|
Lampiran
I |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK/PBB
|
No. |
: |
S-
|
Tanggal
|
|
Lampiran |
: |
1 (satu)
Set |
|
|
Hal |
: |
Permohonan
Ijin Melakukan Penyanderaan |
|
|
Yth. |
: |
Direktur
Jenderal Pajak |
|
|
|
u.p.
Direktur Pemeriksaan Penyidikan dan
Penagihan Pajak |
|
di Jakarta |
||
Sehubungan
dengan Pelaksanaan Pasal 33 Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mengajukan permohonan ijin melakukan
penyanderaan terhadap Wajib Pajak/Penanggung Pajak (WP/PP) sebagai berikut :
|
I. |
IDENTITAS WP/PP |
||||
|
|
1. |
Nama Wajib Pajak |
: |
|
|
|
2. |
NPWP |
: |
|
||
|
3. |
Alamat |
: |
|
||
|
4. |
Nama Penanggung Jawab |
: |
|
||
|
5. |
NPWP (jika ada) |
: |
|
||
|
6. |
Alamat |
: |
|
||
|
7. |
Jabatan |
: |
|
||
|
8. |
Umur/Tanggal Lahir |
: |
|
||
|
9. |
Jenis Kelamin |
: |
|
||
|
10. |
Agama |
: |
|
||
|
11. |
Kewarganegaraan |
: |
|
||
|
12. |
Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
||
|
II. |
ALASAN PENYANDERAAN |
||||
|
|
1. |
Jumlah hutang pajak |
: |
Rp.
|
|
|
|
2. |
Penerbitan |
: |
Nomor :
Tanggal : |
|
|
|
|
diberitahukan kepada WP/PP
Tanggal
|
|||
|
|
3. |
Diragukan itikad baiknya dalam
pelunasan pajak, antara lain:
|
|||
Berkenaan
dengan hal tersebut, kami mengusulkan
agar penyanderaan terhadap WP/PP yang namanya tercantum diatas dilaksanakan
untuk
bulan.
Untuk memenuhi persyaratan ijin
penyanderaan. Bersama ini terlampir disampaikan formulir dan dokumen pendukungnya
sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor :
/PJ./2003 tanggal
Tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyanderaan dan Pemberian Rehabilitasi Nama Baik
Penanggung Pajak yang Disandera.
Demikian disampaikan, apabila Bapak tidak berpendapat lain mohon
dapat diproses lebih lanjut.
|
Kepala Kantor KPP/KPPBB Nama
NIP
|
Tembusan
|
- |
Kepala Kantor Wilayah
, DJP |
|
Lampiran
I |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
|
Nama Wajib Pajak |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
KPP/KPPBB |
: |
|
|
1. |
Daftar Rincian Tunggakan Pajak
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Upaya Hukum Yang dilakukan Wajib
Pajak/PP
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Tindakan Penagihan Aktif
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Lampiran
II |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR
PELAYANAN PAJAK/PBB
.
NO. :
|
Pertimbangan |
: |
Untuk kepentingan penagihan pajak dalam rangka
mengamankan penerimaan keuangan Negara perlu dilakukan penyanderaan. |
|
|
Dasar |
: |
1. |
Pasal 33 Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 tahun 2000 Tentang Penagihan Pajak
Dengan Surat Paksa; |
|
|
|
2. |
Peraturan Pemerintah Nomor 137 Tahun 2000 tentang Tempat
dan Tata Cara Penyanderaan, Rehabilitasi Nama Baik Penanggung Pajak, dan Pemberian Ganti Rugi dalam Rangka Penagihan Pajak Dengan Surat Paksa; |
|
|
|
3. |
Keputusan Bersama Menteri Keuangan dan Menteri Kehakiman
dan Hak Asasi Manusia nomor :
M-02.UM.09.01 Tahun 2003 dan Nomor : 294/KMK.03/2003 tanggal 25 Juni 2003 |
|
|
|
4. |
Surat Paksa Nomor :
tanggal :
,
dan Berita Acara Pemberitahuan Surat
Paksa nomor :
tanggal
; |
|
|
|
5. |
|
DIPERINTAHKAN
|
1. |
Nama/NIP |
: |
|
|
|
Pangkat |
: |
|
|
|
Jabatan |
: |
Jurusita Pajak |
|
2. |
Nama/NIP |
: |
|
|
|
Pangkat |
: |
|
|
|
Jabatan |
: |
|
|
3. |
Nama/NIP |
: |
|
|
|
Pangkat |
: |
|
|
|
Jabatan |
: |
|
|
Untuk |
: |
1. |
a. |
Melakukan Penyanderaan Pajak dengan identitas sebagai
berikut : |
||
|
|
Nama |
: |
|
|||
|
Tempat/tanggal Lahir |
: |
|
||||
|
Alamat |
: |
|
||||
|
Pekerjaan |
: |
|
||||
|
Kewarganegaraan |
: |
|
||||
|
Agama |
: |
|
||||
|
b. |
Penyanderaan dilakukan dengan alasan Penanggung Pajak
mempunyai utang pajak sebesar Rp
|
|||||
|
|
|
|
c. |
Penyanderaan dilaksanakan untuk bulan
dan Penanggung
Pajak ditempatkan di
|
||
|
|
|
2. |
Membuat Berita Acara Pelaksanaan Penyanderaan pada saat
Penanggung Pajak ditempatkan di tempat penyanderaan/ rumah tahanan negara. |
|||
|
Dikeluarkan di |
: |
|
|
Pada tanggal |
: |
|
|
Kepala Kantor
Pelayanan Pajak/PBB
Nama
NIP
|
||
Pada
hari ini
tanggal
Surat Perintah Penyanderaan diserahkan
kepada Penanggung Pajak yang disandera.
