Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	: Permohonan persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan

Yth. Kepala Kantor Wilayah .............
       Direktorat Jenderal Pajak
       di ...........................................
       ...............................................

Dengan ini kami selaku pengurus/kuasa *) dari Wajib Pajak:

Nama	: ..............................................................................
NPWP	: ..............................................................................
Alamat	: ..............................................................................
	..............................................................................

mengajukan permohonan persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 486/KMK.03/2002 tanggal 28 Nopember 2002, terhitung mulai tanggal .........................

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan pula:

a.	Fotokopi surat ijin usaha jasa, penilai yang dilegalisir oleh instansi Pemerintah yang berwenang menerbitkan surat ijin usaha tersebut;
b.	Laporan penilaian perusahaan jasa penilai atau, ahli penilai profesional yang diakui Pemerintah;
c.	Daftar Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;
d.	Laporan Keuangan tahun buku terakhir sebelum penilaian kembali aktiva tetap yang telah diaudit akuntan publik;
e.	Surat keterangan tidak menipunyai tunggakan pajak dari Kepala. Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.

Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan.

................., .................................
................................

................................
( Nama / Jabatan / Tanda Tangan )

*)	coret yang tidak sesuai dan lampirkan surat kuasa khusus dalam hal selaku kuasa Wajib Pajak.

Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

NAMA WAJIB PAJAK	: .......................................................................
NPWP	: .......................................................................

DAFTAR PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN
UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN
PER TANGGAL ........................

NO	KELOMPOK / JENIS AKTIVA TETAP BERWUJUD	TAHUN PEROLEHAN	NILAI PEROLEHAN	NILAI BUKU FISKAL TH. BUKU TERAKHIR SEB. PENILAIAN KEMBALI	NILAI BUKU FISKAL TAHUN BERJALAN SEB. PENILAIAN KEMBALI	NILAI BUKU FISKAL (NILAI PASAR) SET. PENILAIAN KEMBALI	SELISIH LEBIH (7) - (6)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)
	BUKAN BANGUNAN Kelompok - I : ..................................... ..................................... Kelompok - II : ..................................... ..................................... Kelompok - III : ..................................... ..................................... Kelompok - IV : ..................................... ..................................... BANGUNAN Permanen : Tidak Permanen :
JUMLAH :

KETERANGAN :

Harap diisi dengan rincian masing-masing jenis aktiva tetap, kecuali dalam hal jenis aktiva tetap yang sama yang termasuk dalam kelompok harta yang sama dan diperoleh serta dipergunakan dalam tahun yang sama, dapat digabungkan/dijumlahkan.

Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : KEP ............................

TENTANG

PERSETUJUAN PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN
UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	surat permohonan Wajib Pajak ................................................................... Nomor ................................... tanggal ............................................................;
Menimbang	:	a.	bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal ..........................2002, Wajib Pajak yang melakukan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan wajib mendapatkan persetujuan Direktur Jenderal Pajak dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar;
		b.	bahwa permohonan Wajib Pajak telah memenuhi ketentuan formal dan material yang berlaku;
Mengingat	:	1.	Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara, Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana. telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3985);
		2.	Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 tanggal 28 Nopember 2002 tentang Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;
		3.	Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal .......................2002 tentang Tata Cara dan Prosedur Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PERSETUJUAN PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN

PERTAMA

:

Menyetujui permohonan dari :

Nama Wajib Pajak	:	........................................................................
N P W P	:	........................................................................
Alamat	:	........................................................................
		........................................................................

atas penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan per tanggal ..................... ..., sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini. *)

KEDUA

:

Pajak Penghasilan Final yang terutang atas selisih lebih penilaian kembali aktiva tetap dimaksud adalah sebesar Rp..................................

( .................................................................................................), yang harus dibayar lunas paling lambat tanggal ................................., atau tanggal jatuh tempo setiap angsuran pembayaran berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah atau Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang persetujuan pembayaran pajak secara angsuran.

