Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

:

KEP-343/PJ/2002

Tanggal

:

10 juli 2002

 

FORMULIR SEGEL

 

 

Atas kuasa Pasal 30 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000 juncto Pasal 12 ayat (4) Keputusan Menteri Keuangan Nomor 525/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak, karena tidak memenuhi kewajiban tersebut dalam Pasal 29 ayat (3) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000

 

PERINGATAN

 

Barang siapa dengan sengaja memutuskan, membuang, atau merusak Segel ini
diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan.

 

 

Pasal 232 ayat (1) KUHP

 

F.3.0................

 

 

FORMULIR SEGEL

 

Bentuk dan ukuran

:

Memanjang ukuran 30 x 10 cm.

Warna kertas

:

Putih

Kata "DISEGEL"

:

Berwarna merah

Tulisan lain dan garis tepi

:

Berwarna hitam/biru tua

Logo Departemen Keuangan

:

Membayang dengan warna tipis ukuran besarnya disesuaikan dengan ukuran kertas.

Jenis Segel

:

Stiker dengan perforasi, dengan maksud apabila kertas segel telah ditempel pada tempat/ruangan yang disegel, pada waktu dibuka segelnya akan rusak.robek.

Kode Segel

:

Pengkodean Formulir Segel diisi oleh Pemeriksa Pajak sebagai berikut:

 

 

-

F.3.0.03.88, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPDJP

 

 

-

F.3.0.13.88, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari Kanwil DJP

 

 

-

F.3.0.23.88, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPP/Karikpa

 

 

 

 

Lampiran 2

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

:

KEP-343/PJ/2002

Tanggal

:

10 juli 2002

 

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....................................................................................... (1)
....................................................................................... (2)

_______________________________________________

 

 

BERITA ACARA PENYEGELAN

 

Pada hari ini....................tanggal................bulan...........tahun.................(3), kami :

 

NAMA

NIP

JABATAN

1.

..............................................(4)

....................................................(5)

........................................................(6)

2.

.................................................

.....................................................

........................................................

3.

.................................................

.....................................................

........................................................

 

petugas Pemeriksa Pajak pada ....................................................(7) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:..........tanggal....................(8) dalam rangka pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, telah melakukan penyegelan tempat atau ruangan berupa :

 

No.

Tempat/Ruangan

1.

 

2.

(9)

3.

 

 

Yang dimiliki dan atau dikuasai oleh :

 

Nama

:

.....................................................................................(10)

NPWP

:

.....................................................................................(11)

Alamat

:

.....................................................................................(12)

 

yang diduga digunakan sebagai tempat penyimpanan dokumen, uang, barang dan atau benda-benda lain yang berkaitan dengan kegiatan usahanya.

 

            Demikian Berita Acara Penyegelan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah jabatan.

 

 

 

 

 

...................,........................(13)
Pemeriksa,

 

 

.........................................(14)
NIP....................................

 

Saksi-saksi : (15)

No.

Nama

Tanda tangan

Catatan

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

F.3.0.................. (16)

 

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PENYEGELAN

 

Angka 1

:

Cukup jelas

Angka 2

:

Cukup jelas

Angka 3

:

Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatangani  Berita Acara Penyegelan.

Angka 4

:

Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua tim dan anggota

Angka 5

:

Diisi dengan NIP Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua Tim dan anggota

Angka 6

:

Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua Tim dan anggota

Angka 7

:

Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.

Angka 8

:

Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak

Angka 9

:

Diisi dengan nama dan jenis tempat/ruangan yang disegel

Angka 10

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak

Angka 11

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Angka 12

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak

Angka 13

:

Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Berita Acara Penyegelan

Angka 14

:

Diisi dengan nama NIP, dan tanda tangan Pemeriksa Pajak

Angka 15

:

Diisi dengan nama terang dan tanda tangan para saksi yang menyaksikan penyegelan atau catatan penolakan dan alasannya .

Angka 16

:

Pengkodean Berita Acara Penyegelan yang dibuat oleh Pemeriksa Pajak diisi dengan

 

 

-

F.3.0.55.86, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPDJP

 

 

-

F.3.0.66.86, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari Kanwil DJP

 

 

-

F.3.0.77.86, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPP/Karikpa

 

 

PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

 

Angka 1

:

Cukup jelas

Angka 2

:

Cukup jelas

Angka 3

:

Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatangani  Berita Acara Pembukaan Segel.

Angka 4

:

Diisi dengan nama Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua tim dan anggota

Angka 5

:

Diisi dengan NIP Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua Tim dan anggota

Angka 6

:

Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak; Supervisor, Ketua Tim dan anggota

Angka 7

:

Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Pajak.

Angka 8

:

Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan Pajak

Angka 9

:

Diisi dengan nama dan jenis tempat/ruangan yang disegel

Angka 10

:

Diisi dengan nama Wajib Pajak

Angka 11

:

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Angka 12

:

Diisi dengan alamat Wajib Pajak

Angka 13

:

Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Berita Acara Pembukaan Segel.

Angka 14

:

Diisi dengan nama NIP, dan tanda tangan Pemeriksa Pajak

Angka 15

:

Diisi dengan nama terang dan tanda tangan para saksi yang menyaksikan penyegelan atau catatan penolakan dan alasannya .

Angka 16

:

Pengkodean Berita Acara Penyegelan yang dibuat oleh Pemeriksa Pajak diisi dengan

 

 

-

F.3.0.55.87, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPDJP

 

 

-

F.3.0.66.87, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari Kanwil DJP

 

 

-

F.3.0.77.87, dalam hal pemeriksaan dilakukan oleh Pemeriksa dari KPP/Karikpa

 

 

 

Lampiran 3

Keputusan Direktur Jenderal Pajak

Nomor

:

KEP-343/PJ/2002

Tanggal

:

10 juli 2002

 

 

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....................................................................................... (1)
....................................................................................... (2)

______________________________________________

 

 

BERITA ACARA PEMBUKAAN SEGEL

 

Pada hari ini....................tanggal................bulan...........tahun.................(3), kami :

 

NAMA

NIP

JABATAN

1.

..............................................(4)

....................................................(5)

........................................................(6)

2.

.................................................

.....................................................

........................................................

3.

.................................................

.....................................................

........................................................

 

petugas Pemeriksa Pajak pada ....................................................(7) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Nomor:..........tanggal....................(8) dalam rangka pemeriksaan di bidang perpajakan berdasarkan pasal 29 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan undang-Undang Nomor 16 Tahun 2000, telah membuka segel pada tempat atau ruangan berupa :

 

No.

Tempat/Ruangan

1.

 

2.

(9)

3.

 

 

Yang dimiliki dan atau dikuasai oleh :

Nama

:

.....................................................................................(10)

NPWP

:

.....................................................................................(11)

Alamat

:

.....................................................................................(12)

 

yang diduga digunakan sebagai tempat penyimpanan dokumen, uang, barang dan atau benda-benda lain yang berkaitan dengan kegiatan usahanya.

 

            Demikian Berita Acara Pembukaan Segel ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan sumpah jabatan.

 

 

...................,........................(13)
Pemeriksa,

 

 

.........................................(14)
NIP....................................

 

Saksi-saksi : (15)

No.

Nama

Tanda tangan

Catatan

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

F.3.0.................. (16)