LAMPIRAN I

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

230/KMK.04/2004 TENTANG PERUBAHAN KEENAM ATAS KEPUTUSAN

MENTERI KEUANGAN NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG

PEMBERITAHUAN PABEAN

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai:

Halaman 1 dari ....

Nomor Pengajuan :

A.

Tujuan

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

B.

Jenis Barang

1.

Bahan Baku

2.

Bahan Penolong

3.

Mesin/Spare Part

4.

Peralatan Pabrik

5.

Peralatan Perkantoran

6.

Peralatan Konstruksi

7.

Barang Reimpor KB

Lainnya

C.

DATA PEMBERITAHUAN

D.

DIISI BEA DAN CUKAI:

PEMASOK

No. & Tgl. Pendaftaran

1.

Nama, Alamat Negara

KPBC Bongkar :

KPBC Pengawas

IMPORTIR

14. Invoice

No. :

Tgl:

2.

Identitas

:

NPWP/Paspor/KTP/Lainnya

3.

Nama, Alamat

15. Surat Keputusan :

4.

Status

5. API/APIT :

6.

NPWP PPJK:

16.

LC

No :

Tgl. :

7.

Nama, Alamat PPJK:

17.

BL/AWB

No :

Tgl. :

18.

BC 1.1

No :

Pos :

Sub :

Tgl. :

8.

No. & Tgl Surat Izin PPJK :

9.

Cara Pengangkutan :

1. Laut;

19.Tempat Penimbunan :

2. Kereta Api;

3. Jalan Raya;

4. Udara;

......9. Lainnya

10.

Nama Sarana Pengangkut/

No. Voy/Flight :

20.

Valuta :

21.

NDPBM :

11.

Pelabuhan Muat :

22.

FOB :

25.	Nilai CIF :

12.

Pelabuhan Transit :

23.

Freight :

Rp.

13.

Pelabuhan Bongkar :

24.	Asuransi LN/DN :

26.

Merek dan No. Kemasan serta No. dan Jumlah peti Kemas

27.	Jumlah dan Jenis Kemasan

28.

29.

Berat kotor (Kg)

Berat bersih (Kg)

30 No.

31	-	Pos Tarif/HS
	-	Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain

32.	Kode Barang

33.	Negara Asal

34.	Tarif BM, PPN, Cukai PPnBM PPh

35	-	Jumlah & Jenis Satuan
	-	Berat bersih

36	Jumlah Nilai CIF (Kg)

JENIS PUNGUTAN

Dibayar (Rp)

Ditangguhkan (Rp)

43.	SEGEL (Diisi Bea dan Cukai) KPBC Bongkar

44.	Keterangan

37

BM

No. Segel

38

Cukai

39

PPN

40

PPnBM

41

PPh

42

TOTAL

E.	UNTUK PEJABAT KPBC BONGKAR		UNTUK PEJABAT KPBC PENGAWAS
		F.	Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini. ......... Tgl .............. Pemberitahu ( ............................ )

SK MENKEU No.: ...../KMK.04/2004 Tanggal.....2004

Lembar ke 1/2/3 untuk KPBC Bongkar/Pgsh. TPB/KPBC Pengawas

CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI

DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN BARANG

KANTOR YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN FISIK : ......

TEMPAT PEMERIKSAAN : TANGGAL PEMERIKSAAN :

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

.................. Tgl. ..................................

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama .......................

NIP. 0600 ..................

LEMBAR LANJUTAN

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman ..... dari ......
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

26.

Merek dan No. Kemasan/Peti Kemas

27.

Jumlah dan Jenis Kemasan

SEGEL (Diisi Bea dan Cukai) KPBC Bongkar

Keterangan

30

No.

31	-	Pos Tarif/HS
		Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, merk, tipe, ukuran, spesifikasi lain

32.	Kode Barang

33.	Negara Asal

34.	Tarif BM, & Jenis PPN, Cukai, PPnBM, PPh

35.	-	Jumlah Satuan
	-	Berat bersih(Kg)

36.	Jumlah Nilai CIF

....................... Tgl .......................

Pemberitahu

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

230/KMK.04/2004 TENTANG PERUBAHAN KEENAM ATAS KEPUTUSAN

MENTERI KEUANGAN NOMOR 101/KMK.05/1997 TENTANG

PEMBERITAHUAN PABEAN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman 1 dari .......
Nomor Pengajuan	:

A.

Jenis Barang

1. Hasil Olahan

2. Mesin/Spare Part

3. Peralatan Pabrik

4. Peralatan Perkantoran

5. Bahan Baku

6. Sisa Hasil Olahan

7. Lainnya

B.

Kondisi

1. Baik

2. Rusak

C.

Dari

1. KB

2. GB

3. ETP

4. TBB

D.

Tujuan

1. KB	2. GB	3. ETP	4. TBB	5. DPIL	6. Dimusnahkan
7. Diserahkan ke Perus. KITE			8. Lainnya

E.

Tujuan Pengiriman

1. Ditimbun	2. Diproses	3. Dijual	4. Dipinjamkan
5. Disubkontrakan	6. Diperbaiki	7. Lainnya

F.

DATA PEMBERITAHUAN

:

H.

DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

:

PEMASOK/PENGIRIM BARANG

:

No. & Tgl. Pendaftaran

:

1.

NPWP

:

2.

Nama, Alamat

:

DALAM HAL DIMUSNAHKAN

:

Tanggal Pemusnahan

:

3.

Status

:

.........

No. Berita Acara

:

PENERIMA BARANG

:

13.

Invoice/Faktur Penjualan/Kontrak/RSK

:

4.

NPWP

:

No.

Tgl.

5.

Nama, Alamat

:

14.

Surat Keputusan/Persetujuan/Lainnya

:

6.

NIPER

:

No.

Tgl.

7.

Status

:

.........

PPJK

:

15.

Valuta

:

8.

NPWP

:

9.

Nama, Alamat

:

16.

NDPBM

:

10.

No. & Tgl Surat Izin PPJK

:

17.

Harga Penyerahan/CIF

:

Rp

11.

Tempat Penimbunan

:

18.

Nilai CIF Bahan Baku

:

12.

Tgl. Rencana Pengeluaran Barang

:

Rp

19.	Merek dan nomor kemasan/ peti kemas	:	20.	Jumlah dan Jenis kemasan	21.	Berat Kotor (Kg)
					22.	Berat Bersih (Kg)

23.	24.	25.	26.		27.		28.
No.	Pos Tarif/HS	Kode Barang	Tarif & Fasilitas		-	Jumlah & Jenis	-	Harga Penyerahan/CIF
	Uraian jenis dan jumlah	Asal Tujuan	- BM	- PPN		satuan		Rp
	barang secara lengkap,		- Cukai	- PPnBM	-	Berat Bersih	-	Nilai CIF Bahan Baku
	merk, type, ukuran,		- PPh			(kg)		Rp
	spesifikasi lain

	Jenis Pungutan	Dibayar (Rp)	Dibebaskan (Rp)	Ditangguhkan (Rp)
29.	BM
30.	Cukai
31.	PPN
32.	PPnBM
33.	PPh
34.	Total

G.

Dengan ini saya menyatakan bertanggung Jawab atas kebenaran hal-hal yang Diberitahukan dalam dokumen ini.

J.

UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/JAMINAN

a.

Pembayaran Tunai - No. Penerimaan

:

b.

