Lampiran 1
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK................................

Yth,
Nama	:	................................
NPWP	:	................................
Alamat	:	................................

TEGURAN
Nomor........../WPJ.........../KP........../20...

Menurut tata usaha kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan pajak sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK.Keberatan/ Putusan Banding *)	Tanggal jatuh tempo pembayaran	Jumlah tunggakan pajak (Rp)
Jumlah				Rp.

(...................................................................................................................................................................................)

Untuk mencegah tindakan penagihan pajak dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah  diubah dengan Undangundang Nomor 19 Tahun 2000 (UU PPSP) maka diminta kepada Saudara agar melunasi  jumlah tunggakan pajak dalam waktu 21 (dua puluh satu) hari sejak diterbitkannya Surat Teguran ini.
Dalam hal Saudara telah melunasi tunggakan pajak tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).

......................,.................20....
Kepala Kantor,

.......................................
NIP

PERHATIAN

PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 21 (DUA PULUH SATU ) HARI SEJAK DITERBITKANNYA SURAT TEGURAN INI.
SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENERBITAN SURAT PAKSA. 
(Pasal 8 ayat (1) UU PPSP) 
(Pasal 6 Kep. Men. Keu. Nomor 561/KMK.04/2000)

*) coret yang tidak perlu

S.5.0.23.04

Lampiran 2
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK................................

SURAT PERINTAH PENAGIHAN SEKETIKA DAN SEKALIGUS
Nomor........../WPJ........../KP........../20...

Berdasarkan ketentuan yang tercanturn dalam Pasal 20 Undang-undang Nornor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah temkhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000 dan Pasal 6 Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 19  Tahun 2000, dengan ini diperintahkan kepada:

Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:	....................................................................................................
NPWP	:	....................................................................................................
A I a m a t	:	....................................................................................................
Untuk melunasi sekaligus utang pajak sejumlah Rp...........................................................................................
menurut perincian sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/ SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding *)	Tanggal jatuh tempo pembayaran	Jumlah tunggakan pajak (Rp)
Jumlah				Rp.

(...................................................................................................................................................................................)

pada hari...........tanggal...........bulan.................tahun  20.....

......................,.................20....
Kepala Kantor,

.......................................
NIP

*) coret yang tidak perlu

S.5.0.23.05

Lampiran 3
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..............................

SURAT PAKSA
Nomor........../WPJ........../KP........../20...

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK

Menimbang bahwa :
Nama Wajib Pajak / Penanggung Pajak	:	....................................................................................................
NPWP	:	....................................................................................................
AIama t/tempat tinggal	:	....................................................................................................
Menunggak pajak sebagaimana tercantum di bawah ini  :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor & tanggal STP/SKPKB/SKPKBT/  SK. Pembetulan/ SK. Keberatan/ Putusan Banding *)	Jumlah tunggakan pajak (Rp)
Jumlah			Rp.

(...................................................................................................................................................................................)

Dengan ini  :

1.	memerintahkan Wajib Pajak/Penanggung Pajak untuk membayar jumlah tunggakan pajak tersebut ke Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro, ditambah dengan biaya penagihan dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam sesudan pemberitahuan Surat Paksa ini.
2.	memerintahkan kepada Jurusita Pajak yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita Pajak lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan penyitaan atas barng-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak apabila dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi.

	Ditetapkan di
	pada tanggal
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2 x 24 JAM SETELAH MENERIMA WURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN PAJAK AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 ayat (1) UU Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 19 Tahun 2000).	......................,................. Kepala Kantor, ....................................... NIP

*) Coret yang tidak perlu

S.5.0.23.06

Lampiran 4
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..............................

BERITA ACARA PEMBERTAHUAN SURAT PAKSA

Pada hari ini ............ tanggal ............... bulan .......... tahun ............... atas  permintaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak yang memilih tempat kedudukan di Kantor Pelayanan Pajak .......... di ....................., saya, Jurusita Pajak pada Kantor Pelayanan Pajak …………… bertempat kedudukan di ......................