|
Yang Menerima/Penanggung Pajak yang Disandera (
..) |
Yang Menyerahkan/Jurusita Pajak (
) |
|
Lampiran
III |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN
PAJAK/PBB
.
|
No. |
: |
S-
. |
Tanggal
|
|
Lampiran |
: |
1 (satu)
Set |
|
|
Hal |
: |
Permintaan
Bantuan untuk Menangkap Penangung
Pajak yang akan Disandera yang
Melarikan Diri atau Bersembunyi. |
|
|
Yth. |
: |
Kepala
Kepolisian Resort
|
|
di
|
||
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pasal 33 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak
dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
19 Tahun 2000, telah diterbitkan Surat Perintah Penyanderaan oleh Kantor
Pelayanan Pajak / Kantor Pelayanan PBB Nomor
tanggal
. kepada Jurusita Pajak atas
nama:
|
Nama/NIP |
: |
|
|
Pangkat/golongan |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Jurusita Pajak |
|
Unit Kerja |
: |
|
|
Alamat Kantor |
: |
|
Mengingat Penanggung Pajak yang akan disandera tidak dapat
ditemukan karena melarikan diri atau bersembunyi, dengan ini kami mohon bantuan
Saudara untuk melakukan penangkapan terhadap
Penanggung Pajak dengan identitas sebagai berikut :
|
Nama Wajib Pajak |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Nama Penanggung Jawab |
: |
|
|
NPWP (jika ada) |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Jabatan |
: |
|
|
Umur/Tanggal Lahir |
: |
|
|
Jenis Kelamin |
: |
|
|
Agama |
: |
|
|
Kewarganegaraan |
: |
|
|
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
Dengan demikian, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
|
Kepala Kantor KPP/KPPBB Nama
NIP
|
Tembusan
:
- Kepala
Kantor Wilayah
, DJP
|
Lampiran
IV |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK/PBB
.
|
No. |
: |
S-
. |
Tanggal
|
|
Lampiran |
: |
1 (satu)
Set |
|
|
Hal |
: |
Permintaan
Bantuan Pelaksanaan
Penyanderaan |
|
|
Yth. |
: |
Kepala
Kepolisian Resort
. |
|
di
|
||
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pasal 33 Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak
dengan Surat Paksa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000, dengan ini kami mohon
bantuan Saudara kepada Jurusita atas nama:
|
Nama/NIP |
: |
|
|
Pangkat/golongan |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Jurusita |
|
Unit Kerja |
: |
|
|
Alamat Kantor |
: |
|
|
Nomor/Tanggal |
: |
|
untuk
melakukan penyanderaan terhadap Wajib Pajak/Penanggung Pajak dengan identitas
sebagai berikut :
|
Nama Wajib Pajak |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Nama Penanggung Jawab |
: |
|
|
NPWP (jika ada) |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Jabatan |
: |
|
|
Umur/Tanggal Lahir |
: |
|
|
Jenis Kelamin |
: |
|
|
Agama |
: |
|
|
Kewarganegaraan |
: |
|
|
Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
|
Kepala Kantor KPP/KPPBB Nama
NIP
|
Tembusan
:
- Kepala
Kantor Wilayah
.. DJP
|
Lampiran
V |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYANDERAAN
NOMOR :
Pada hari ini
tanggal
.bulan
tahun
atas kekuatan Surat Perintah Penyanderaan Kepala Kantor Pelayanan Pajak Nomor
tanggal
, yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Republik Indonesia dalam hal memilih domisili kantornya di
berdasarkan Surat Paksa yang dikeluarkan tanggal
Nomor
dan
Surat Penyanderaan dari Menteri Keuangan Nomor
tanggal
, maka
saya, Jurusita Pajak :
|
Nama |
: |
|
|
Umur |
: |
|
|
NIP |
: |
|
|
Pangkat |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Jurusita Pajak pada
KPP/KPPBB
|
|
NPWP (jika ada) |
: |
|
|
Alamat tempat tinggal |
: |
|
dengan
dibantu 2 (dua) orang saksi Warga Negara
|
1. |
Nama/NIP |
: |
|
|
|
Umur |
: |
|
|
|
Pangkat |
: |
|
|
|
Jabatan/Pekerjaan |
: |
|
|
|
Alamat |
: |
|
|
2. |
Nama |
: |
|
|
|
Umur |
: |
|
|
|
Pangkat |
: |
|
|
|
Jabatan/Pekerjaan |
: |
|
|
|
Alamat |
: |
|
telah
melakukan penyanderaan terhadap
Penanggung Pajak :
|
Nama |
: |
|
|
Tempat/Tanggal Lahir |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Pekerjaan |
: |
|
|
Kewarganegaraan |
: |
|
|
Agama |
: |
|
di
karena Penanggung Pajak mempunyai utang pajak sebesar Rp
dan Penanggung Pajak diragukan itikad baiknya dalam
pelunasan utang pajak.