Jaminan

1. Tunai;

2. Bank Garansi;

.................... Tgl .......-20.....

3. Customs Bond;

4. Lainnya

Pemberitahu

Jen Pen	Kd MAP	No. Tanda Pembayaran/ Jaminan	Tgl.
BM
Cukai
PPN
PPnBM
PPh

(........................)

.................... Tgl .......-20.....

Penerima Barang

(........................)

Pejabat Penerima

Nama/Stempel Instansi

(..........................)

I.	UNTUK PEJABAT BC :

SK MENKEU No.: .....KMK.04/2004 Tanggal .....2004

Lembar ke 1/2/3 untuk KPBC Bongkar/Pgs. TPB/Penerima Barang

CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI

DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG

KANTOR YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG : ......

TEMPAT PEMERIKSAAN : TANGGAL PEMERIKSAAN :

IKHTISAR PEMERIKSAAN :

.................. Tgl. ..................................

Pemeriksa Bea dan Cukai

Tanda tangan

Nama .......................

NIP. 0600 ..................

LEMBAR LANJUTAN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman ..... dari ......
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

E.	DATA PEMBERITAHUAN :
23.		24.	25.	26.		27.		28.
No.		Pos Tarif/HS	Kode Barang	Tarif & Fasilitas		-	Jumlah & Jenis	-	Harga Penyerahan/CIF
		Uraian jenis dan jumlah	Asal Tujuan	- BM	- PPN		satuan		Rp
		barang secara lengkap,		- Cukai	- PPnBM	-	Berat Bersih	-	Nilai CIF Bahan Baku
		merk, type, ukuran,		- PPh			(kg)		Rp
		spesifikasi lain

................, Tgl ......... -20 ....... Pemberitahu (................................)

................... Tgl ........... -20 ......... Penerima Barang (............................)

LEMBAR LAMPIRAN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

BC 2.5

DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai	:	Halaman ..... dari ......
Nomor Pengajuan	:
Nomor Pendaftaran	:

No. Urut Barang Jadi	No. Urut Barang/ Bahan Impor	-	Pos Tarif/HS	Kode	Tarif & Fasilitas		Jumlah & Jenis	Nilai Pabean Bahan Baku
		-	Uraian jenis dan	Barang	- BM	- PPN	satuan	Rp
			jumlah barang		- Cukai	- PPnBM	Berat Bersih
			secara lengkap,				(kg)
			merk, type, ukuran,
			spesifikasi lain

................, Tgl ......... -20 ....... Pemberitahu (................................)

................... Tgl ........... -20 ......... Penerima Barang (............................)

PETUNJUK PENGISIAN

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE TEMPAT PENIMBUNAN

BERIKAT (TPB)

(BC 2.3)

1.

Pemberitahuan Pemasukan Barang Impor ke TPB (BC 2.3) adalah Pemberitahuan Pabean untuk Pemasukan Barang Impor berupa Bahan Baku, Bahan Penolong, Mesin/Spare Part, Peralatan Pabrik, Peralatan Perkantoran, Peralatan Konstruksi, Barang Reimpor asal KB atau barang lainnya dari TPS ke:

a.

Kawasan Berikat;

b.

Gudang Berikat;

c.

Entrepot Tujuan Pameran (ETP); atau

d.

Toko Bebas Bea (TBB).

2.

Formulir BC 2.3 berukuran A4 (210 x 297 mm) dengan ruang dan kolom sesuai contoh.

3.

BC 2.3 terdiri atas 2 (dua) lembar:

-

Lembar pertama, merupakan lembar rekapitulasi

-

Lembar lanjutan, digunakan dalam hal BC 2.3 berisi lebih dari satu pos tarif dan/atau lebih dari satu uraian jenis barang.

4.

BC 2.3 dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan sebagai berikut:

rangkap kesatu

untuk KPBC Tempat Pembongkaran;

rangkap kedua

untuk Pengusaha TPB;

rangkap ketiga

untuk KPBC Pengawas TPB yang bersangkutan.

5.

Pada bagian kanan atas lembar pertama dan lembar lanjutan harus diisi halaman ke berapa dari jumlah keseluruhan halaman.

Contoh:

Apabila BC 2.3 terdiri dari 2 (tiga) halaman, ditulis:

pada lembar pertama

ditulis

:

halaman 1 dari 2.

pada lembar lanjutan

ditulis

:

halaman 2 dari 2

6.

Tatacara pengisian:

-

data uang dengan angka adalah sebagai berikut:

a.

untuk memisahkan angka ribuan diberi tanda titik;

b.

untuk memisahkan angka pecahan desimal diberi tanda koma dan 2 (dua) digit dibelakang koma.

-

Contoh :

USD 25.000,00 untuk penulisan duapuluh lima ribu dollar US.

-

alamat PDKB (pengirim barang), penerima barang harus diisi dengan lengkap dan tidak diperkenankan hanya mencantumkan nomor kotak pos (PO.BOX)

-

Pengisian BC 2.3 oleh PDKB tujuan Barang.

-

Pengajuan BC 2.3 oleh PDKB ke KPBC tempat Pembongkaran Barang Impor.

7.

Pengisian kolom-kolom BC 2.3 adalah sebagai berikut:

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai:

Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya BC 2.3 dan diisikan kode sebanyak 6 digit (sesuai table kode kantor DJBC) pada kotak yang tersedia.

Contoh:

Tanjung Perak

070100

Nomor Pengajuan:

Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa:

-

Kode pengguna yang diberikan oleh Bea dan Cukai;

-

Tanggal pengajuan/pembuatan BC 2.3;

-

Nomor pengajuan/pembuatan BC 2.3 dari yang bersangkutan.

Contoh:

Kode pengguna 990111; Nomor pengajuan = 1125;

Tanggal Pengajuan 1 Juli 2004

Nomor Pengajuan 990111 1125 01/07/2004

A.

Tujuan:

Diisi angka 1 pada kotak yang tersedia untuk Kawasan Berikat, angka 2 untuk Gudang Berikat, angka 3 untuk Entrepot Tujuan Pameran (ETP), angka 4 untuk Toko Bebas Bea (TBB).

Contoh:

Kawasan Berikat

1

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

Gudang Berikat

2

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

Entrepot Tujuan Pameran (ETP)

3

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

Toko Bebas Bea (TBB)

4

1.

Kws. Berikat

2.

Gudang Berikat

3.

ETP

4.

TBB

B.

Jenis Barang:

Diisi pada kotak yang disediakan angka:

1.

untuk Bahan Baku,

2.

untuk Bahan Penolong,

3.

untuk Mesin/Spare Part,

4.

untuk Peralatan Pabrik,

5.

untuk Peralatan Perkantoran,

6.

untuk Peralatan Konstruksi,

7.

untuk Barang Reimpor asal KB, atau

8.

untuk Barang Lainnya.

Contoh:

-

Untuk Bahan Baku

1

1.

Bahan Baku

2.

Bahan Penolong

3.

Mesin/Spare Part

4.

Peralatan Pabrik

5.

Peralatan Perkantoran

6.

Peralatan Konstruksi

7.

Barang Reimpor

8.

Lainnya

-

Untuk Peralatan Pabrik

4

1.

Bahan Baku

2.

Bahan Penolong

3.

Mesin/Spare Part

4.

Peralatan Pabrik

5.

Peralatan Perkantoran

6.