MEMBERITAHUKAN DENGAN RESMI

Kepada Saudara ....................................................................................................................................................bertempat tiggal di...................................................................berkedudukan seagai .........................................           Surat Paksa di sebaliknya ini tertanggal ......................      dan saya, Jurusita Pajak, berdasarkan kekuatan Surat Paksa tersebut memerintahkan kepada Penanggung Pajak supaya dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam, memenuhi isi Surat Pakasa dan oleh karena itu harus menyetor di Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro           ...............................                     sebanyak          Rp. ................................ (...................................................................................................................) dengan tidak mengurangi kewajiban untuk membayar biaya-biaya penagihan pajak ini dan biaya selanjutnya, dan jika ia tidak membayar dalam waktu yang telah ditentukan, maka harta bendanya baik yang berupa barang bergerak maupun barang tidak bergerak akan disita dan dijual dimuka umum.dijual langsung kepada pembeli dan hasil penjualannya digunakan untuk membayar uatang pajak, denda, bungadan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan penagihan ini.

Saya, Jurusita Pajak, telah menyerahkan salinan Surat ini kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak, dan saya lakukanditempat tinggal/kedudukan orang yang menanggung pajak.

Penyerahan salinan Surat Paksa dilakukan kepada.......................................bertempat tinggal    di  ............................. disebabkan   .......................................................................

Yang menerima salinan Surat Paksa .................................. Jabatan

Jurusita Pajak, .................................. NIP

Biaya pelaksanaan Surat Paksa sebagai berikut  :

Biaya harian Jurusita Pajak	Rp.	.........................................
Biaya perjalanan	Rp.	.........................................
Jumlah	Rp.	.........................................

*) Coret yang tidak perlu

F.5.0.77.81

Lampiran 5
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK.............................

Jl..........................................	Telpon	:	.....................
	Faks	:	......................
	....................,...................20...

Nomor	:	S-
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	1 (satu) set
Hal	:	Pemberitahuan Saldo Kekayaan Penanggung Pajak  yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa

Yth.
Direktur Jenderal Pajak
c.q. Direktur Pemeriksaan Penyidikan dan Penagihan Pajak 
Jl. Gatot Subroto No.40-42
Jakarta

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor  :  KEP-627/PJ/2001 tentang  Tata Cara Pelaksanan pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, bersama ini kami sampaikan konsep surat Menteri keuangan kapda Gubernur Bank Indonesia  perihal seperti di atas beserta lampirannya, yaitu :

-	fotokopi surat permintaan pemblokiran kepada bank tempat saldo kekayaan Penanggung Pajak disimpan;
-	fotokopi Berita Acara pemblokiran dari Bank;
-	fotokopi Surat Paksa dan Surat Perintah Melaksanakan Penyitaan serta berita acaranya masing-masing;
-	fotokopi Berita Acara Penolakan pemberian Kuasa oleh PenanggungPajak kepada Bank untuk memberitahukan Saldo Kekayaan di Bank kepada Jurusita Pajak.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

Kepala Kantor,

.........................................
NIP

Tembusan  :
Kepala Kantor Wilayah ................DJP.

S.5.0.20.81

Lampiran 6
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN  KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK.................................

			..................................,20.....
Nomor	:
Lampiran	:
Hal	:	Permintaan Pemblokiran atas  Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian

Yth,
Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
di.-

......................................

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 denfan ini diminta bantuan Saudara untuk melkukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama  :

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)	:	..........................................................................
NPWP	:	..........................................................................
Alamat	:	..........................................................................
		..........................................................................
Nomor Rekening	:	..........................................................................

karena yang bersangkutan tidak melunasi utang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak*) tersebut telah disampiakan Surat Paksa Nomor .......................................... tanggal .......................................... dengan Berita Acara Nomor ............................. tanggal .......................................

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapakan terima kasih.

A.n.	Direktur Jenderal Pajak
	Kepala Kantor, ....................................... NIP

Tembusan  :
Direktur Pemeriksaan, penyidikan dan Penagihan Pajak

*) coret yang tidak perlu.

S.5.0.24.86

Lampiran 7
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN  KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK................................

			..................................,20.....
Nomor	:
Lampiran	:
Hal	:	Permintaan Pemblokiran dan Keterangan tentang  Rekening Efek yang Tersimpan pada Kustodian.

Yth.
Ketua Badan Pengawas Pasar Modal
di-

....................................................

Sesuai dengan Ketentuan Pasal 5 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran Rekening Efek, atas nama  :

Nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)	:	..........................................................................
NPWP	:	..........................................................................
Alamat	:	..........................................................................
		..........................................................................
Nomor Rekening	:	..........................................................................

karena yang bersangkutan tidak melunasi untang pajak dan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajka*) tersebut teleha disampaikan Surat Paksa Nomor ............/WPJ. ......../KP. ...../20. ...tanggal ..........dengan Berita Acara Nomor .............tanggal .........
Untuk keperluan penyitan atas rekening defek tersebut, pemblokiran hendakanya disertai pemberian keterangan terntang jenis, jumlah dan rincian dari rekening efek yang diblookir tersebut kepada  :

Nama	:	............................................
Jabatan	:	............................................