KETIGA

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau kembali apabila kemudian terdapat pelanggaran oleh Wajib Pajak.

SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak .......................................................
untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

	Ditetapkan di ........................... Pada tanggal ...........................
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH .................................................... .................................................... NIP. ...........................................

*)	Salinan/fotokopi Lampiran II yang telah dilegalisasi oleh Kepala Kantor Wilayah.

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK.

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : KEP ............................

TENTANG

PENOLAKAN PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN
UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	surat permohonan Wajib Pajak ........................................................... Nomor ..................................... tanggal ......................................................;
Menimbang	:	a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal ............................2002, Wajib Pajak wajib menyampaikan permohonan persetujuan penilaian kernbali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan kepada Kepala Kantor Wilayah yang wilayah kerjanya meliputi tempat kedudukan Wajib Pajak; b. bahwa permohonan Wajib Pajak tidak memenuhi ketentuan formal dan material yang berlaku;
Mengingat	:	1. Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana. telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3985); 2. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 tanggal 28 Nopember 2002 tentang Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan; 3. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal .........................2002 tentang Tata Cara dan Prosedur Penilaian Kembali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK, TENTANG PENOLAKAN PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP PERUSAHAAN UNTUK TUJUAN PERPAJAKAN

PERTAMA

:

Menolak permohonan dari :

Nama Wajib Pajak	:	..................................................................................................
N P W P	:	..................................................................................................
Alamat	:	..................................................................................................
		..................................................................................................

atas penilaian kembali aktiva telap perusahaan untuk tujuan perpajakan per tanggal .........................., dengan alasan:

a.  ...................................................................................................................................
b.  ...................................................................................................................................
c.  ...................................................................................................................................

KEDUA

:

Keputusan ini mulai berlaku sej ak tanggal ditetapkan.

SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini d isampaikan kepada :
Kepala Kantor Pelayanan Pajak .........................................................
untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

	Ditetapkan di ........................... Pada tanggal ...........................
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH .................................................... .................................................... NIP. ...........................................

Lampiran V Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan persetujuan pembayaran PPh Final atas selisih lebih penilaian kembali aktiva tetap secara angsuran untuk jangka waktu tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan.

Yth. Kepala Kantor Wilayah .............
       Direktorat Jenderal Pajak
       di ...........................................
       ...............................................

Dengan ini kami selaku pengurus/kuasa *) dari Wajib Pajak :

Nama	:	..................................................................................................
N P W P	:	..................................................................................................
Alamat	:	..................................................................................................
		..................................................................................................

mengajukan permohonan persetujuan pembayaran PPh Final yang terutang sebesar Rp. ............................................ ( ...................................................................................... ) secara angsuran untuk jangka waktu tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan, sehubungan apabila permohonan kami untuk penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan disetujui, karena kondisi keuangan perusahaan yang tidak memungkinkan sebagaimana tercermin pada Proyeksi Arus Kas tahun ini dan satu tahun ke depan (terlampir).
Kami mohon pembayaran secara angsuran dimaksud dapat dilakukan dalam ................

( ......................... ) kali angsuran.

Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan.

................., .................................
................................

................................
( Nama / Jabatan / Tanda Tangan )

*)	coret yang tidak sesuai dan lampirkan surat kuasa khusus dalam hal selaku kuasa Wajib Pajak.

Lampiran VI Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR. JENDERAL PAJAK
NOMOR : KEP-...................................