Peralatan Konstruksi

7.

Barang Reimpor

8.

Lainnya

C.

DATA PEMBERITAHUAN:

Cara pengisian kolom-kolomnya adalah sebagai berikut:

PEMASOK:

Angka 1.

Nama, Alamat

:

Diisi nama dan alamat lengkap Pemasok Barang yang bersangkutan, serta diisikan juga kode negaranya pada kotak yang disediakan.

IMPORTIR:

Angka 2.

Identitas

:

-

Diberi tanda "xxxx" (coret) bagi identitas yang tidak dipergunakan.

(dalam hal dipergunakan NPWP, maka Paspor, KTP, dan Lainnya dicoret)

-

Diisi nomor identitas Importir.

(dalam hal identitasnya NPWP, diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Importir)

Contoh:

NPWP/Paspor/KTP/lainnya

5.237.708.2-011

Angka 3.

Nama, Alamat

:

Diisi:

-

nama dan alamat lengkap Importir/Pengusaha TPB yang bersangkutan.

Angka 4

Status

………………………

Diisi pada kotak yang disediakan kode status perusahaan serta uraiannya dibelakang kotak tersebut:

10

untuk Koperasi, atau

20

untuk PMDN (migas), atau

21

untuk PMDN (non migas), atau

30

untuk PMA (migas), atau

31

untuk PMA (non migas), atau

40

untuk BUMN, atau

50

untuk BUMD, atau

60

untuk Perorangan, atau

90

untuk lainnya

Contoh:

-

Untuk Koperasi

10

Koperasi

-

Untuk PMA non migas

31

PMA non migas

Angka 5.

API/APIT

:

Diisi:

Nomor API/APIT

PPJK

:

Angka 6 s/d 8 hanya diisi dalam hal mempergunakan jasa Pengusaha Pengurusan Jasa Kepabeanan (PPJK)

Angka 6.

NPWP

:

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) PPJK

Angka 7.

Nama, Alamat

:

Diisi:

nama dan alamat lengkap PPJK

Angka 8.

No. & Tgl. Surat Izin PPJK

:

Diisi kode kantor yang mengeluarkan Surat Izin Usaha Pengurusan Jasa Kepabeanan, nomor izin, dan tanggal pengeluaran izin pada kotak yang tersedia

Contoh:

Surat izin PPJK dikeluarkan Kantor Pelayanan Tipe A Khusus Tanjung Perak dengan nomor 101/WBC.07/KP.01/2001 tanggal 1 Mei 2001

101/WBC.07/KP.01/2001

01/05/2001

Angka 9.

Cara Pengangkutan

:

1.	Laut;	2.	Kereta Api,	3.	Jalan Raya,	4.	Udara,
	…………….	9.	Lainnya

Diisi kode pengangkutan sesuai tabel kode pengangkutan pada kotak yang tersedia.

angka 1

jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkutan laut,

angka 2

jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkutan kereta api,

angka 3

jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkutan jalan raya,

angka 4

jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkutan udara,

angka 5

jika pengangkutan menggunakan pos,

angka 6

jika pengangkutan menggunakan multimoda transportasi,

angka 7

jika pengangkutan menggunakan istalasi/pipa,

angka 8

jika pengangkutan menggunakan angkutan sungai, atau

angka 9

jika pengangkutan menggunakan sarana pengangkutan lainnya

(lain dari 1 s.d 8)

Angka 10.

Nama Sarana Pengangkut & No. Voy/Flight

:

Diisi:

-

nama sarana pengangkut,

-

nomor Voy (Voyage) untuk angkutan laut atau nomor flight untuk angkutan

udara.

Angka 11.

Pelabuhan Muat

:

Diisi:

-

nama pelabuhan muat barang,

-

kode lokasi/pelabuhan muat sesuai tabel kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh: Osaka, Japan

JPOSA

Angka 12.

Transit

:

Diisi dalam hal ada:

-

nama Pelabuhan Transit terakhir sebelum tiba di Indonesia,

kode lokasi/pelabuhan transit sesuai table kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh: Singapore

SGSIN

Angka 13

Bongkar

:

Diisi:

-

nama pelabuhan bongkar barang,

-

kode lokasi/pelabuhan bongkar sesuai table kode lokasi/pelabuhan pada kotak yang tersedia.

Contoh: Tanjung Emas

IDSRG

Angka 14.

Invoice

:

No.

Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun invoice.

Dalam hal terdapat lebih dari 2 (dua) invoice cukup diisi "lihat Lampiran"

Angka 15.

Surat Keputusan

:

No.

Tgl.

Dalam hal ada Surat Keputusan berkenaan dengan BC 2.3 yang diajukan berisi 1(satu) uraian barang yang menggunakan fasilitas/pemenuhan persyaratan impor, angka 15 diisi:

-

jenis fasilitas yang dipergunakan/pemenuhan persyaratan impor serta kode nya pada kotak yang disediakan.

-

nomor dan tanggal/bulan/tahun surat keputusan serta instansi penerbitnya

Dalam hal BC 2.3 yang diajukan berisi lebih dari 1 (satu) uraian barang dan menggunakan beberapa fasilitas/pemenuhan persyaratan impor, diisi:

-

pada kotak yang disediakan kode jenis fasilitas "99"

-

pada kolom untuk nomor dan tanggal surat Keputusan yang berisi lebih dari 2 (dua), diisi dengan:

"Lihat Lampiran"

sedangkan nomor dan tanggal/bulan/tahun surat keputusan diisikan pada lembar lampiran Dokumen dan Skep. Fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor

Catatan untuk kode jenis fasilitas/pemenuhan persyaratan impor:

01

untuk kode PMA;

02

untuk kode PMDN;

03

untuk kode Pembebasan dalam rangka fasilitas ekspor (Bapeksta);

04

untuk kode Insentif Otomotif;

05

untuk kode PTNI;

06

untuk kode CEPT;

07

untuk kode Keperluan Pertahanan dan Keamanan;

08

untuk kode Industri Strategis;

09

untuk kode Proyek Pemerintah yang dibiayai dengan Hibah atau dana pinjaman Luar Negeri;

10

untuk kode Perwakilan Negara Asing dan pejabatnya;

11.

untuk kode Badan Internasional dan pejabatnya;

12.

untuk kode ----------------------------

13.

untuk kode Hadiah untuk ibadah umum, amal, sosial, atau kebudayaan;

14.

untuk kode Keperluan museum, kebun binatang, dan tempat lain yang semacam;

15.

untuk kode Keperluan khusus kaum tuna netra dan penyandang cacat;

16.

untuk kode Penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan;

17.

untuk kode Barang contoh tidak untuk diperdagangkan;

18.

untuk kode Barang reimpor yang mendapat fasilitas Bapeksta;

19.

untuk kode Pencegahan pencemaran lingkungan;

20.

untuk kode Bibit dan benih untuk pengembangan pertanian peternakan dan perikanan;,

21.

untuk kode Hasil Laut;

22.

untuk kode Barang yang semula diekspor untuk perbaikan, pengerjaan, dan pengujian;

23.

untuk kode Bahan terapi manusia, pengelompokan darah, dan penjenisan jaringan;

24.

untuk kode Diimpor oleh Pemerintah Pusat atau Daerah untuk kepentingan umum;

25.

untuk kode Berasal dari Kawasan Berikat;

26.

untuk kode Berasal dari Gudang Berikat;

27.

