pemeriksaan, diminta agar Saudara memberikan bantuan sepenuhnya, memberikan keterangan, memperlihatkan dan atau meminjamkan buku, catatan, dokumen, dan data/keterangan lain yang diperlukan.

Menolak untuk dilakukan pemeriksaan dan atau tidak membantu kelancaran jalannya pemeriksaan, dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara.

A.n. Direktur Jenderal Pajak
........................................., (16)

.......................................... (17)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (18)
Jabatan	:	........................ (19)
Tanggal	:	........................ (20)
Tanda tangan/cap	:	........................ (21)

S.3.0.........81 (22)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
(S.3.0..........81 (22))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Cukup jelas.
Angka 8	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak. Apabila pemeriksa berbentuk "Tim", diisi dengan "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 11	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang akan diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan tujuan pemeriksaan.
Angka 16	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 19	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 20	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 21	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan.
Angka 22	:	Pengkodean Surat Pemberitahuan Pemeriksaan Lapangan kepada Wajib Pajak : Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.81. Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.81. Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.81.

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	.......................................... (1)
Pekerjaan/Jabatan	:	.......................................... (2)
Alamat	:	.......................................... (3)

dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak;

Wakil Wajib Pajak;

Kuasa Wajib Pajak; (4)

dari Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(5)

NPWP

(6)

Alamat

..........................................

(7)

dalam rangka pemeriksaan tahun pajak

(8) oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat

Jenderal Pajak :

No.

Nama/NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

(9)

(10)

(11)

(12)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ................................. tanggal ................... (13) dengan ini menyatakan menolak pemeriksaan, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dengan alasan ............................................. (14)

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

......................., .............. (15)
Yang membuat pernyataan,

......................................... (16)

*) Catatan : diberi meterai Rp. 6.000,-

S.3.0........81 (17)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK
(S.3.0...........81 (17))

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada bagian/kotak yang diperlukan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Cukup jelas.
Angka 10	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak, yaitu : "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 13	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan alasan penolakan pemeriksaan pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak dibuat.
Angka 16	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 17	:	Pengkodean Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Wajib Pajak : Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.30.81. Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.31.81. Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.32.81.

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

..........................................

(1)

Pekerjaan/Jabatan

..........................................

(2)

Alamat

..........................................

(3)

dalam hal ini bertindak selaku : .................................

(4)

Nama

..........................................

(5)

NPWP

(6)

Alamat

..........................................

(7)

dalam rangka pemeriksaan tahun pajak

(8) oleh Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat

Jenderal Pajak :

No.

Nama/NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

(9)

(10)

(11)

(12)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ....................... tanggal .................. (13) dengan ini menyatakan menolak membantu kelancaran pemeriksaan, sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 dengan alasan ................................................. (14)

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

......................., ..............20..... (15)
Yang membuat pernyataan,

......................................... (16)

*) Catatan : diberi meterai Rp. 6.000,00

S.3.0........82 (17)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK
(S.3.0...........82 (17))

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan jabatan atau kedudukan orang yang menolak membantu kelancaran pemeriksaan pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Cukup jelas.
Angka 10	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak, yaitu : "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim". Dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh satu orang, diisi dengan "Pemeriksa".
Angka 13	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan alasan penolakan membantu kelancaran pemeriksaan pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak dibuat.
Angka 16	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan orang yang menolak membantu kelancaran pemeriksaan pajak.
Angka 17	:	Pengkodean Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Wajib Pajak : Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.30.82. Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.31.82. Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.32.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK
----------------------------------------------------------------------------------------- *)
BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK

Pada hari ini ................. tanggal ........ bulan .............. tahun ....... (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor ........................ tanggal .................... (3) maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor ............................ (4) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(5)

NPWP

(6)

Alamat

..........................................

(7)

yang sehubungan dengan pemeriksaan pajak tersebut, Wajib Pajak/Pihak Ketiga *) yang dalam hal ini diwakili :

Nama	:	.......................................... (8)
Pekerjaan/Jabatan	:	.......................................... (9)
Alamat	:	.......................................... (10)

telah menolak untuk membuat Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan/Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak *), berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000.

Demikian Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui :
Kepala Kantor ................... (15)

......................................... (16)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (11)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (12)
NIP

Anggota,

......................................... (13)
NIP

Anggota,

......................................... (14)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.........81 (17)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PENOLAKAN PEMERIKSAAN PAJAK
BERITA ACARA PENOLAKAN MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN PAJAK
(F.3.0.......81 (17))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 13 dan 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Berita Acara Penolakan Pemeriksaan Pajak/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.55.81. Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.81. Bila ditandatangani Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BUKTI PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN
BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN

Nama Wajib Pajak

...........................................

(2)

NPWP

(3)

Tahun Pajak

(4)

Alamat Wajib Pajak

...........................................