TENTANG

PERSETUJUAN/PENOLAKAN *) PEMBAYARAN PPh FINAL ATAS SELISIH LEBIH
PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP SECARA ANGSURAN UNTUK JANGKA
WAKTU TIDAK LEBIH DARI 12 (DUA BELAS) BULAN

DIREKTUR. JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	surat permohonan Wajib Pajak .......................................................................... Nomor ................................. tanggal ..............................................................................;
Menimbang	:	a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal ............................2002, Wajib Pajak yang memperoleh persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan dapat melakukan pembayaran secara angsuran untuk jangka waktu tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atas Pajak Penghasilan Final yang terutang tidak lebih dari Rp. 2.000.000.000.000,- (dua triliun rupiah) dengan mengajukan permohonan persetujuan Direktur Jenderal Pajak kepada Kepala Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar; b. bahwa Wajib Pajak tersebut di atas telah mendapat persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ...................... tanggal ........................., dan terutang Pajak Penghasilan Final sebesar Rp. .............................. (  ..............................................................................................................); c. bahwa alasan permohonan Wajib Pajak telah memenuhi (seluruhnya atau sebagian)/tidak memenuhi *) persyaratan untuk dapat diterima;
Mengingat	:	1. Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 127, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3985); 2. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 tanggal 28 Nopember 2002 tentang Penilaian Kernbali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan; 3. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nornor KEP-... /PJ/2002 tanggal ........................2002 tentang Tata Cara dan Prosedur Penilaian Kernbali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PERSETUJUAN/PENOLAKAN *) PEMBAYARAN PPh FINAL ATAS SELISIH LEBIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP SECARA ANGSURAN UNTUK JANGKA WAKTU TIDAK LEBIH DARI 12 (DUA BELAS) BULAN

PERTAMA

:

Menyetujui (seluruhnya atau sebagian)/menolak *) permohonan dari :

Narna Wajib Pajak	:	................................................................................
N P W P	:	................................................................................
Alarnat	:	................................................................................
		................................................................................

untuk melakukan pembayaran secara angsuran untuk jangka waktu tidak lebih dari 12 (dua belas) bulan atas Pajak Penghasilan Final yang terutang sebesar Rp. ..................................... ( .................................................................................................. ) berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ......................... tanggal ............................... ;

KEDUA

:

Menetapkan jadwal pembayaran secara angsuran sebagai berikut: **)

Angsuran Dalam 12 Bulan	Jatuh Tempo	Jumlah Angsuran	Jumlah Bunga	Jumlah Harus Dibayar
-  Pertama	(15 hari kerja setelah tanggal SKDJP ini)	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Kedua	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Ketiga	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Keempat	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Kelima	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  dst.	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
Jumlah Total :		Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................

KETIGA

:

Menetapkan PPh Final yang terutang harus dibayar lunas paling lambat 15 hari kerja setelah tanggal Keputusan ini; **)

KEEMPAT

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau kembali apabila kemudian terdapat pelanggaran oleh Wajib Pajak.

SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................... untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

	Ditetapkan di ........................... Pada tanggal ...........................
A.n.	DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR WILAYAH, ................................................ ................................................. NIP. ..........................................

*)	coret yang tidak sesuai.
**)	hanya diisi dalam hal diberikan persetujuan seluruhnya atau sebagian.
***)	hanya berlaku dalam hal penolakan.

Lampiran VII Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan persetujuan pembayaran PPh Final atas selisih lebih penilaian kembali aktiva tetap secara angsuran untuk jangka waktu lebih dari 1 (satu) tahun hingga paling lama 5 (lima) tahun.

Yth. Direktur Jenderal Pajak

Dengan ini kami selaku pengurus/kuasa *) dari Wajib Pajak:

Nama	:	..................................................................................................
N P W P	:	..................................................................................................
Alamat	:	..................................................................................................
		..................................................................................................

mengajukan permohonan persetujuan pembayaran PPh Final yang terutang sebesar Rp. ............................... ( ....................................................................................... ) secara angsuran untuk jangka waktu ......... ( ................. ) tahun, sehubungan dengan persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor .............................. tanggal .............................., karena kondisi keuangan perusahaan yang tidak memungkinkan sebagaimana tercermin pada Proyeksi Arus Kas tahun ini dan .....

( ................. ) tahun ke depan (terlampir).

Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan.

................., .................................
................................

................................
( Nama / Jabatan / Tanda Tangan )

*)	coret yang tidak sesuai dan lampirkan surat kuasa khusus dalam hal selaku kuasa Wajib Pajak.