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

A.n.	Direktur Jendaral Pajak Kepala Kantor, ..................................... NIP

Tembusan  :
Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagiahan Pajak

S.5.0.24.87

Lampiran 8
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

BERITA ACARA PERSETUJUAN
PENGALIHAN HAK

NOMOR   :

Pada hari ini .............. tanggal ............. bulan ............. tahun ............... atas kekuatan Surat Perintah Melakukan Penyitaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak...............Nomor ........../WPJ.................../KP....../20...tanggal ...........telah dilakukan penyitaan terhadap barang-barang milik Wajib Pajak/Penaggung Pajak :

Nama	:
NPWP	:
Alamat	:

Khusus terhadap barang-barang milik Wajib Pajak/Penanggung Pajak berupa piutag seperti tertera di bawah ini  :

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
Jumlah

Wajib Pajak/Penanggung Pajak telah setuju untuk dialihkan hak penagihannya dari Wajib Pajak/Penanggung Pajak kepada pejabat yang selanjutnya akan :

a. dijual oleh Pejabat tersebut kepada pembeli ;atau 

b. disetor langsung oleh pihak yang berkewajiban membayar utang ke Kasa Negara atas permintaan Pejabat,

untuk melunasi utang pajak dan biaya penagihan pajak Wajib Pajak/Penanggung Pajak.
Salinan Berita Acara Persetujuan Pengalihan Hak ini disampaikan kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak dan debitur/para debitur.

Wajib Pajak/Penanggung Pajak		Jurusita Pajak
................................	Saksi : 1. ................................	................................ NIP
	2. ................................

F.5.0.24.83

Lampiran 9
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN  KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK.................................

Nomor	:	S-............/WPJ. ..../KP..../20...
Lampiran	:
Hal	:	Pemberitahuan Penyitaan Barang Tidak Bergerak atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak *)

Yth. Kepala Kantor BPN/Ketua Pengadilan negeri/
Administrator Pelabuhan .........................................*)
di-...........................

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa barang tidak bergerak berupa tanah/bangunan/kapal *) yang terletak di............dan terdaftar pada ..........dengan nomor sertifikat .......tanggal ..........atas nama Wajib Pajak/Penanggung Pajak.

Nama	:
NPWP	:
Alamat	:

Sebagaiman tercantum dalam Berita Acara Pelaksanaan Sita Nomor.................tanggal..............terlampir, berada dalam penyitaan sebagai jaminan atas utang kepada negara oleh Wajib Pajak/Penanggung Pajak yang bersangkutan. Diharapkan bantuan Saudara untuk mencatatnya dalam Buku Pendaftaran Tanah/Bangunan/Kapal *)

Atas bantuan dan kerjasama yang baik dari pihak Saudara, diucapkan terima kasih.

Kepala Kantor,

.............................
NIP

*) coret yang tidak perlu

S.5.0.24.88

Lampiran 10a
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR............../KMK.03/20…..

TENTANG

PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ........ 
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK...................

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang  :	a.	bahwa berdasarkan penatausahaan Direktorat Jenderal Pajak, terdapat piutang pajak tahun .... sampai dengan tahun .... di Kantor Wilayah  Direktorat Jenderal Pajak .................. yang tidak dapat ditagih lagi karena telah daluwarsa;
	b.	bahwa seSLiai dengan ketentuan Pasal 22 dan Pasal 24 Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, piutang pajak sebagaimana dimaksud dalam huruf a,  perlu dihapuskan;
	c.	bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan Piutang Pajak di Kantor  Wilayah .................. Direktorat Jenderal Pajak .................;
Mengingat  :	1.	Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 2000, (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 126, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3984);
	2.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara 3263) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3985);
	3.	Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara 3264) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 18 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3986);
	4.	Keputusan Presiden Nomor 228/M Tahun 2001;
	5.	Keputusan Menteri keuangan Nomor 565/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Pajak dan Penetapan Besarnya Penghapusan;

M E M U T U S K A N :

Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK KANTOR WILAYAH ......... DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ..................................
PERTAMA	:	Menghapus piutang pajak tahun .....sampai dengan tahun .... di Kantor Wilayah.........Direktorat Jenderal Pajak....................sebesar Rp............................       (...........................................................), sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini.
KEDUA	:	Direktur Jenderal Pajak atas nama Menteri Keuangan menetapkan rincian atas besarnay pengahapusan piutang pajak sebgaimana dimaksud dalam Dktum PERTAMA.
KETIGA	:	Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapakan.
	Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.
		1.	Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
		2.	Kepala Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan;
		3.	Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan;
		4.	Inspektur Jenderal Departemen Keuangan;
		5.	Direktur Jenderal Pajak;
		6.	Kepala Biro Hukum dan Humas Departemen  Keuangan;
		7.	Direktur Pemeriksaan, Penyidikan dan Penagihan Pajak, Direktorat Jenderal Pajak
		8.	Direktorat Pajak Penghasilan, Direktorat Jenderal Pajak;
		9.	Direktorat Pajak Pertambahan Nilai dan Pajak Tidak Langsung Lainnya, Direktorat jenderal Pajak;
		10.	Kepala Kantor Wilayah.........DJP........................................

Ditetapkan di J A K A R T A
pada tanggal

MENTERI KEUANGAN,

.........................................

S.5.0.41.81

Lampiran 11
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK................................ 

NOTA PENGHITUNGAN STP
BUNGAN PENAGIHAN

---

Untuk Masa  Tgl.	:	...................................	Nomor STP	:	...................................
s/d                Tgl.	:	...................................	Tgl. Pengeluaran	:	...................................
NPWP	:	...................................	Tgl. Pembayaran terakhir	:	...................................

---

Nama Wajib Pajak	:	...................................
Pekerjaan/Usaha	:	...................................
Alamat	:	...................................

---

DASAR  PENGELUARAN STP (Pasal 19 (1) / 19 (2) KUP)

No. STP/SKPKB/SKPKBT	Nomor	:	...................................
	Tanggal	:	...................................
	Jenis/Masa Pajak	:	...................................
	Tagihan (Pokok Pajak)	:	...................................

---

BUNGA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................
Masa..................s/d.....................=....................x 2% x Rp.....  .......................= Rp ................................

Jumlah yang harus dibayar......= Rp..................................
                                                 ===================

( ................................................................................................................................................................)

Keterangan

Dihitung

Diperiksa

Ditetapkan

Nomor

Diketik

Dikol

H.B.

Ekspedisi

Kartu

Arsip

F.5.0.77.01

Lampiran 12
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

SURAT TAGIHAN
BUNGA PENAGIHAN
.............................................

DEPARTEMEN  KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK......................

Masa Bunga dari
..........................
s.d.
..........................

Nomor SPT  :

Tanggal pengeluaran            :....................
Tanggal pelunasan terakhir    :....................

DASAR PENGELUARAN STP (Pasal 19. (1)/19 (2) KUP.

STP/SKPKBT	Nomor	:	......................
	Tanggal	:	......................
	Jenis Pajak	:	......................
	Tahun/Masa Pajak	:	......................
	Tagihan (Pokok Pajak)	:	......................

Bunga yang masih harus dibayar  :
....X 2% X Rp................................= Rp...........................
(...............................................................................................)

Perhatian  :

-	Gunakan formulir Surat Setoran Pajak bentuk F.5.0.32.81 untuk pembayarannya.
-	Bayarlah pada waktunya untuk menghindarkan Penagihan Paksa berdasarkan Undang-undang No. 19 tahun 2000.
-	Apabila tidak dapat membayar sekaligus, dapat mengajukan angsuran paling lambat 15 hari sebelum saat jatuh tempo pembayaran utang pajak berkahir.

Nama WP	:	.............................
NPWP	:	.............................
Pekerjaan/Usaha	:	.............................
Alamat	:	.............................