(5)

Nomor dan Tanggal SP3

...........................................

(6)

PEMBUKUAN

Manual

Semi Komputer (7)

Komputer

No.

Jenis/Nama Buku, Catatan, dan Dokumen

Keterangan

Dipinjamkan dengan :

Dikembalikan dengan :

Manual

HPDE

Lengkap

Tidak Lengkap

Lengkap

Tidak Lengkap

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

Diterima oleh :

Diserahkan oleh :

Tanggal : ................................... (16)

................................................. (17)
NIP

Tanggal : ................................... (18)

................................................. (19)
NIP

Diterima oleh :

Diserahkan oleh :

Tanggal : ................................... (20)

................................................. (21)
NIP

Tanggal : ................................... (22)

................................................. (23)
NIP

F.3.0......83 (24)

PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PEMINJAMAN/PENGEMBALIAN BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN
(F.3.0......83 (24))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan menandai [x] atau [Ö] pada jenis pembukuan Wajib Pajak.
Angka 8	:	Cukup jelas.
Angka 9	:	Diisi dengan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam dalam bentuk manual.
Angka 10	:	Diisi dengan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam dalam bentuk HPDE (Hasil Pengolahan Data Elektronik).
Angka 11	:	Diisi apabila perlu.
Angka 12 dan 13	:	Diisi dengan menandai [x] atau [Ö] keberadaan dokumen, buku, catatan dan berkas yang dipinjam pada saat peminjaman berkas dan data.
Angka 14 dan 15	:	Diisi dengan menandai [x] atau [Ö] keadaan dokumen, buku, catatan dan berkas yang dipinjam pada saat pengembalian berkas dan data.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal peminjaman buku, catatan, dan dokumen.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan ketua tim pemeriksa yang menerima buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 18	:	Diisi dengan tanggal penyerahan buku, catatan, dan dokumen.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, tanda tangan dan Jabatan Wajib Pajak, atau Kuasa dari Wajib Pajak yang menyerahkan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 20	:	Diisi dengan tanggal terima pengembalian buku, catatan, dan dokumen.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, tanda tangan dan Jabatan Wajib Pajak, atau Kuasa dari Wajib Pajak yang menerima pengembalian buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 22	:	Diisi dengan tanggal pengembalian buku, catatan, dan dokumen.
Angka 23	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan ketua tim pemeriksa yang mengembalikan buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 24	:	Pengkodean formulir Bukti Peminjaman/Pengembalian Buku, Catatan, dan Dokumen yang digunakan Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ..................... tanggal ................. (6), dengan ini diminta kepada Saudara untuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan serta bukti lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara sebagaimana daftar terlampir.

Buku, catatan, dan dokumen serta bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan diharapkan sudah kami terima paling lama 7 (tujuh) hari setelah surat ini Saudara terima. Buku, catatan, dan dokumen serta bukti tersebut di atas akan dikembalikan kepada Saudara secara utuh dan lengkap setelah pemeriksaan selesai dilaksanakan.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Kantor,
Supervisor/Ketua Tim *),

.......................................... (7)
NIP

Diterima oleh		:	........................ (8)
Jabatan		:	........................ (9)
Tanggal		:	........................ (10)
Tanda tangan/cap		:	........................ (11)
*)	Coret yang tidak perlu.

S.3.0..........82 (12)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN PEMINJAMAN BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN
(S.3.0.......82 (12))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor/Ketua Tim yang mengeluarkan Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 8	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 11	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen.
Angka 12	:	Pengkodean Surat Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

NAMA WAJIB PAJAK	: ................................. (2)
NPWP	: ................................. (3)
ALAMAT	: ................................. (4)
NO.		JENIS/NAMA BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN	KETERANGAN
(5)		(6)	(7)

Catatan :
Daftar ini merupakan lampiran dari Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen (S.3.0.03.82/S.3.0.13.82/S.3.0.23.82) *).

......................, ..............20..... (8)
KETUA TIM PEMERIKSA,

....................................... (9)
NIP

*) coret yang tidak perlu

D.3.0......81 (10)

PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN YANG WAJIB DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN PAJAK
(D.3.0.....81 (10))

Angka 1	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan jenis/nama buku, catatan dan dokumen lain yang wajib dipinjamkan serta tahun pajaknya.
Angka 7	:	Diisi bila perlu.
Angka 8	:	Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya daftar buku, catatan dan dokumen ini.
Angka 9	:	Diisi dengan Tandatangan, Nama, dan NIP Supervisor/Ketua Tim Pemeriksa serta cap kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Pengkodean Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Wajib Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan D.3.0.03.81. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.13.81. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.23.81.

SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	..........................................	(1)
Pekerjaan/Jabatan	:	..........................................	(2)
Alamat	:	..........................................	(3)

dalam hal ini bertindak selaku :

Diri sendiri;

Wakil;

Kuasa; (4)

dari Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(5)

NPWP

(6)

Alamat

..........................................

