Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Pajak
Nomor	:	KEP-351/PJ/2003
Tanggal	:	7 Oktober 2003

CONTOH BENTUK FORMULIR

SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH.................. KANTOR PELAYANAN PAJAK			DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH.................. KANTOR PELAYANAN PAJAK				DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH.................. KANTOR PELAYANAN PAJAK
No. : A 0000000			No. : A 0000000				No. : A 0000000
			SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI CERTIFICATE OF TAX EXEMPTION
Nama Name	:	……………………	Nama Name	:	……………………		……………………
Nomor Paspor Passport Number	:	……………………	Nomor Paspor Passport Number	:	……………………		……………………
Alamat Address	:	……………………	Alamat Address	:	……………………		……………………
						Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri Fiskal Tax Officer
Koreksi fiskal			Untuk Penumpang		(................................) NIP.		Untuk Arsip