---

Kepala Kantor,

..............................
NIP

F.5.0.23.02

Lampiran 13
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL PAJAK
______________________________________________

Nomor	:
Pokok	:	Usulan Panghapusan Pitang Pajak Tahun Tahun    .............................. Di Kantor Wilayah  .........................................
Lampiran	:

Yth. Menteri Keuangan
Republik Indonesia
Jakarta

1.	Memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum di dalam pasal 5 Keputusan Menteri Kuangan Nomor : 565/KMK.04/2000 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Pajak dan Penetapan Besarnya Penghapusan bersama ini dengan hormat kami sampaikan Daftar Rekapitulai Panghapusan Piutang  Pajak  Tahun  ..........( bentuk   D. 5. 0. 41.81) dari Kantor Wilayah ................DJP dengan jumlah piutang pajak yang diusulkan untuk dihapuskan sebasar  RP ................................................(................................................................................)
2.	Piutang-piutang tersebut diatas setelah dilakukan penelitian administrasi/pemeriksaan setempat, ternyata tidak dapat ditagih lagi karena :
	2.1.	....................................................................................................................
	2.2.	....................................................................................................................
	2.3.	....................................................................................................................
		dst.
3.	Untuk maksud di atas, bersama ini kami lampirkan  :
	3.1.	Konsep Surat KeputusanMenteri Keuangan RI tentang Penghapusan Piutang Pajak di Kantor Wilayah .....................(bentuk S.5.0.41.81).
	3.2.	Konsep Daftar Rekapitulasi Piutang Pajak di Kantor Wilayah .....................(bentuk D.5.0.41.81)

Demikian mohon persetujuan dan Keputusan bapak.

Direktur Jenderal,

............................
NIP

S.5.0.04.01

Lampiran 14
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTUR JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................	KEPADA YTH, KEPALA KANTOR WILAYAH .........DJP........ DI ........................
DAFTAR PENCAIRAN TUNGGAKAN PAJAK 100 WP PENUNGGAK PAJAK TERBESAR BULAN  :  ...............TAHUN : .............

NO. URUT	NAMA DAN ALAMAT WAJIB PAJAK	NPWP	STP/SKPKB/SK PKBT/SK  PEMB/SK KEB/PUT. BANDUNG		JENIS PAJAK	TAHUN PAJAK	JUMLAH TUNGGKAN AWAL BULAN INI	TINDAKAN PENAGIHAN  (TANGGL)					JUMLAH PEMBAYARAN PAJAK BULAN INI	SISA TUNGGAKAN AKHIR BULAN	KET.
			NO.	TGL				ST	SP	SPMP	PENG. LELANG	PELAK. LELANG
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)
1. 100.
					Jumlah

Catatan : SKPKB dan SKPKBT diartikan juga sebagai SKP dan SKPT.

.............................................................
KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK..............

NIP....................................

D.5.0.21.02

Lampiran 15
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN  KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK.............................

SURAT TAGIHAN BIAYA PENAGIHAN LAIN-LAIN
Nomor........../WPJ.........../KP........../20...

Sebagai pelaksanaan dari Surat Paksa Nomor ...............................tanggal....................... kepada Wajib Pajak/Penanggung Pajak  :

NPWP

:

Nama

:

....................................................................................................................

Alamat

:

....................................................................................................................

....................................................................................................................

agar menyetor biaya penagihan pajak negara ke Kantor Kas Negara atau Kantor pelayanan Pos dan Giro dengan menggunakan Surat Setoran Penerimaaan Negara Bukan Pajak (SSBP).

Jumlah biaya penagihan dengan perincian sebagai berikut :

1.	Biaya pendaftaran barang sitaan		Rp............................
2.	biaya iklan		Rp............................
3.	Biaya penyimpanan/pemeliharaan barang sitaan		Rp............................
4.	Biaya lain-lain		Rp............................
		Jumlah	Rp............................

Selambat-lambatnya tanggal .....................20......

............................,......................20.........

Kepala Kantor,

................................
NIP

S.5.0.23.85

Lampiran 16
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR        : ...................
TANGGAL       : ...................

DAFTAR REKAPITULASI PIUTANG PAJAK DI KANTOR WILAYAH ......... DJP ..................
DARI TAHUN ............ S/D .......... YANG DIHAPUSKAN

NO.	KANTOR PELAYANAN PAJAK/JENIS PAJAK	T A H U N  P A J A K						JUMLAH
		.....S/D....	......	.....	.....	....	....
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	JUMLAH

MENTERI KEUANGAN

.....................................

D.5.0.41.81

Lampiran 17a
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PEMERIKSAAN DAN PEYIDIKAN PAJAK/
KANTOR PELAYANAN PAJAK *)............................