(7)

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak :

Nomor	:	..........................................	(8)
Tanggal	:	..........................................	(9)

telah menyerahkan kepada Pemeriksa Pajak berupa fotokopi dan atau copy/back-up/extract/link data file atas buku, catatan, dan dokumen yang dibuat dari dan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan punuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapa pun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

......................., ..............20..... (10)
Yang membuat pernyataan,

......................................... (11)

*) Catatan : diberi meterai Rp. 6.000,00

S.3.0........83 (12)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK
(S.3.0...........83 (12))

Angka 1	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak
Angka 9	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Pernyataan Wajib Pajak dibuat.
Angka 11	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak dan diberi meterai Rp.6.000,-
Angka 12	:	Pengkodean Surat Pernyataan Wajib Pajak yang dibuat oleh Wajib Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.30.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.31.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.32.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA PENOLAKAN PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN *)

BERITA ACARA TIDAK DAPAT DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN

Pada hari ini ................. tanggal ........ bulan .............. tahun ....... (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor ........................ (3) tanggal .................... (4) maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor ............................ (5) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(6)

NPWP

(7)

Alamat

..........................................

(8)

yang sehubungan dengan pemeriksaan pajak tersebut, Wajib Pajak yang dalam hal ini diwakili :

Nama	:	..........................................	(9)
Jabatan	:	..........................................	(10)
Alamat	:	..........................................	(11)

telah menyatakan bahwa seluruh/sebagian *) buku, catatan, dan dokumen yang diminta sebagaimana dimaksud dalam Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen Nomor ........................... (12) telah dipenuhi/tidak dapat dipenuhi *) peminjamannya oleh Wajib Pajak kepada Tim Pemeriksa, walaupun Wajib Pajak telah diberikan Surat Peringatan I Nomor : ............................ (13) dan Surat Peringatan II Nomor : ............................. (14).

Demikian Berita Acara Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen/Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui :
Kepala Kantor ................... (19)

......................................... (20)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (15)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (16)
NIP

Anggota,

......................................... (17)
NIP

Anggota,

......................................... (18)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.........82 (21)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN

BERITA ACARA TIDAK DAPAT DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN
(F.3.0.......82 (21))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen ini.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 12	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan dan Dokumen (S.3.0.30.82/S.3.0.31.82/S.3.0.32.82).
Angka 13	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan I (S.3.0.03.83/S.3.0.13.83/S.3.0.23.83).
Angka 14	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan II (S.3.0.03.83/S.3.0.13.83/S.3.0.23.83).
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17 dan 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang bersangkutan.
Angka 20	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 21	:	Pengkodean Berita Acara Pemenuhan Seluruh Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen/Berita Acara Tidak Dapat Dipenuhinya Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.55.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Permintaan Tenaga Ahli

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(6)

NPWP

(7)

Alamat

..........................................

(8)

dan sesuai dengan ketentuan Pasal 34 ayat (2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, maka dalam ruang menunjang pelaksanaan pemeriksaan pajak, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk menunjuk Tenaga Ahli yang kami butuhkan dalam bidang ........................................... (9).

Keterangan, data dan atau bukti tersebut dapat disampaikan kepada kami dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.......................................... (10)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (11)
Jabatan	:	........................ (12)
Tanggal	:	........................ (13)
Tanda tangan/cap	:	........................ (14)

S.3.0..........81 (15)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN TENAGA AHLI
(S.3.0.......81 (15))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat instansi tempat tenaga ahli bekerja untuk diminta bantuannya.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan bidang keahlian yang dibutuhkan dalam rangka menunjang pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan serta cap jabatan Kepala Kantor yang mengeluarkan Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 11	:	Diisi dengan nama penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal diterimanya Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 14	:	Diisi dengan tanda tangan penerima Surat Permintaan Tenaga Ahli.
Angka 15	:	Pengkodean Surat Permintaan Tenaga Ahli yang dibuat oleh Uni Pelaksana Pemeriksaan Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.04.81. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.14.81. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.24.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Permintaan Tenaga Ahli II *)

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sebagai pelaksanaan pemeriksaan berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ........................ tanggal .................. (6), Saudara telah diminta untuk meminjamkan buku, catatan, dan dokumen yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan, serta bukti lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha atau pekerjaan bebas Saudara dengan surat kami Nomor : ............................. tanggal .................... (7), namun sampai dengan tanggal surat ini dibuat, Saudara :

	sama sekali tidak meminjamkan
	meminjamkan sebagian	(8)

buku, catatan, dan dokumen yang kami perlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera menyerahkan buku, catatan, dan dokumen seperti dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal ..................... (9). Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dilakukan tindakan penyidikan atau pajak yang terutang dihitung dengan menggunakan Norma Penghitungan apabila Saudara tidak memenuhi permintaan peminjaman buku, catatan, dan dokumen tersebut di atas.

Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Kantor
Supervisor/Ketua Tim *),

.......................................... (10)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (11)
Jabatan	:	........................ (12)
Tanggal	:	........................ (13)
Tanda tangan/cap	:	........................ (14)

*) coret yang tidak perlu.

S.3.0..........83 (15)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINGATAN I/PERINGATAN II
(S.3.0.......83 (15))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor surat.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diberikan surat peringatan ini.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak (F.3.0.03.81/F.3.0.13.81/F.3.0.23.81)
Angka 7	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Permintaan Peminjaman Buku, Catatan, dan Dokumen (S.3.0.03.82/ S.3.0.13.82/ S.3.0.23.82).
Angka 8	:	Diisi dengan menandai [x] atau [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggal batas waktu harus diserahkannya buku, catatan, dan dokumen yang dipinjam.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Kelompok (Supervisor) Pemeriksa atau Ketua Tim Pemeriksa yang mengeluarkan Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 11	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 12	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 14	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 15	:	Pengkodean Surat Peringatan I/Peringatan II yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

DAFTAR BUKU, CATATAN, DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

NAMA WAJIB PAJAK		: ................................. (2)
NPWP		: ................................. (3)
ALAMAT		: ................................. (4)
NO.	JENIS/NAMA BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN		KETERANGAN
(5)	(6)		(7)

Catatan :
Daftar ini merupakan lampiran dari Surat Peringatan I/II.

......................, ..............20..... (8)
Ketua Tim Pemeriksa,

....................................... (9)
NIP

D.3.0......82 (10)

PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN
(D.3.0.....82 (10))

Angka 1	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan jenis/nama buku, catatan dan dokumen lain yang belum dipinjamkan serta tahun pajaknya.
Angka 7	:	Diisi apabila perlu.
Angka 8	:	Diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya daftar buku, catatan dan dokumen ini.
Angka 9	:	Diisi dengan tanda tangan, nama, dan NIP Ketua Tim Pemeriksa Pajak serta cap kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 10	:	Pengkodean Daftar Buku, Catatan, dan Dokumen yang Belum Dipinjamkan Dalam Rangka Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan D.3.0.03.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.13.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.23.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Panggilan I/Panggilan II *)

Yth. .....................................
............................................
............................................ (4)

Sebagai pelaksanaan dari Keputusan Menteri Keuangan Nomor 545/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak, dan sehubungan dengan buku, catatan, dan dokumen yang telah dipinjamkan kepada Pemeriksa Pajak/telah selesainya pemeriksaan terhadap Saudara/Perusahaan Saudara *) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor .......................... tanggal .................... (5), dengan ini diminta kedatangan Saudara pada :

Hari/Tanggal	:	..................................... (6)
Pukul	:	..................................... (7)
Tempat	:	..................................... (8)
Bertemu dengan	:	..................................... (9)

untuk memberikan keterangan lebih terinci kepada Pemeriksa Pajak/menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan dalam rangka pelaksanaan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan *). Saudara yang didampingi oleh Konsultan Pajak yang diberi kuasa khusus dan atau Akuntan Publik yang melakukan audit terhadap laporan keuangan Tahun Pajak yang diperiksa.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

.......................................... (10)
NIP

*) Coret yang tidak perlu.

S.3.0..........84 (11)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PANGGILAN I/PANGGILAN II
(S.3.0.......84 (11))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Panggilan I/Panggilan II.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak atau Kuasanya yang dimintai keterangan.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan hari/tanggal saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 7	:	Diisi dengan pukul/jam saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat tempat dimana Wajib Pajak diminta datang.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Petugas Pemeriksa Pajak yang bersangkutan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 11	:	Pengkodean Surat Panggilan I/Panggilan II yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini ............... tanggal ........... bulan .................. tahun ........... (2) bertempat di ...................... (3), kami Tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak :

Nama/NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

(4)

(5)

(6)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ................................. tanggal ....................... (7) untuk pemeriksaan tahun pajak ………(8) telah meminta keterangan sesuai dengan Surat Panggilan Nomor : ................................... tanggal ......................... (9), kepada :

Nama	:	..........................................	(10)
Pekerjaan/Jabatan	:	..........................................	(11)
Alamat	:	..........................................	(12)

dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak;

Wakil;

Kuasa; (13)

dari Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(14)

NPWP

(15)

Alamat

..........................................