untuk kode ----------------------------

28.

untuk kode Keputusan Lainnya (selain 01 s.d 27 dan 29 s.d 36);

29.

untuk kode Pertamina;

30.

untuk kode Pembangunan dan Pengembangan Industri non PMA/PMDN;

31.

untuk kode Barang reimpor yang tidak mendapat fasilitas Bapeksta;

32.

untuk kode Barang yang semula diekspor untuk pengerjaan proyek, pameran, dan pengemas

33.

untuk kode Berasal dari Toko Bebas Bea;

34.

untuk kode Berasal dari Entrepot Tujuan Pameran;

35.

untuk kode Impor Sementara

36.

untuk kode AIDA;

50.

untuk kode Keterangan Karantina;

51.

untuk kode Keterangan Kesehatan/POM;

52.

untuk kode Keterangan Pajak;

53.

untuk kode Keterangan lainnya (selain 50 s.d 52);

99.

untuk kode bila terdapat beberapa fasilitas/Pemenuhan Persyaratan Impor untuk satu BC 2.3;

CATATAN:

Selain dari nomor dan tanggal surat keputusan yang berkaitan dengan fasilitas/pemenuhan persyaratan yang bersangkutan, khusus untuk barang Impor.

Angka 16.

LC

:

No:

Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun LC.

Dalam hal terdapat lebih dari 2 (dua) LC cukup diisi "lihat Lampiran"

Angka 17.

BL/AWB

:

No:

Tgl.

Diisi nomor dan tanggal/bulan/tahun Bill of Lading (BL) atau Airway Bill (AWB). Dalam hal ada master BL/AWB, diisi nomor dan tanggal Master dan nomor dan tanggal House BL/AWB.

Angka 18.

BC 1.1.

:

No:

Pos.

Tgl.

Diisi nomor dan Pos serta tanggal/bulan/tahun BC 1.1 (manifes) atau pemberitahuan lainnya asal barang impor yang bersangkutan.

Angka 19.

Tempat Penimbunan

:

Diisi :

-

nama tempat penimbunan sementara,

-

kode tempat penimbunan sesuai dengan tabel kode yang dibuat oleh Kantor Pelayanan Bea dan Cukai masing-masing.

Angka 20.

Valuta

:

Diisi jenis valuta yang dipergunakan serta kode valutanya kedalam kotak yang disediakan

Contoh:

Valuta United States Dollar

United States Dollar

USD

Angka 21.

NDPBM

:

Diisi nilai Nilai Dasar Perhitungan Bea Masuk pada saat pembayaran.

Angka 22.

FOB

:

Diisi nilai FOB keseluruhan barang dalam valuta asing

Angka 23.

Freight

:

Diisi nilai Freight keseluruhan barang dalam valuta asing

Angka 24.

Asuransi LN/DN

:

Diisi pembayaran Asuransi dilakukan di Luar Negeri (LN) atau di dalam Negeri (DN) serta nilai. Asuransi tersebut.

Angka 25.

Nilai CIF

:

Diisi nilai CIF keseluruhan barang dalam valuta asing dan dalam rupiah.

Angka 26

Merek dan No. Kemasan serta Jumlah Peti Kemas

:

Diisi merek dan nomor kemasan yang tercantum pada koli/pengemas yang bersangkutan. Dalam hal barang diangkut dengan peti kemas, selain diisi merek dan nomor kemasan yang tercantum pada koli/pengemas bersangkutan juga diisi nomor dan jumlah peti kemas.

Contoh:

-

Jika tidak memakai peti kemas:

PT ABG

No. 1-100

-

Jika memakai peti kemas:

PT. ABG

No. 1-100

2 (dua) peti kemas

TEXU 123456-7

TEXU 234567-8

Angka 27.

Jumlah dan Jenis Kemasan

:

Diisi dengan jumlah dan jenis kemasan atau jumlah dan jenis pengemas barang. Apabila jenis kemasannya lebih dari satu, agar dicantumkan dalam jenis kemasan package.

Contoh:

10

case

CS

10 case, 50 box, 40 drum ditulis:

100

package

PK

Angka 28.

Berat Kotor (Kg):

:

Diisi berat kotor (bruto) dalam kilogram (kg) keseluruhan barang yang bersangkutan.

Angka 29.

Berat Bersih

:

Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram (kg) keseluruhan barang yang bersangkutan.

Keterangan:

Dalam hal jenis barang:

-

hanya satu jenis, berat bersih pada angka 29 sama dengan yang berat bersih yang tercantum pada angka 35

-

lebih dari satu jenis dan lebih dari satu pos tarif, maka total berat bersih atau rekapitulasinya diisi pada angka 29 Lembar Pertama, sedangkan berat bersih tiap jenis barang atau pos tarif dirinci pada angka 35 Lembar Lanjutan.

Angka 30 s.d. 36

Diisi data dari setiap jenis barang yang terdapat dalam Lembar Pertama dan Lembar Lanjutan.

Angka 30.

No.

:

Diisi sesuai dengan nomor urut.

Keterangan:

Dalam hal jenis barang lebih dari satu jenis dan lebih dari satu pos tarif, maka nomor urutnya dirinci pada angka 30 Lembar Lanjutan, sedangkan pada lembar pertama untuk angka 30 s.d. 36 cukup diberi catatan: .............. (tulis angka dengan huruf) jenis barang, lihat lembar lanjutan.

Contoh :

5 (lima) jenis barang, lihat lembar lanjutan.

Angka 31.

-

pos Tarif/HS:

Diisi kode pos tarif (HS) barang sesuai dengan klasifikasi barang yang bersangkutan.

-

Uraian jenis barang secara lengkap, merek, tipe, ukuran, spesifikasi lainnya:

Diisi uraian jenis barang berikut merek, ukuran, spesifikasi lainnya sedemikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menetapkan klasifikasi.

Contoh:

xxxx.xx.xxx

-

Kain sarung polyester 65% cotton 35% 1000 (seribu) pieces Merk Salak, tipe A, ukuran Dewasa

Angka 32.

Kode Barang:

Diisi kode barang impor yang akan dimasukkan ke TPB.

Angka 33.

Negara Asal:

Diisi Negara Asal Barang beserta kode negaranya

Angka 34.

Tarif:

-

BM

-

PPN

-

Cukai

-

PPnBM

-

PPh

Tarif:

-

BM

Diisi tarif BM sesuai ketentuan yang berlaku;

-

ada 2 (dua) jenis tarif untuk BM:

-

advalorum, yang mempergunakan %, yang dalam perhitungan nilai BM nya = Nilai % dikalikan Nilai Pabeannya dalam rupiah,

-

specific, yang mempergunakan nilai rupiah per unit satuan, sehingga jumlah satuan yang diisikan pada jumlah barang adalah merupakan jumlah satuan unit, perhitungan BM nya = Nilai rupiah per unit satuan dikalikan dengan jumlah satuan unit

-

CUKAI

Diisi tarif Cukai sesuai ketentuan yang berlaku;

-

PPN

Diisi tarif PPN sesuai ketentuan yang berlaku;

-

PPnBM

Diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku;

-

PPh

Diisi tarif PPh sesuai ketentuan yang berlaku;

Angka 35.

-

Jumlah & Jenis Satuan :

Diisi dengan jumlah dan jenis barang menurut satuan barang.

