LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
Nomor |
: |
|
Perihal |
: |
Permohonan Izin Praktek Konsultan Pajak |
Yth. Direktur Jenderal Pajak
Di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. |
Nama |
: |
............................................... |
2. |
Tempat/tanggal lahir |
: |
............................................... |
3. |
Warga Negara |
: |
............................................... |
4. |
Pendidikan terakhir |
: |
............................................... |
5. |
No. Kartu Tanda Penduduk |
: |
............................................... |
6. |
Nomor Pokok Wajib Pajak |
: |
............................................... |
7. |
Alamat dan No. Telp. Rumah |
: |
............................................... |
8. |
Nama Kantor |
: |
............................................... |
9. |
Alamat dan No. Telp. Kantor |
: |
............................................... |
10. |
Nomor Surat Izin Praktek |
: |
............................................... |
Dengan ini mengajukan permohonan
Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.
Untuk melengkapi permohonan di
atas, bersama ini saya lampirkan :
1. |
Daftar riwayat
hidup/pengalaman kerja dan riwayat pendidikan; |
2. |
Fotokopi ijazah terakhir yang
telah dilegalisir; |
3. |
Fotokopi Piagam atau
Sertifikat Konsultan Pajak yang terakhir dan telah dilegalisir; |
4. |
Surat Keterangan Berkelakuan
Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang; |
5. |
Pas foto terakhir berwarna ukuran
4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; |
6. |
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang telah dilegalisir; |
7. |
Fotokopi Kartu Nomor Pokok
Wajib Pajak yang telah dilegalisir; |
8. |
Surat pernyataan tidak terikat
dengan pekerjaan/jabatan pada Instansi/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha
Milik Negara/Daerah; |
9. |
Surat Keterangan telah
memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor
Pelayanan Pajak dimana pemohon terdaftar; |
10. |
Surat pernyataan kesanggupan
akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan tunduk kepada
Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga serta Kode Etik Ikatan Konsultan Pajak
Indonesia dan mendapat rekomendasi dari IKPI. |
...............................................
Pemohon (...............................................) |
LAMPIRAN II-1 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
DAFTAR
RIWAYAT HIDUP
Nama |
: |
............................................... |
|
Tempat/tanggal lahir |
: |
............................................... |
|
Tempat tinggal |
: |
............................................... |
|
Pendidikan |
: |
1. |
............................................... |
2. |
............................................... |
||
3. |
............................................... |
||
4. |
............................................... |
||
5. |
............................................... |
||
6. |
............................................... |
||
Pendidikan Konsultan Pajak |
: |
............................................... |
|
Pengalaman Kerja |
: |
............................................... |
Riwayat Hidup ini kami buat
dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan.
......................................,
20......... (...............................................) |
LAMPIRAN II-2 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama |
: |
............................................... |
Pekerjaan |
: |
............................................... |
Alamat kantor |
: |
............................................... |
No. Telepon kantor |
: |
............................................... |
Alamat Rumah |
: |
............................................... |
No. Telepon Rumah |
: |
............................................... |
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat
dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha
Milik Negara/Daerah.
Apabila
ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pernyataan
ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
......................................,
20.........
(...............................................) |
LAMPIRAN II-3 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............
SURAT
KETERANGAN
NO.
Yang
bertandatangan di bawah ini, Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................... menerangkan bahwa :
Nama |
: |
............................................... |
NPWP |
: |
............................................... |
Alamat dan No. Telp. Rumah |
: |
............................................... |
Nama Kantor |
: |
............................................... |
Alamat dan No. Telp. Kantor |
: |
............................................... |
Nomor Izin Praktek |
: |
............................................... |
Telah memenuhi kewajiban
perpajakan dengan baik sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................................,
20......... Kepala
Kantor Pelayanan Pajak ............................................... |
LAMPIRAN II-3 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama |
: |
............................................... |
Pekerjaan |
: |
............................................... |
Alamat kantor |
: |
............................................... |
No. Telepon kantor |
: |
............................................... |
Alamat Rumah |
: |
............................................... |
No. Telepon Rumah |
: |
............................................... |
dengan ini menyatakan bahwa :
1. |
Saya bersedia menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak
Indonesia. |
2. |
Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan Konsultan Pajak Indonesia. |
Demikian saya buat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk
dipergunakan sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
Telah
mendapat rekomendasi :
|
......................................,
20.........
(...............................................) |
LAMPIRAN III-1 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak
Orang Pribadi :
SURAT
KUASA
Nomor : ..................... tanggal ................
Yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama lengkap |
: |
............................................... |
|||
Alamat |
: |
............................................... |
|||
Nomor KTP |
: |
............................................... |
|||
Jabatan |
: |
............................................... |
|||
Nama Perusahaan |
: |
............................................... |
|||
Alamat Perusahaan |
: |
1. |
Pusat |
: |
.................... |
|
|
2. |
Cabang |
: |
.................... |
NPWP |
: |
............................................... |
Dengan ini memberikan kuasa
kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap |
: |
............................................... |
Alamat |
: |
............................................... |
NPWP |
: |
............................................... |
Nomor Izin Praktek |
: |
............................................... |
Nomor Tanda Pengenal |
: |
............................................... |
untuk memberikan jasa Konsultan Pajak,
berupa
...........................................................................
berkenaan dengan jenis pajak
................ tahun/masa pajak .......................
Demikian
Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang
Menerima Kuasa (...............................................) |
Yang
Membuat Surat Kuasa
(...............................................) ............................................... |
LAMPIRAN III-2 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak
Badan :
SURAT
KUASA
Nomor : .....................
Yang bertandatangan di bawah ini
:
Nama lengkap |
: |
............................................... |
|||
Alamat |
: |
............................................... |
|||
Nomor KTP |
: |
............................................... |
|||
Merek Perusahaan |
: |
............................................... |
|||
Alamat Perusahaan |
: |
1. |
Pusat |
: |
.................... |
|
|
2. |
Cabang |
: |
.................... |
NPWP |
: |
............................................... |
Dengan ini memberikan kuasa
kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap |
: |
............................................... |
Alamat |
: |
............................................... |
NPWP |
: |
............................................... |
Nomor Izin Praktek |
: |
............................................... |
Nomor Tanda Pengenal |
: |
............................................... |
untuk
memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa .............................................................................
berkenaan dengan jenis pajak ................ tahun/masa pajak
.......................
Demikian
Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang
Menerima Kuasa (...............................................) |
.......................,
tanggal ................... Yang
Membuat Surat Kuasa
(...............................................) ............................................... |
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/KMK.03/2003 TENTANG KONSULTAN PAJAK INDONESIA |
LAPORAN TAHUNAN
KONSULTAN PAJAK TAHUN ....................
Nama Konsultan |
: |
|
Nomor Surat Izin Praktek |
: |
|
Sertifikat |
: |
|
Nomor Pokok Wajib Pajak |
: |
|
Nama Kantor |
: |
|
Alamat Kantor |
: |
|
Terdaftar Pada KPP |
: |
|
A. |
PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR) |
|||||||||||||||
|
1. |
SPT Tahunan tahun ......... telah dimasukkan pada
tanggal |
||||||||||||||
|
2. |
Total Pajak Penghasilan terutang/dibayar |
||||||||||||||
|
3. |
Jumlah PPN yang telah disetor |
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
B. |
DAFTAR WAJIB PAJAK YANG MENJADI LANGGANAN |
|||||||||||||||
|
|
............................................. ............................................. |
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
ttd.
BOEDIONO