(16)

dengan keterangan/penjelasan sebagai berikut :

....................................................................... (17)

Demikian Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *)

........................................ (21)
NIP

Mengetahui :
Kepala Kantor,

........................................ (22)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (18)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (19)
NIP

Anggota,

......................................... (20)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.............84 (23)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN WAJIB PAJAK
(F.3.0.............84 (23)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan huruf untuk hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak, yaitu : "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim".
Angka 7	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan Nomor Surat Panggilan (S.3.0.03.84/S.3.0.13.84/S.3.0.23.84).
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani formulir berita acara ini.
Angka 11	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang sesuai.
Angka 14	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 16	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 17	:	Diisi dengan keterangan/penjelasan yang telah diberikan oleh Wajib Pajak/Wakil/Kuasa. Dalam hal isian ini tidak mencukupi agar dibuatkan lampiran tersendiri dengan ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak ini.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Kelompok (Supervisor) Pemeriksa.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa.
Angka 20	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa.
Angka 21	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa.
Angka 22	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 23	:	Pengkodean formulir Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak yang dibuat oleh Pemeriksa untuk Wajib Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Permintaan Keterangan/Bukti

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

Nama

..........................................

(6)

NPWP

(7)

Tahun Pajak

(8)

Alamat

..........................................

(9)

dan dalam rangka pelaksanaan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, dengan ini diminta agar Saudara memberikan keterangan, data dan atau bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan pajak sebagaimana daftar terlampir (10).

Keterangan, data dan atau bukti tersebut agar dapat disampaikan kepada kami dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.......................................... (11)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (12)
Jabatan	:	........................ (13)
Tanggal	:	........................ (14)
Tanda tangan/cap	:	........................ (15)

S.3.0..........82 (16)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN KETERANGAN/BUKTI
(S.3.0.......82 (16))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya serta NPWP dan alamat dari mana keterangan ini diminta.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Format daftar yang dimaksud dibuat sesuai dengan kebutuhan Tim Pemeriksa.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 12	:	Diisi dengan nama penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 13	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 14	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 15	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 16	:	Pengkodean Surat Permintaan Keterangan/Bukti yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.04.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.14.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.24.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Peringatan I/Peringatan II *) Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

Nama

..........................................

(6)

NPWP

(7)

Tahun Pajak

(8)

Alamat

..........................................

(9)

dan dalam rangka pelaksanaan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, Saudara telah diminta untuk memberikan keterangan, data dan atau bukti yang berkaitan dengan pemeriksaan yang sedang dilakukan terhadap Wajib Pajak dengan surat kami Nomor ............................ (10) tanggal ..................... (11) (terlampir), namun sampai dengan tanggal surat ini Saudara

sama sekali tidak memberikan

memberikan sebagian (12)

keterangan, data dan atau bukti yang diperlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera memberikan keterangan, data dan atau bukti yang diperlukan dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal .............................. (13). Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41A Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000 apabila Saudara tidak memenuhi permintaan pemberian keterangan, data dan atau bukti yang berkaitan dengan pemeriksaan yang sedang dilakukan terhadap Wajib Pajak tersebut di atas.

Atas perhatian dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

A.n. Kepala Kantor,
Supervisor/Ketua Tim *),

.......................................... (14)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (15)
Jabatan	:	........................ (16)
Tanggal	:	........................ (17)
Tanda tangan/cap	:	........................ (18)

*) coret yang tidak perlu.

S.3.0..........83 (19)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERINGATAN I/PERINGATAN II DALAM RANGKA PERMINTAAN KETERANGAN/BUKTI
(S.3.0.......83 (19))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya serta NPWP dan alamat dari pihak yang dimintai keterangan.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti (copy surat agar dilampirkan).
Angka 11	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 13	:	Diisi dengan tanggal batas waktu harus diberikannya keterangan, data dan atau bukti yang diperlukan. Paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat peringatan ini.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor/Ketua Tim atas nama Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang mengeluarkan Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 15	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 16	:	Diisi dengan Jabatan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 17	:	Diisi dengan tanggal teirma Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 18	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 19	:	Pengkodean surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.04.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.14.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.24.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PERMINTAAN KETERANGAN/BUKTI

Pada hari ini .......... tanggal ........ bulan .................. tahun ........... (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor .................................... tanggal .................... (3), kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor ................................. (4) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(5)

NPWP

(6)

Alamat

..........................................

(7)

telah meminta keterangan, data dan atau bukti kepada pihak ketiga :

Nama	:	..........................................	(8)
Jabatan	:	..........................................	(9)
Alamat	:	..........................................	(10)

dengan ini menyatakan bahwa keterangan, data dan atau yang diperlukan dalam Pemeriksaan Pajak sebagaimana daftar terlampir tidak dapat dipenuhi oleh pihak tersebut diatas kepada Tim Pemeriksa walaupun yang bersangkutan telah diberikan Surat Peringatan I Nomor : .............................. tanggal .................... (11) dan Surat Peringatan II Nomor : ............................. tanggal ........................ (12).