Diisi dengan uraian dan kode satuan barang yang bersangkutan dengan berpedoman kepada dasar harga transaksi, sebagai misal per piece (pce), per ton, per drum. Kode satuan barang terdapat pada Tabel Satuan, yang wajib diisikan pada kotak yang telah disediakan.

-

Berat bersih (Kg):

Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram untuk barang yang bersangkutan.

Keterangan:

Dalam hal:

-

hanya satu jenis barang, berat bersih diisi sama dengan yang tercantum pada angka 29,

-

lebih dari satu jenis satuan barang, berat bersih adalah berat bersih dari setiap jenis barang diisi pada angka 35 Lembar Lanjutan.

Contoh:

Apabila jumlah barang 2500 dengan satuan pieces dan berat bersihnya 100 kg, ditulis:

2500 Pieces

100 kg

Angka 36.

-

Jumlah Nilai CIF

Diisi nilai CIF dalam valuta asing untuk setiap jenis barang.

Pengisian Angka 37 sampai dengan Angka 42 adalah pengisian rekapitulasi pungutan dalam hal barang yang diberitahukan lebih dari satu jenis barang.

Angka 37.

BM:

-

Diisi Nilai BM dalam rupiah yang dibayar, atau

-

Diisi Nilai BM dalam rupiah yang ditangguhkan.

Angka 38.

Cukai:

-

Diisi Nilai Cukai dalam rupiah yang dibayar, atau

-

Diisi Nilai Cukai dalam rupiah yang tidak dikenakan.

Angka 39.

PPN:

-

Diisi Nilai PPN dalam rupiah yang dibayar, atau

-

Diisi Nilai PPN dalam rupiah yang tidak dipungut.

Angka 40.

PPnBM:

-

Diisi Nilai PPnBM dalam rupiah yang dibayar, atau

-

Diisi Nilai PPnBM dalam rupiah yang tidak dipungut.

Angka 41.

PPh:

-

Diisi Nilai PPh dalam rupiah yang dibayar, atau

-

Diisi Nilai PPh dalam rupiah yang tidak dipungut.

Angka 42.

Total:

Diisi Nilai Total dalam rupiah yang Dibayar dan yang Ditangguhkan/Tidak dikenakan/Tidak dipungut.

Angka 43.

SEGEL (Diisi Bea dan Cukai) KPBC Bongkar

Diisi oleh KPBC Bongkar, nomor segel

Angka 44.

Keterangan :

Diisi keterangan waktu dan tempat penyegelan serta keterangan lainnya dalam hal diperlukan.

D.

DIISI BEA DAN CUKAI:

No. & Tgl. Pendaftaran :

(diisi oleh Bea dan Cukai)

Diisi nomor dan tanggal pendaftaran sesuai nomor urut dari BCP untuk BC 2.3

Contoh :

nomor pendaftaran 001116 tanggal 1 Juli 2004 ditulis:

001116

01/07/2004

KPBC Bongkar

Diisi Nama KPBC tempat Pembongkaran Barang Impor dan diisikan kodenya sesuai Kode Kantor DJBC dalam kotak yang disediakan

KPBC Pengawas

Diisi Nama KPBC yang mengawasi TPB yang bersangkutan dan diisikan kodenya sesuai Kode Kantor DJBC dalam kontrak yang disediakan

E.

UNTUK PEJABAT KPBC BONGKAR :

Diisi oleh pejabat KPBC tempat Pembongkaran Barang Impor dalam hal diperlukan.

UNTUK PEJABAT KPBC PENGAWAS:

Diisi oleh pejabat KPBC Pengawasan TPB yang bersangkutan dalam hal diperlukan.

F.

Diisi Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun saat BC 2.3 dibuat dan bubuhkan tanda tangan dan nama penanda tangan serta bubuhkan cap perusahaan yang bersangkutan.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd

BOEDIONO

Salinan sesuai dengan aslinya;

Kepala Biro Umum

u.b.

Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd

Koemoro Warsito, S.H., M. Kn.

NIP 060041898

PETUNJUK PENGISIAN

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG DARI TEMPAT PENIMBUNAN

BERIKAT (TPB)

(BC 2.5)