DAFTAR HARTA KEKAYAAN PENANGGUNG PAJAK (PP)

Nama PP	:
NPWP	:
Alamat	:

A.  Kendaraan

No.	Jenis Kendaraan	No. STNK	No.BPKB	Terletak di	Taksiran harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
				Jumlah Rp

B. Uang Tunai Dan Mata Uang Asing

No.	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
				Jumlah Rp

C. Emas

No.	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp

D. Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank
    (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya)

No.	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
			Jumlah Rp

Lampiran 17b
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

E. Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan du Bursa Efek
    (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

No.	Jenis Surat Berharga	No. Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah

F. Piutang 

No.	Jenis Piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp

G. Penyertaan Modal

No.	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp

H. Tanah dan atau Bangunan

No.	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp

Pemeriksa,

..........................
NIP

*) Coret yang tidak perlu

D.5.0.77.83

Lampiran 18a
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PEMERIKSAAN DAN PEYIDIKAN PAJAK/
KANTOR PELAYANAN PAJAK *) ............................

DAFTAR HARTA KEKAYAAN WAJIB PAJAK

Nama WP	:
NPWP	:
Alamat	:

1. Barang bergerak

A. Kendaraan

No.	Jenis Kendaraan	No. STNK	No.BPKB	Terletak di	Taksiran harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
				Jumlah Rp

B. Uang Tunai 

No.	Jenis Mata Uang	Jumlah	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah Rp

B. Emas

No.	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp

D.  Surat Berharga yang Tersimpan pada Bank 
     (Deposito Berjangka, Tabungan, Saldo Rekening Koran, Giro atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu)

No.	Jenis Surat Berharga	No Rekening	Nama dan Alamat Bank	Nilai Nominal	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
			Jumlah Rp

E. Surat Berharga yang diperdagangkan/tidak diperdagangkan di Bursa Efek
     (Obligasi, Saham dan sejenisnya)

No.	Jenis Surat Berharga	No. Surat Berharga	Nilai Nominal	Perkiraan Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp

Lampiran 18b
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

F.Piutang 

No.	Jenis piutang	Nilai Piutang	Nama Debitur	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp

G. Penyertaan Modal

No.	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
	Jumlah Rp

2. Barang tidak bergerak (Tanah dan atau Bangunan)

No.	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP)	Nilai Pasar	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
		Jumlah Rp

Catatan  :
Jenis harta dan kolom-kolom diatas dapat disesuaikan dengan usaha Wajib Pajak

Pemeriksa,

.................................
NIP

*) Coret yang tidak perlu

D.5.0.77.84

Lampiran 19
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK...............................

PETIKAN
SALINAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR...................................................

TENTANG

PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Membaca	:	dsb:
Menimbang	:	a.	bahwa tata usaha piutang pajak yang baik harus dapat memberikan gambaran angka-angka secara benar dan lengkap;
		b.	bahwa setelah diteliti ternyata piutang pajak untuk jenis pajak................................tahun ..........pada Kantor Pelayanan Pajak ..................... atas nama Wajib Pajak .......................... NPWP....................... sejumlah Rp ......................................... (..................................................................................), sebagaimana diusulkan oleh Direktur Jenderal Pajak dalam suratnya tersebut diatas tidak dapat ditagih lagi;
		c.	bahwa berhubung dengan itu perlu ditetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan Piutang Pajak.
Mengingat	:	dsb;
MEMUTUSKAN  :
Menetapkan	:	KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK PADA KANTOR PELAYANAN PAJAK...........................
Pasal 1
		(1)	Dsb.
		(2)	Perincian penghapusan piutang pajak menurut jenis pajak, nama Wajib Pajak dan tahun pajak adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini .
Pasal 2
		Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bilamana di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan pembetulan seperluanya.

Petikan sesuai dengan salinan KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK ...................................................... ................................................ NIP

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ttd. MENTERI KEUANGAN

S.5.0.77.81

Lampiran 20
Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-474/PJ/2002
Tanggal	:	12 Nopember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK...............................

SURAT PERINTAH PENELITIAN SETEMPAT
UNTUK PENAGIHAN PAJAK NEGARA
No. .............../WPJ. ....../KP. ......./20.....

Diperintahkan kepada :

Nama	:	........................................................................................................
Pangkat/Gol.	:	........................................................................................................

untuk melakukan penelitian setempat mengenai penagihan pajak negara atas nama Wajib Pajak atau Penanggung Pajak :

Nama	:	........................................................................................................
NPWP	:	........................................................................................................
Alamat	:	........................................................................................................
		........................................................................................................

.................,....................20....
Kepala Kantor,

..............................................
NIP

DITERIMA:
Tanggal	: ..........................................
Nama	: ..........................................
Alamat	: ..........................................
Tanda Tangan	: ..........................................

S.5.0.04.01