Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-192/PJ/2002
Tanggal	:	15 April 2002

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan/Pemungutan PPh

Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Berkenaan dengan Pasal 1 Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ............................ tentang Tata Cara Penerbitan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan/Pemungutan PPh, dengan ini :

Nama Wajib Pajak	:	................................................................................
NPWP	:	__, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __,
Alamat	:	................................................................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan/Pemungutan PPh Pasal 21/23/22 Bendaharawan *), dengan alasan ...........................................................................

Untuk kelengkapan permohonan SKB Pemotongan/Pemungutan PPh, bersama ini kami sampaikan lampiran sebagai berikut :

1. Perkiraan Penghasilan Neto tahun berjalan

2. Daftar pihak pemberi penghasilan beserta nilai transaksi yang diperkirakan akan diterima/diperoleh.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

................................,.................. 20....
Pemohon,

(.......................)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-192/PJ/2002
Tanggal	:	15 April 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................

Lembar Ke-1	:	Untuk Wajib Pajak
Lembar Ke-2	:	Untuk Pemotong
Lembar Ke-3	:	Untuk Arsip Kantor Pelayanan Pajak

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONGAN
PPH PASAL 21 / PPh PASAL 23 *)

Nomor Tanggal

: :

Kepala Kantor Pelayanan Pajak.........................................

Menerangkan bahwa orang pribadi / badan tersebut di bawah ini,

Nama Wajib Pajak	:	................................................................................
NPWP	:	__, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __,
Alamat	:	................................................................................

dibebaskan dari pemotongan/pemungutan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 *) karena telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan Pasal 10 Peraturan Pemerintah Nomor 138 Tahun 2000, atas penghasilan berupa ..................................................... yang diterima/diperoleh dari :

NamaPemotong/Pemungut	:	................................................................................
NPWP	:	__, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __,
Alamat	:	................................................................................

Surat Keterangan Bebas ini berlaku mulai...............................................   sampai dengan..............................................**)

.................................., ..................20......

Kepala Kantor Pelayanan Pajak

...........................................

(.........................................)

NIP.                                   

Bila SKB ini digunakan diluar wilayah KPP yang menerbitkan, harus diketahui oleh KPP.

Diketahui dan diadministrasi dengan
Nomor : .............................................
 Tanggal : ............................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak
..........................................................

..........................................................
NIP.

*)  Coret yang tidak perlu
**) Tanggal, bulan dan tahun diisi dengan angka dan huruf

Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-192/PJ/2002
Tanggal	:	15 April 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
............................................................................

Lembar Ke-1	:	Untuk Wajib Pajak
Lembar Ke-2	:	Untuk Pemotong
Lembar Ke-3	:	Untuk Arsip Kantor Pelayanan Pajak

SURAT KETERANGAN BEBAS PPh PASAL 22 BENDAHARAWAN NOMOR : .....................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak...........................................

menerangkan bahwa orang pribadi / badan ¹⁾ tersebut di bawah ini,

Nama Wajib Pajak	:	................................................................................
NPWP	:	__, __,__,__, __,__,__, __, __,__,__, __,__,__, __,
Alamat	:	................................................................................

dibebaskan dari pemungutan PPh Pasal 22 Bendaharawan atas pembayaran dari Bendaharawan ............................................²⁾  sehubungan dengan penyerahan barang sebesar Rp.......................................³⁾  (.............................................................................)

Terhadap orang pribadi / badan yang menerima pembayaran atas penyerahan barang tersebut di atas tidak perlu dipungut PPh Pasal 22 oleh Bendaharawan.

Alasan pembebasan :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.................................., ..................20......

Kepala Kantor Pelayanan Pajak

...........................................

(.........................................)

NIP.                                   

Bila SKB ini digunakan diluar wilayah KPP   yang menerbitkan, harus diketahui oleh KPP.

Diketahui dan diadministrasi dengan
 Nomor : .............................................
 Tanggal : ............................................

Kepala Kantor Pelayanan Pajak
..........................................................

..........................................................
NIP.

Perhatian :

1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi sesuai dengan nama Bendaharawan

3) Diisi dengan jumlah pembayaran yang berkenaan.

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-192/PJ/2002
Tanggal	:	15 April 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................

Nomor	:
Perihal	:	Penolakan Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan/ Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal ................................	Kepada Yth. ............................ ............................ di      .......................

Berkenaan dengan permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan/ Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal .......................... yang Saudara ajukan tanggal ......................................... Nomor ..................................................... dengan ini diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui, karena :

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Demikian untuk dimaklumi

.................................., ..................20......

Kepala Kantor Pelayanan Pajak

...........................................

(.........................................)

NIP.