Demikian Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti dari Pihak Ketiga ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui :
Kepala Kantor

......................................... (16)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (13)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (14)
NIP

Anggota,

......................................... (15)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0........83 (17)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PERMINTAAN KETERANGAN/BUKTI DARI PIHAK KETIGA
(F.3.0..........83 (17))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti Dari Pihak Ketiga.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan nama pihak ketiga yang dimintai keterangan, data dan atau bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan pihak ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peringatan I.
Angka 12	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peringatan II.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Berita Acara Tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti dari Pihak Ketiga yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.55.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	...................... (4)
Hal	:	Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Yth. .....................................
............................................
............................................ (5)

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : .......................... tanggal ................. (6), bersama ini disampaikan kepada Saudara hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Mengingat hasil pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajiban pajak yang harus Saudara laksanakan, maka Saudara diberi kesempatan untuk menanggapi secara tertulis disertai dengan data, bukti dan dokumen pendukung dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini.

Apabila Saudara tidak memberikan tanggapan secara tertulis atas hasil pemeriksaan dalam jangka waktu tersebut di atas, maka hasil pemeriksaan dianggap telah Saudara setujui seluruhnya dan kewajiban pajak Saudara akan dihitung sesuai dengan hasil pemeriksaan tersebut.

Demikian disampaikan dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.......................................... (7)
NIP

Diterima oleh	:	........................ (8)
Jabatan	:	........................ (9)
Tanggal	:	........................ (10)
Tanda tangan/cap	:	........................ (11)

S.3.0..........85 (12)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN HASIL PEMERIKSAAN
(S.3.0.......85 (12))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 8	:	Diisi dengan nama penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan Jabatan penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 11	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 12	:	Pengkodean Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.85.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN PAJAK
TAHUN : ............................. (2)

NO. URUT

POS-POS YANG DIKOREKSI

JUMLAH KOREKSI
(Rp)

DASAR DILAKUKAN KOREKSI

(3)

(4)

(5)

(6)

Mengetahui :
Kepala Kantor

......................................... (8)
NIP

………………………………(7)
Supervisor,

......................................... (9)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (10)
NIP

Anggota,

......................................... (11)
NIP

F.3.0..........85 (12)

PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN PAJAK
(F.3.0..........85 (12))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan pos-pos yang dikoreksi sesuai dalam laporan keuangan/SPT Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan nilai koreksi yang ditemukan.
Angka 6	:	Diisi dengan dasar dilakukan koreksi serta penjelasannya.
Angka 7	:	Diisi dengan nama kota, tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya Daftar Temua Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala unit pelaksana pemeriksaan pajak serta cap jabatan.
Angka 9	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor tim pemeriksa pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim pemeriksa pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim pemeriksa pajak.
Angka 12	:	Pengkodean formulir Daftar Temuan Pemeriksaan Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.85.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

Nomor	:	...................... (2)	............., ...........20.... (3)
Sifat	:	Segera
Hal	:	Surat Persetujuan/Penolakan *) Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan

Yth. .....................................
............................................
............................................ (4)

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ............................. (5) tanggal ..................... (6) perihal Permohonan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan, dan merujuk Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : .............................. (7) tanggal ....................... (8) terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(9)

NPWP

(10)

Tahun Pajak

Alamat

..........................................

(12)

dengan ini kami :

menyetujui memberikan perpanjangan jangka waktu penyerahan tanggapan hasil pemeriksaan sampai dengan tanggal ....................... (13).

menolak memberikan perpanjangan jangka waktu penyerahan tanggapan hasil pemeriksaan (14).

Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.......................................... (15)
NIP

*) Coret yang tidak perlu.

S.3.0..........86 (16)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYERAHAN TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN
(S.3.0.......86 (16))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tanggal Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan menandai [Ö] dan tanggal, bulan, dan tahun batas akhir perpanjangan tersebut apabila permohonan disetujui.
Angka 14	:	Diisi dengan menandai [Ö] apabila permohonan ditolak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 16	:	Pengkodean Surat Persetujuan/Penolakan Perpanjangan Jangka Waktu Penyerahan Tanggapan Hasil Pemeriksaan yang dibuat Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.03.86. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.86. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.86.

SURAT TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN

Yth. Kepala .....................
.......................................
....................................... (1)

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor : .................... tanggal .................... (2) dengan ini saya :

Nama	:	(3)
Pekerjaan/Jabatan	:	(4)
Alamat	:	(5)

dalam hal ini bertindak selaku :

Diri sendiri;

Wakil;

Kuasa; (6)

dari Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(7)

NPWP

(8)

Alamat

..........................................