1.	Pemberitahuan Pengeluaran Barang Dari TPB (BC 2.5) adalah Pemberitahuan Pabean yang dipergunakan untuk pengeluaran barang sebagai berikut:
	DARI								TUJUAN
									KB					GB						ETP								TBB						DPIL						Dimusnahkan Persh.						KITE	Lainnya
	KB								V					X						V								V						V						V						V	*
	GB								V					X						V								V						V						V						V	*
	ETP								V					X						V								V						V						V						V	*
	TBB								V*					V*						V								X						V						V						X	*
	*			Dapat diberikan dengan persyaratan tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
2.	Formulir BC 2.5 berukuran A4 (210 x 297 mm) dengan ruang dan kolom sesuai contoh.
3.	BC 2.5 terdiri atas 3 (tiga) lembar:
	-			Lembar pertama, merupakan lembar rekapitulasi
	-			Lembar lanjutan, digunakan dalam hal BC 2.5 berisi lebih dari satu pos tarif dan/atau lebih dari satu uraian jenis barang.
	-			Lembar Lampiran untuk Data Penggunaan Barang dan/atau Bahan Impor.
4.	BC 2.5 dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan sebagai berikut:
	rangkap kesatu												untuk Kantor Pabean;
	rangkap kedua												untuk Pengusaha TPB;
	rangkap ketiga												untuk Penerima barang
5.	Pada bagian kanan atas lembar pertama, lembar lanjutan dan lembar lampiran harus diisi halaman ke berapa dari jumlah keseluruhan halaman.
	Contoh:
	Apabila BC 2.5 terdiri dari 3 (tiga) halaman, ditulis:
	pada lembar pertama															ditulis:					halaman 1 dari 3.
	pada lembar lanjutan															ditulis:					halaman 2 dari 3.
	pada lembar lampiran															ditulis:					halaman 3 dari 3.
6.	Tatacara pengisian:
	-			data uang dengan angka adalah sebagai berikut:
				a.			untuk memisahkan angka ribuan diberi tanda titik;
				b.			untuk memisahkan angka pecahan desimal diberi tanda koma dan 2 (dua) digit dibelakang koma.
							Contoh:
							USD 25.000,00 untuk penulisan duapuluh lima ribu dollar US.
	-			alamat Pengusaha TPB (pengirim barang), penerima barang harus diisi dengan lengkap dan tidak diperkenankan hanya mencantumkan nomor kotak pos (PO. BOX)
7.	Pengisian kolom-kolom BC 2.5 adalah sebagai berikut:
	Kantor Pelayanan Bea dan Cukai:
	Diisi nama Kantor Pelayanan Bea dan Cukai tempat diajukannya BC 2.5 dan diisikan kode sebanyak6 digit (sesuai tabel kode kantor DJBC) pada kotak yang tersedia.
	Contoh :
	Tanjung Perak																070100
	Nomor Pengajuan:
	Diisi dengan tiga kelompok data yang berupa:
	-			Kode pengguna yang diberikan oleh Bea dan Cukai;
	-			Tanggal pengajuan/pembuatan BC 2.5;
	-			Nomor pengajuan/pembuatan BC 2.5 dari yang bersangkutan.
				Contoh :								Kode pengguna 990111; Nomor pengajuan = 1125;
												Tanggal Pengajuan 1 Maret 2004
												Nomor Pengajuan 990111 1125 01/03/2004
A.	Jenis Barang :
	Diisi pada kotak yang disediakan, angka :
	1.		untuk Hasil Olahan
	2.		untuk Mesin/Spare Part,
	3.		untuk Peralatan Pabrik,
	4.		untuk Peralatan Perkantoran,
	5.		untuk Bahan Baku,
	6.		untuk Barang,
	7.		untuk Sisa Hasil Olahan,
	8.		untuk Lainnya (contoh Pengemas).
	Contoh:
	Hasil Olahan
	1				1.	Hasil Olahan													2.			Mesin/Spare Part											3.		Peralatan Pabrik
					4.	Peralatan Perkantoran													5.			Bahan Baku											6.		Barang
					7.	Sisa Hasil Olahan													8.			Lainnya
	Mesin/Spare Part
	2				1.	Hasil Olahan													2.			Mesin/Spare Part											3.		Peralatan Pabrik
					4.	Peralatan Perkantoran													5.			Bahan Baku											6.		Barang
					7.	Sisa Hasil Olahan													8.			Lainnya
	Bahan Baku
	5				1.	Hasil Olahan													2.			Mesin/Spare Part											3.		Peralatan Pabrik
					4.	Peralatan Perkantoran													5.			Bahan Baku											6.		Barang
					7.	Sisa Hasil Olahan													8.			Lainnya
	Sisa Hasil Olahan
	7				1.	Hasil Olahan													2.			Mesin/Spare Part											3.		Peralatan Pabrik
					4.	Peralatan Perkantoran													5.			Bahan Baku											6.		Barang
					7.	Sisa Hasil Olahan													8.			Lainnya
B.	Kondisi:
	Diisi pada kotak yang disediakan angka:
	1.		untuk kondisi baik, atau
	2.		untuk kondisi rusak.
	Contoh:
	-		Untuk kondisi barang dalam keadaan baik
			Kondisi								1		1.		Baik;									2.			Rusak
	-		Untuk kondisi barang dalam keadaan rusak
			Kondisi								2		1.		Baik;									2.			Rusak
C.	Diisi pada kotak yang disediakan angka:
	1.		untuk tujuan ke Kawasan Berikat (KB)
	2.		untuk tujuan ke Gudang Berikat (GB)
	3.		untuk tujuan ke Entrepot Tujuan Pameran (ETP)
	4.		untuk tujuan ke Toko Bebas Bea (TBB)
	Contoh:
	-		Untuk tujuan ke KB
			1					1.			KB									2.		GB										3.	ETP								4.		TBB
	-		Untuk tujuan ke GB
			2					1.			KB									2.		GB										3.	ETP								4.		TBB
	-		Untuk tujuan ke ETP
			3					1.			KB									2.		GB										3.	ETP								4.		TBB
	-		Untuk tujuan ke TBB
			4					1.			KB									2.		GB										3.	ETP								4.		TBB
D.	Tujuan:
	Diisi pada kotak yang disediakan angka:
	1.	untuk tujuan ke Kawasan Berikat (KB)
	2.	untuk tujuan ke Gudang Berikat (GB)
	3.	untuk tujuan ke Entrepot Tujuan Pameran (ETP)
	4.	untuk tujuan ke Toko Bebas Bea (TBB)
	5.	untuk tujuan ke DPIL
	6.	untuk tujuan Dimusnahkan
	7.	untuk tujuan ke Perusahaan KITE
	8.	untuk tujuan Lainnya (selain tujuan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 7)
	Contoh:
	-		Untuk tujuan ke KB
			1			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan ke GB
			2			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan ke ETP
			3			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan ke TBB
			4			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan ke DPIL
			5			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan Dimusnahkan
			6			1.				KB					2.	GB								3.		ETP				4.		TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.		Lainnya
	-		Untuk tujuan Diserahkan ke Perusahaan KITE
			7			1.				KB					2.	GB							3.		ETP					4.	TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Lainnya (selain tujuan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 7)
			8			1.				KB					2.	GB							3.		ETP					4.	TBB					5.		DPIL				6.		Dimusnahkan
						7.				Diserahkan ke Perus KITE																				8.	Lainnya
E.	Tujuan pengiriman:
	Diisi pada kotak yang disediakan angka:
	1.	untuk tujuan Ditimbun
	2.	untuk tujuan Diproses
	3.	untuk tujuan Dijual
	4.	untuk tujuan Dipinjamkan
	5.	untuk tujuan Disubkontrakan
	6.	untuk tujuan Diperbaiki
	7.	untuk tujuan Lainnya (selain tujuan pengiriman sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 6)
		Khusus untuk pengisian huruf D angka 6 (dimusnahkan), Tujuan Pengiriman tidak diisi.
	Contoh:
	-		Untuk tujuan Ditimbun
			1			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Diproses
			2			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Dijual
			3			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Dipinjamkan
			4			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Disubkontrakan
			5			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Diperbaiki
			6			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya
	-		Untuk tujuan Lainnya (selain tujuan pengiriman sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 6)
			7			1.				Ditimbun								2.		Diproses								3.	Dijual								4.		Dipinjamkan
						5.				Disubkontrakan								6.		Diperbaiki								7.	Lainnya

F.

DATA PEMBERITAHUAN :

Cara pengisian kolom-kolomnya adalah sebagai berikut:

PEMASOK/PENGIRIM BARANG :

Angka 1.

NPWP

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan TPB

Contoh:

05.237.708.2-011.000

Angka 2.

Nama, Alamat :

Diisi nama dan alamat lengkap Perusahaan TPB yang bersangkutan

Angka 3

Status

.............

Diisi pada kotak yang disediakan kode status perusahaan serta uraiannya dibelakang kotak tersebut:

10

Untuk Koperasi, atau

20

untuk PMDN (migas), atau

21

untuk PMDN (non migas), atau

30

untuk PMA (migas), atau

31

untuk PMA (non migas), atau

40

untuk BUMN, atau

50

untuk BUMD, atau

60

untuk Perorangan, atau

90

untuk lainnya

Contoh:

-

Untuk Koperasi

10

Koperasi

-

Untuk PMA non migas

31

PMA non migas

PENERIMA BARANG :

Angka 4.

NPWP :

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) penerima barang.

Angka 5.

Nama, alamat :

Diisi :

-

nama dan alamat lengkap penerima barang.

Angka 6.

NIPER :

Hanya diisi, dalam hal pembeli barang adalah Perusahaan KITE, diisi dengan Nomor Induk Perusahaan (NIPER) dari Perusahaan KITE.

Angka 7

Status

.....................

Diisi pada kotak yang disediakan kode status perusahaan serta uraiannya dibelakang kotak tersebut :

10

untuk Koperasi, atau

20

untuk PMDN (migas), atau

21

untuk PMDN (non migas), atau

30

untuk PMA (migas), atau

31

untuk PMA (non migas), atau

40

untuk BUMN, atau

51

untuk BUMD, atau

61

untuk Perorangan, atau

90

untuk lainnya

Contoh :

-

Untuk Koperasi

10

Koperasi

-

Untuk PMA non migas

31

PMA non migas

PPJK :

Angka 8 s/d 10 hanya diisi dalam hal mempergunakan jasa Pengusaha Pengurusan Jasa Kepabeanan (PPJK)

Angka 8.

NPWP :

Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) PPJK

Angka 9.

