Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : KEP-218/PJ/2002

tentang Perubahan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-586/PJ/2001 tentang Pengenaan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Kendaraan Bermotor dan Tata Cara Pemberian serta Penatausahaan Pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Impor atau Penyerahan Kendaraan Bermotor 

Nomor Surat  Lampiran  Hal

: : :

Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) PPn BM Atas Impor atau Pembelian  Kendaraan Bermotor

Yth. Direktur Jenderal Pajak 
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Pajak...........
........................................................
........................................................

Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 569/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140/KMK.03/2002 tanggal 15 April 2002, dengan ini kami: 

Nama Pembeli/ Pengimpor	:	...................................................................................
Alamat	:	...................................................................................
N.P.W.P.	:	...................................................................................
Nama Pengurus/Penanggung Jawab	:	...................................................................................

mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Keterangan Bebas PPn BM atas impor/ pembelian *) kendaraan dinas TNI/POLRI / patroli TNI/POLRI / Protokoler Kenegaraan / ambulan / tahanan / pemadam kebakaran/jenazah/angkutan umum *) : 

No.	Merk/Type	Jenis/Model	Tahun Pembuatan	Tahun Perakitan	Isi Silinder	Nomor Rangka (NIK)	Nomor Mesin
1	2	3	4	5	6	7	8

yang diimpor dari atau dibeli dari: 

1. Nama	:	...................................................................................
2. Alamat	:	...................................................................................
3. NPWP/ NPPKP	:	...................................................................................

Terlampir disampaikan dokumen-dokumen : 

1. ..................

2. ..................

3. ..................

4. ..................

5. ..................

6. ..................

UNTUK DINAS  Diterima tanggal ......................... Petugas,  *) Coret yang tidak perlu

..............., ......................... Pemohon,  .............................

Lampiran II

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : KEP-218/PJ/2002

tentang Perubahan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-586/PJ/2001 tentang Pengenaan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Kendaraan Bermotor dan Tata Cara Pemberian serta Penatausahaan Pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Impor atau Penyerahan Kendaraan Bermotor

Lembar ke-....: Untuk .......

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 
KANTOR WILAYAH ...............

KANTOR PELAYANAN PAJAK...........

SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB)
PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH 

Nomor : KET-    /         / 

Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : 

Nama	:
Alamat	:
N.P.W.P	:

Sesuai dengan surat permohonan Nomor ............................ tanggal ............................ dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 569/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140/KMK.03/2002 tanggal 15 April 2002, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas pembelian kendaraan dinas TNI/POLRI / patroli TNI/POLRI / Protokoler Kenegaraan /  ambulan / tahanan/ pemadam kebakaran/jenazah/angkutan umum *) tersebut dibawah ini : 

No.	Merk/Type	Jenis/Model	Tahun Pembuatan	Tahun Perakitan	Isi Silinder	Nomor Rangka (NIK)	Nomor Mesin
1	2	3	4	5	6	7	8

Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada: 

Nama Pengusaha Kena Pajak Penjual	:
Alamat	:
N.P.W.P	:

Demikian untuk dipergunakan seperlunya. 

................., .................................
Kepala Kantor, 

...................................
NIP..............................

*) Coret yang tidak perlu 

Lampiran III

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : KEP-218/PJ/2002

tentang Perubahan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-586/PJ/2001 tentang Pengenaan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Kendaraan Bermotor dan Tata Cara Pemberian serta Penatausahaan Pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Atas Impor atau Penyerahan Kendaraan Bermotor 

Lembar ke-....: Untuk .......

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 
KANTOR WILAYAH ...............

KANTOR PELAYANAN PAJAK...........

SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB)
PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH 

Nomor : KET-    /         / 

Kepala Kantor Pelayanan Pajak atas nama Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : 

Nama	:
Alamat	:
N.P.W.P	:

Sesuai dengan surat permohonan Nomor ............................ tanggal ............................ dan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 569/KMK.04/2000 tanggal 26 Desember 2000 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 140/KMK.03/2002 tanggal 15 April 2002, maka diberikan pembebasan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah yang terutang atas impor kendaraan kendaraan dinas TNI/POLRI / patroli TNI/POLRI / Protokoler Kenegaraan /  ambulan / tahanan/ pemadam kebakaran/jenazah/angkutan umum *) tersebut dibawah ini : 

No.	Merk/Type	Jenis/Model	Tahun Pembuatan	Tahun Perakitan	Isi Silinder	Nomor Rangka (NIK)	Nomor Mesin	No. & Tanggal Invoice	No. & Tanggal B/L / AWB
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Surat Keterangan ini agar diserahkan kepada Bank ......................../ Kantor Pelayanan Bea dan Cukai................................., bersama dengan PIB.

Demikian untuk dipergunakan seperlunya. 

................., .................................
Kepala Kantor,

...................................
NIP..............................

*) Coret yang tidak perlu