Salinan
berita Acara ini disampaikan kepada Kepala
tempat penyanderaan/rumah tahanan negara, Penanggung Pajak yang
bersangkutan, Bupati/ Walikota.
|
Penanggung
Pajak
. |
Jurusita
Pajak,
NIP |
|
|
Kepala tempat penyanderaan/ rumah
tahanan negara
. |
Saksi
: |
|
|
|
1. |
|
|
2. |
|
|
|
Lampiran
VI |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK/PAJAK BUMI
DAN BANGUNAN
..
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama |
: |
|
|
NIP |
: |
|
|
Alamat Kantor |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Ka KPP/KPPBB
|
Berdasarkan
Surat Permohonan
Nomor
tanggal
dengan ini kami memberikan izin kunjungan
kepada ;
|
Nama |
: |
|
|
No. KTP/SIM/Paspor |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Hubungan dengan PP |
: |
|
|
NPWP (jika ada) |
: |
|
|
Tanggal |
: |
|
|
Jam |
: |
s/d
|
Terhadap
Penanggung Pajak yang disandera :
|
Nama |
: |
|
|
No. |
: |
|
|
Nama Rutan |
: |
|
|
Tanggal masuk Rutan |
: |
|
|
Alamat Rutan |
: |
|
Demikian izin kunjungan ini diberikan untuk digunakan
dengan seperlunya.
|
Kepala KPP/KPPBB
NIP
|
|
Lampiran
VII |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK/PAJAK BUMI
DAN BANGUNAN
..
TERHADAP PENANGGUNG PAJAK YANG DISANDERA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama |
: |
|
|
NIP |
: |
|
|
Alamat Kantor |
: |
|
|
Jabatan |
: |
Ka KPP/KPPBB
|
Berdasarkan
|
Nama/NIP |
: |
|
|
Jabatan |
: |
|
|
Unit Kerja |
: |
|
|
Alamat Kantor |
: |
|
Memberikan
izin untuk dirawat di Rumah Sakit
selama
hari sejak
sampai dengan
terhadap
Penanggung Pajak :
|
Nama |
: |
|
|
No. |
: |
|
|
Nama Rutan |
: |
|
|
Tanggal masuk Rutan |
: |
|
|
Alamat Rutan |
: |
|
Demikian
|
Lampiran
VIII |
||
|
Nomor |
: |
KEP-218/PJ/2003 |
|
Tanggal |
: |
30 Juli
2003 |
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK/PAJAK BUMI
DAN BANGUNAN
..
|
No. |
: |
S-
|
Tanggal
|
|
Lampiran |
: |
1 (satu)
set |
|
|
Hal |
: |
Pemberitahuan
Pelepasan Penanggung
Pajak yang Disandera |
|
|
Yth. |
: |
Kepala
Rumah Tahanan Negara
|
|
di
. |
||
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pasal 34
Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 19 Tahun 2000,
dengan ini diberitahukan kepada Saudara untuk melepaskan Penanggung Pajak yang
disandera dengan identitas sebagai berikut :
|
Nama Wajib Pajak |
: |
|
|
NPWP |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Nama Penanggung Pajak |
: |
|
|
NPWP (jika ada) |
: |
|
|
Alamat |
: |
|
|
Jabatan |
: |
|
|
Umur/Tanggal Lahir |
: |
|
|
Jenis Kelamin |
: |
|
|
Agama |
: |
|
|
Kewarganegaraan |
: |
|
|
Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) |
: |
|
|
Nomor/Tanggal Surat Perintah Penyanderaan |
: |
|
|
Masa Penyanderaan |
: |
s/d
|
|
Tempat Penyanderaan |
: |
RUTAN
|
|
Alamat Tempat Penyanderaan |
: |
|
Bahwa
Penanggung Pajak yang disandera dapat dilepas dengan alasan telah memenuhi
persyaratan sebagai berikut : x3
|
a. |
utang
pajak dan biaya penagihan pajak telah dibayar lunas; |
|
b. |
jangka
waktu yang ditetapkan dalam Surat Perintah Penyanderaan telah dipenuhi; |
|
c. |
berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; atau |
|
d. |
Berdasarkan
pertimbangan tertentu dari Menteri Keuangan atau Gubernur |
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
|
Kepala Kantor KPP/KPPBB Nama
NIP
|
Tembusan
:
Kepala
Kantor Wilayah
, DJP
Lingkari
sesuai dengan alasan penanggung pajak yang disandera.