Nama, Alamat :

Diisi:

-

nama dan alamat lengkap PPJK

Angka 10

No. & Tgl. Surat Izin PPJK :

Diisi kode kantor yang mengeluarkan Surat Izin Usaha Pengurusan Jasa Kepabeanan, nomor izin, dan tanggal pengeluaran izin pada kotak yang tersedia

Contoh :

Surat izin PPJK dikeluarkan Kantor Pelayanan Tipe A Khusus Tanjung Perak dengan nomor 202/WBC.07/KP.01/2003 tanggal 1 Mei 2003

202/WBC.07/KP.01/2003

01/05/2003

Angka 11

Tempat Penimbunan:

Diisi alamat lengkap tempat penimbunan barang yang akan diserahkan ke KB, GB, TBB, ETP, DPIL atau akan dimusnahkan, diserahkan ke Perusahaan KITE atau tujuan lainnya.

Angka 12

Rencana Pengeluaran Barang :

Diisi tanggal rencana pengeluaran barang dari TPB.

Angka 13

Invoice/Faktur Penjualan/Kontrak/RSK:

No.:

Tgl.:

Diisi nomor dan tanggal Invoice/Faktur Penjualan/Kontrak/Rencana Subkontrak (RSK)

Contoh:

Nomor Invoice/Faktur Penjualan

Tanggal Invoice/Faktur Penjualan

229/000707

19/09/2004

Angka 14

Surat Keputusan/Persetujuan/Lainnya :

No:

Tgl.

Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Direktur Jenderal terhadap pembebasan mesin yang dikeluarkan ke DPIL yang diimpor karena pengembangan industri yang telah dimiliki/diimpor lebih dari 2 (dua) tahun, atau Persetujuan Pemindahtanganan Bahan Baku dan atau lainnya dari Direktur Jenderal, atau Laporan Surveyor atas pengeluaran barang dari Kawasan Berikat ke DPIL yang wajib melampirkan Laporan Surveyor, atau persetujuan lainnya.

Angka 15

Valuta :

Diisi jenis valuta yang dipergunakan serta kode valutanya kedalam kotak yang disediakan

Contoh :

Valuta United States Dollar

United States Dollar

USD

Angka 16

NDPBM

Diisi nilai Nilai Dasar Perhitungan Bea Masuk pada saat pembayaran atau pada saat diberikan nomor pendaftaran.

Angka 17

Harga Penyerahan/CIF :

Rp

Diisi Total Harga Penyerahan atau harga CIF dalam valuta asing dan dalam rupiah untuk barang yang diberitahukan.

Angka 18

Nilai CIF Bahan Baku :

Diisi nilai CIF bahan baku yang dipergunakan dalam valuta asing dan dalam rupiah(jumlah nilai barang dan/atau bahan asal impor).

Angka 19

Merek dan Nomor Kemasan/Peti Kemas :

Diisi merek dan nomor kemasan yang tercantum pada koli/pengemas yang bersangkutan. Dalam hal barang diangkut dengan peti kemas, selain diisi merek dan nomor kemasan yang tercantum pada koli/pengemas bersangkutan juga diisi nomor dan jumlah peti kemas.

Contoh :

-

Jika tidak memakai peti kemas:

PT ABG

No. 1 - 100

-

Jika memakai peti kemas:

PT ABG

No. 1 – 100

2 (dua) peti kemas

TEXU 123456-7

TEXU 234567-8

Angka 20

Jumlah dan Jenis Kemasan :

Diisi dengan jumlah dan jenis kemasan atau jumlah dan jenis pengemas barang. Apabila jenis kemasannya lebih dari satu, agar dicantumkan dalam jenis kemasan package.

Contoh:

10 case

CS

10 case, 50 box, 40 drum ditulis:

100 package

PK

Angka 21

Berat Kotor (Kg) :

Diisi berat kotor (bruto) dalam kilogram (kg) keseluruhan barang yang bersangkutan.

Angka 22

Berat Bersih :

Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram (kg) keseluruhan barang yang bersangkutan.

Keterangan :

Dalam hal jenis barang :

-

hanya satu jenis, berat bersih pada angka 22 sama dengan yang berat bersih yang tercantum pada angka 27

-

lebih dari satu jenis dan lebih dari satu pos tarif, maka total berat bersih atau rekapitulasinya diisi pada angka 22 Lembar Pertama, sedangkan berat bersih tiap jenis barang atau pos tarif dirinci pada angka 27 Lembar Lanjutan.

Angka 23 s.d. 28

Diisi data dari setiap jenis barang yang terdapat dalam Lembar Pertama dan Lembar Lanjutan.

Angka 23

No.:

Diisi sesuai dengan nomor urut.

Keterangan:

Dalam hal jenis barang lebih dari satu jenis dan lebih dari satu pos tarif, maka nomor urutnya dirinci pada angka 23 Lembar Lanjutan, sedangkan pada lembar pertama untuk angka 23 s.d. 28 cukup diberi catatan :

....... (tulis angka dengan huruf) jenis barang, lihat lembar lanjutan.

Contoh :

5 (lima) jenis barang, lihat gambar lanjutan.

Angka 24

-

Pos Tarif/HS :

Diisi kode pos tarif (HS) barang sesuai dengan klasifikasi barang yang bersangkutan.

-

Uraian jenis barang secara lengkap, merek, tipe, ukuran, spesifikasi lainnya:

Diisi uraian jenis barang berikut merek, ukuran, spesifikasi lainnya sedemikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menetapkan klasifikasi.

Contoh :

xxxx.xx.xxx

-

Kain sarung polyester 65 % cotton 35 %

1000 (seribu) pieces

Merk BHS, tipe A, ukuran Dewasa

Angka 25

Kode Barang :

Asal

Diisi kode barang dari TPB Pengeluaran Barang untuk barang yang diberitahukan

Tujuan

Diisi kode barang dari TPB Pemasukan Barang untuk barang yang diberitahukan

Angka 26

Tarif & Fasilitas

-

BM

-

PPN

-

Cukai

-

PPnBM

-

PPh

Tarif :

-

BM

Diisi tarif BM sesuai ketentuan yang berlaku;

-

ada 2 (dua) jenis tarif untuk BM:

-

advalorum, yang mempergunakan %, yang dalam perhitungan nilai BM nya = Nilai % dikalikan Nilai Pabeannya dalam rupiah,

-

specific, yang mempergunakan nilai rupiah per unit satuan, sehingga jumlah satuan yang diisikan pada jumlah barang adalah merupakan jumlah satuan unit, perhitungan BM nya = Nilai rupiah per unit satuan dikalikan dengan jumlah satuan unit

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi tarif dari Pos Tarif/HS barang impor pada saat dimasukkan ke TPB yang bersangkutan

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi tarif dari Pos Tarif/HS barang jadi/Hasil Produksi

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi tarif sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi "-"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku.