Lampiran VIII Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	: KEP-519/PJ/2002
Tanggal	: 2 Desember 2002

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : KEP- ............................

TENTANG

PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) PEMBAYARAN PPh FINAL
ATAS SELISIH LEBIH PENILALAN KEMBALI AKTIVA TETAP
SECARA ANGSURAN UNTUK JANGKA WAKTU LEBIH DARI 1 (SATU) TAHUN
HINGGA PALING LAMA 5 (LIMA) TAHUN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca	:	surat permohonan Wajib Pajak .......................................................................... Nomor ................................. tanggal ..............................................................................;
Menimbang	:	a. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 dan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-.../PJ/2002 tanggal ............................2002, Wajib Pajak yang memperoleh persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan dapat melakukan pembayaran secara angsuran untuk jangka waktu lebih dari 1 (satu) tahun hingga paling lama 5 (lima) tahun atas Pajak Penghasilan Final yang terutang lebih dari Rp. 2.000.000.000.000,- (dua triliun rupiah) dengan mengajukan permohonan persetujuan Direktur Jenderal Pajak; b. bahwa Wajib Pajak tersebut di atas telah mendapat persetujuan penilaian kembali aktiva tetap perusahaan untuk tujuan perpajakan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ...................... tanggal ........................., dan terutang Pajak Penghasilan Final sebesar Rp. .............................. c. (  ..............................................................................................................); d. bahwa alasan permohonan Wajib Pajak telah memenuhi (seluruhnya atau sebagian)/tidak memenuhi *) persyaratan untuk dapat diterima;
Mengingat	:	1. Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 127, Tarnbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3985); 2. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 486/KMK.03/2002 tanggal 28 Nopember 2002 tentang Penilaian Kernbali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan; 3. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nornor KEP-... /PJ/2002 tanggal ........................2002 tentang Tata Cara dan Prosedur Penilaian Kernbali Aktiva Tetap Perusahaan Untuk Tujuan Perpajakan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PERSETUJUAN/PENOLAKAN *) PEMBAYARAN PPh FINAL ATAS SELISIH LEBIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP SECARA ANGSURAN UNTUK JANGKA WAKTU LEBIH DARI 1 (SATU) TAHUN HINGGA PALING LAMA 5 (LIMA) TAHUN

PERTAMA

:

Menyetujui (seluruhnya atau sebagian)/menolak *) permohonan dari :

Narna Wajib Pajak	:	................................................................................
N P W P	:	................................................................................
Alarnat	:	................................................................................
		................................................................................

untuk melakukan pembayaran secara angsuran untuk jangka waktu .........

( .............. ) tahun atas Pajak Penghasilan Final yang terutang sebesar Rp. ........................................... (....................................................................................................) berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor ......................... tanggal ............................... ;

KEDUA

:

Menetapkan jadwal pembayaran secara angsuran sebagai berikut: **)

Angsuran Tahunan	Jatuh Tempo	Jumlah Angsuran	Jumlah Bunga	Jumlah Harus Dibayar
-  Pertama	(15 hari kerja setelah tanggal SKDJP ini)	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Kedua	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Ketiga	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Keempat	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
-  Kelima	............................	Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................
Jumlah Total :		Rp. ....................	Rp. ....................	Rp. ....................

KETIGA

:

Menetapkan Pajak Penghasilan Final yang terutang harus dibayar lunas paling lambat 15 hari kerja setelah tanggal Keputusan ini; **)

KEEMPAT

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dicabut kembali apabila kemudian terdapat pelanggaran oleh Wajib Pajak.

SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada:
Kepala Kantor Wilayah ...................................... Direktorat Jenderal Pajak dan Kepala Kantor Pelayanan Pajak ............................................... untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal ...........................

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

.................................................
NIP. ..........................................

*)	coret yang tidak sesuai.
**)	hanya diisi dalam hal diberikan persetujuan seluruhnya atau sebagian.
***)	hanya berlaku dalam hal penolakan.