(9)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

Menyetujui seluruh hasil pemeriksaan

(10)

Tidak menyetujui sebagian/seluruh *) hasil pemeriksaan

Demikian tanggapan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

........................., ...........20.... (11)
Hormat kami,

............................................. (12)

Catatan :

*) coret yang tidak perlu;

Dalam hal Wajib Pajak menyetujui seluruh hasil pemeriksaan, surat tanggapan dilampiri dengan Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan;

Dalam hal Wajib Pajak tidak menyetujui sebagian/seluruh hasil pemeriksaan, surat tanggapan dilampiri dengan penjelasan Wajib Pajak yang minimal memuat pokok masalah yang dikoreksi, dasar koreksi menurut Pemeriksa Pajak, dan tanggapan Wajib Pajak serta data, bukti, dan dokumen yang berkaitan untuk dapat dipertimbangkan.

S.3.0........84 (13)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT TANGGAPAN HASIL PEMERIKSAAN
(S.3.0.....84 (13))

Angka 1	:	Diisi nama kepala kantor/unit dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan.
Angka 6	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kota yang diperlukan.
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 11	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan dibuat.
Angka 12	:	Diisi dengan dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak.
Angka 13	:	Pengkodean Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Wajib Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan S.3.0.30.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.31.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.32.84.

LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor : .......................... tanggal .................. (1), dengan ini saya :

Nama	:	..........................................	(3)
Pekerjaan/Jabatan	:	..........................................	(4)
Alamat	:	..........................................	(5)

dalam hal ini bertindak selaku :

Diri sendiri;

Wakil;

Kuasa; (5)

dari Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(6)

NPWP

(7)

Alamat

..........................................

(8)

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, menyetujui seluruh hasil pemeriksaan.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..............20..... (9)
Yang membuat pernyataan,

......................................... (10)

*) Catatan : diberi meterai Rp. 6.000,00

F.3.0........82 (11)

PETUNJUK PENGISIAN
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN
(F.3.0...........82 (11))

Angka 1	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak.
Angka 11	:	Pengkodean formulir Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Wajib Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.30.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.31.82. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.32.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini ................. tanggal ........ bulan .............. tahun ....... (2) bertempat di ............................. (3), kami Tim Pemeriksa Pajak pada Kantor ................................... (4) :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOLONGAN

JABATAN

(5)

(6)

(7)

(8)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : .......................... tanggal .................. (9) telah melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak :

Nama

..........................................

(10)

NPWP

(11)

dan memberitahukan hasil pemeriksaan kepada :

Wajib Pajak;

Wakil Wajib Pajak;

Kuasa Wajib Pajak; (12)

Nama	:	..........................................	(13)
Pekerjaan/Jabatan	:	..........................................	(14)
Alamat	:	..........................................	(15)

berupa pos-pos yang dikoreksi berdasarkan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Nomor : .......................... tanggal ..................... (16).

Surat Tanggapan Hasil Pemeriksaan dan Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan yang dikirim oleh Wajib Pajak/Wakil Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *) kepada Tim Pemeriksa Pajak, menyatakan setuju atas hasil pemeriksaan tersebut.

Demikian Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Mengetahui :
Kepala Kantor ................... (20)

......................................... (21)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (17)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (18)
NIP

Anggota,

......................................... (19)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.........86 (22)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN
(F.3.0.......86 (22))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak yang melakukan pemeriksaan.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 13	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 20	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 22	:	Pengkodean Berita Acara Persetujuan Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.86. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.86. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.86.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

RISALAH TIM PEMBAHAS

SPPP Nomor

......................... tanggal ...............

(2)

Nama Wajib Pajak

.....................................................

(3)

NPWP

(4)

Alamat

.....................................................

(5)

Tahun Pajak

(6)

Pokok Masalah Koreksi :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................... (7)

Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa Pajak :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................... (8)

Tanggapan Wajib Pajak :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................... (9)

Pendapat Pemeriksa Pajak :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................... (10)

Kesimpulan Tim Pembahas :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.................................................... (11)

Mengetahui :
Kepala Kantor,

........................................... (13)
NIP

......................, .............20... (12)
Tim Pembahas
Anggota,

........................................... (12)
NIP

Anggota,

........................................... (14)
NIP

Anggota,

...........................................

NIP

Anggota

...........................................
NIP

F.3.0........84 (15)

PETUNJUK PENGISIAN
RISALAH TIM PEMBAHAS
(F.3.0........84 (15))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan pokok masalah yang akan dibahas dalam pemeriksaan.
Angka 8	:	Diisi dengan dasar koreksi menurut Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas koreksi yang dilakukan oleh Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan pendapat Pemeriksa pajak atas tanggapan yang diberikan oleh Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan kesimpulan Tim Pembahas.
Angka 12	:	Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan Risalah Tim Pembahas.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan anggota Tim Pembahas.
Angka 15	:	Pengkodean formulir Risalah Tim Pembahas yang dibuat oleh Tim Pembahas : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.55.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.84. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA TIDAK MEMBERIKAN TANGGAPAN
----------------------------------------------------------------- *)
BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK

Pada hari ini ................. tanggal ........ bulan .............. tahun ....... (2) tempat ............................. (3), berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor ............................. tanggal ................ (4), kami :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(5)

(6)

(7)

(8)

yang ditugaskan melakukan pemeriksaan pajak terhadap Wajib Pajak :

Nama

.....................................................

(9)

NPWP

(10)

Alamat

.....................................................

(11)

Tahun Pajak

(12)

telah melakukan pemanggilan terhadap Wajib Pajak sebanyak 2 (dua) kali untuk menandatangani Berita Acara Hasil Pemeriksaan, ternyata Wajib Pajak datang namun tidak memberikan tanggapan/tidak pernah datang memenuhi panggilan *) tanpa alasan apapun.

Demikian Berita Acara Tidak Memberikan Tanggapan/Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

Mengetahui :
Kepala Kantor,

......................................... (13)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (14)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (15)
NIP

Anggota,

......................................... (16)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.........85 (17)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA TIDAK MEMBERIKAN TANGGAPAN
---------------------------------------------------------------------------------- *)
BERITA ACARA KETIDAKHADIRAN WAJIB PAJAK
(F.3.0.......85 (17))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Tidak Memberikan Tanggapan/Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Tidak Memberikan Tanggapan/Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim".
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Berita Acara Tidak Memberikan Tanggapan/Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.55.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.85. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.85.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini ................. tanggal ........ bulan .............. tahun ....... (2) bertempat di ............................. (3), kami :

No.

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

(5)

(6)

(7)

(8)

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor : ................................. tanggal ................. (8) telah melakukan pemeriksaan lapangan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak :

Nama

.....................................................

(9)

NPWP

(10)

dan memberitahukan serta menjelaskan hasil pemeriksaan kepada :

Wajib Pajak;

Wakil Wajib Pajak;

Kuasa Wajib Pajak; (11)

Nama	:	......................................................	(12)
Jabatan/Pekerjaan	:	.......................................................	(13)
Alamat	:	.......................................................	(14)

berupa pos-pos yang dikoreksi sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa : *)

......................................... (15)

Mengetahui :
Kepala Kantor,

......................................... (16)
NIP

Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (17)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (18)
NIP

Anggota,

......................................... (19)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.........87 (20)

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
(F.3.0.......87 (20))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama & NIP Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Pangkat/Golongan Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Jabatan Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksan Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan menandai [Ö] pada kotak yang diperlukan.
Angka 12	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan jabatan/pekerjaan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 20	:	Pengkodean formulir Berita Acara Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan F.3.0.03.87. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.87. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.87.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
........................................................................ (1)

IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR

URAIAN		Cfm. SPT	Cfm. SPHP	SANGGAHAN WP	TEMUAN YANG DIPERTAHANKAN	TEMUAN YANG DIBATALKAN
I.	PPh Badan/OP
II.	PPh Pasal 21
III.	PPh Pasal 23/26
IV.	PPN/PPn BM
V.	PBB
VI.	BPHTB
VII.	Pajak Lainnya
(2)		(3)	(4)	(5)	(6)	(7)

Ikhtisar Hasil Pemeriksaan PPh Badan/Orang Pribadi *) :

Laba/Rugi cfm SPHP	:	..........................................
Koreksi cfm Pemeriksa	:	..........................................
Laba/Rugi cfm Pemeriksa	:	..........................................
Temuan yang batal	:	...........................................
Laba/Rugi cfm Pemeriksa	:	...........................................

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa : *)

......................................... (9)

Mengetahui :
Kepala Kantor,

......................................... (10)
NIP

............................., ..............20..... (8)
Tim Pemeriksa Pajak :
Supervisor,

......................................... (11)
NIP

Ketua Tim,

......................................... (12)
NIP

Anggota,

......................................... (13)
NIP

*) Coret yang tidak perlu

D.3.0.........83 (14)

PETUNJUK PENGISIAN
IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR
(D.3.0.......83 (14))

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan pos-pos yang dikoreksi untuk setiap jenis pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan angka sesuai SPT Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan angka sesuai koreksi Pemeriksa yang dituangkan dalam SPHP.
Angka 5	:	Diisi dengan angka sanggahan Wajib Pajak dan keterangannya.
Angka 6	:	Diisi dengan angka-angka koreksi yang dipertahankan oleh Pemeriksa dan alasannya.
Angka 7	:	Diisi dengan angka-angka koreksi yang dibatalkan oleh Pemeriksa dan alasan pembatalan.
Angka 8	:	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Ikhtisar Pembahasan Akhir.
Angka 9	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/wakil/kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak serta cap jabatan.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 14	:	Pengkodean daftar Ikhtisar Hasil Pembahasan Akhir yang dibuat Tim Pemeriksa Pajak : Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. P4), diisi dengan D.3.0.03.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.13.83. Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.23.83.