-

CUKAI

Diisi tarif Cukai sesuai ketentuan yang berlaku;

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi tarif dari Pos Tarif/HS barang impor pada saat dimasukkan ke TPB yang bersangkutan

-

untuk barang Barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi tarif dari Pos Tarif/HS untuk Cukai

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi tarif Cukai sesuai ketentuan cukai yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi "-"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPN

Diisi tarif PPN sesuai ketentuan yang berlaku;

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi tarif dari Pos Tarif/HS barang impor pada saat dimasukkan ke TPB yang bersangkutan

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi tarif PPN dari Pos Tarif/HS sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi tarif PPN sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi tarif PPN diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Barang Jadi/Hasil produksi yang diserahkan ke Kawasan Berikat, diisi tarif PPN sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPnBM

Diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku;

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi tarif dari Pos Tarif/HS barang impor pada saat dimasukkan ke TPB yang bersangkutan

-

untuk Barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi tarif PPnBM dari Pos Tarif/HS sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPh

Diisi Tarif PPh sesuai ketentuan yang berlaku;

-

untuk barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi dari Pos Tarif/HS barang impor pada saat dimasukkan ke TPB yang bersangkutan

-

untuk Barang Jadi/Hasil Produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi tarif PPh sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi tarif PPnBM sesuai ketentuan yang berlaku

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

Fasilitas

-

BM

Diisi Fasilitas Pembayaran BM

-

untuk barang yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi "ditangguhkan"

-

untuk barang Jadi/hasil produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, untuk BM diisi "dibebaskan"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

CUKAI

Diisi Fasilitas Pembayaran Cukai

-

untuk barang yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi "ditangguhkan"

-

untuk barang hasil produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi "dibebaskan"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPN

Diisi Fasilitas Pembayaran PPN

-

untuk barang yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi "ditangguhkan"

-

untuk barang hasil produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Hasil Produksi Sampingan, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi "dibebaskan"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPnBM

Diisi Fasilitas Pembayaran PPnBM

-

untuk barang yang akan diserahkan ke TPB lainnya, diisi "ditangguhkan"

-

untuk barang hasil produksi dengan kondisi baik yang akan dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dijual ke DPIL, diisi "-"

-

untuk Mesin/Peralatan Pabrik, Sisa Hasil Produksi, Barang Jadi/Hasil Produksi yang rusak dan bahan baku yang rusak yang dimusnahkan, diisi "dibebaskan"

-

untuk Penyelesaian lainnya diisi sesuai ketentuan yang berlaku

-

PPh

Diisi Fasilitas Pembayaran PPh dalam hal ada

Angka 27

-

Jumlah & Jenis Satuan :

Diisi dengan jumlah dan jenis barang menurut satuan barang.

Diisi dengan uraian dan kode satuan barang yang bersangkutan dengan berpedoman kepada dasar harga transaksi, sebagai misal per piece (pce), per ton, per drum. Kode satuan barang terdapat pada Tabel Satuan, yang wajib diisikan pada kotak yang telah disediakan.

-

Berat bersih (Kg) :

Diisi berat bersih (netto) dalam kilogram untuk barang yang bersangkutan.

Keterangan :

Dalam hal :

-

hanya satu jenis barang, berat bersih diisi sama dengan yang tercantum pada angka 19,

-

lebih dari satu jenis satuan barang, berat bersih adalah berat bersih dari setiap jenis barang diisi pada angka 24 Lembar Lanjutan.

Contoh :

Apabila jumlah barang 2500 dengan satuan pieces dan berat bersihnya 100 kg, ditulis :

2500 Pieces

100 kg

Angka 28

-

Harga Penyerahan/CIF

Rp

-

Nilai CIF Bahan Baku

Rp

-

Harga Penyerahan/CIF

Rp

-

Diisi nilai harga penyerahan/Nilai CIF dalam rupiah untuk setiap jenis barang.

-

Nilai CIF Bahan Baku

Rp

Diisi nilai Nilai CIF Bahan Baku asal Impor dalam rupiah untuk setiap jenis barang.

Pengisian Angka 29 sampai dengan Angka 34 adalah pengisian nilai setiap pungutan atau merupakan rekapitulasi pungutan dalam hal barang yang diberitahukan lebih dari satu jenis barang.

Angka 29

BM :

-

Diisi Nilai BM dalam rupiah yang harus dibayar pada kolom bayar,

-

Diisi Nilai BM yang dibebaskan pada kolom dibebaskan,

-

Diisi nilai BM yang ditangguhkan pada kolom ditangguhkan

Catatan :

-

untuk Penjualan ke Dalam Negeri BM bayar adalah :

--

Advalorum :

Pembebanan/Tarif x Harga Barang

--

Specific :

-

Nilai (Rp) per unit satuan x Jumlah unit satuan

-

Untuk Pemusnahan BM dibebaskan adalah :

Sama dengan Nilai BM dari Lembar Lampiran I

Untuk Penyerahan ke KB, BM ditangguhkan adalah :

Sama dengan Nilai BM dari Lembar Lampiran I

Angka 30

Cukai :

-

Diisi Nilai Cukai dalam rupiah yang harus dibayar pada kolom bayar,

-

Diisi Nilai Cukai yang dibebaskan pada kolom dibebaskan,

-

Diisi Nilai Cukai yang ditangguhkan pada kolom ditangguhkan

Catatan :

-

untuk Penjualan ke Dalam Negeri Cukai Bayar adalah :

Pembebanan/Tarif x Harga barang

-

Untuk Pemusnahan Cukai dibebaskan adalah :

Sama dengan Nilai Cukai dari Lembar Lampiran I

Angka 31

PPN :

-

Diisi Nilai PPN dalam rupiah yang harus dibayar pada kolom bayar,

-

Diisi Nilai PPN yang dibebaskan pada kolom dibebaskan,

-

Diisi Nilai PPN yang ditangguhkan/tidak dipungut pada kolom ditangguhkan.

Angka 32

PPnBM :

-

Diisi Nilai PPnBM dalam rupiah yang harus dibayar pada kolom bayar,

-

Diisi Nilai PPnBM yang dibebaskan pada kolom dibebaskan,

-

Diisi Nilai PPnBM yang ditangguhkan/tidak dipungut pada kolom ditangguhkan

Angka 33

PPh :

-

Diisi Nilai PPh dalam rupiah yang harus dibayar pada kolom bayar,

-

Diisi Nilai PPh yang dibebaskan pada kolom dibebaskan,

-

Diisi Nilai PPh yang ditangguhkan/tidak dipungut pada kolom ditangguhkan

Angka 34

Total :

Diisi Nilai Total dalam rupiah yang harus dibayar, yang dibebaskan dan yang ditangguhkan/tidak dipungut

G.

Untuk Pemberitahu :

-

Diisi tempat, tanggal dan nama jelas Pemberitahu (Pengusaha TPB/PPJK) dengan huruf cetak.

-

Diisi juga tanda tangan serta nama jelas penandatangan dengan huruf cetak berikut cap perusahaan

Untuk Penerima Barang :

-

Diisi tempat, tanggal dan nama jelas Penerima Barang dengan huruf cetak.

-

Diisi juga tanda tangan serta nama jelas penandatangan dengan huruf cetak berikut cap perusahaan.

H.

DIISI BEA DAN CUKAI:

No. & Tgl. Pendaftaran :

(diisi oleh Bea dan Cukai)

Diisi nomor dan tanggal pendaftaran sesuai nomor urut dari BCP untuk BC 2.5

Contoh :

nomor pendaftaran 000116 tanggal 1 Juli 2004 ditulis:

000116

01/07/2004

Dalam hal Barang dimusnahkan :

Diisi Tanggal Pemusnahan dan Nomor Berita Acara Pemusnahan

I.

PEJABAT BC :

Diisi oleh pejabat BC

Misalnya : catatan pelaksanaan pengeluaran barang/pemusnahan.

J.

UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/JAMINAN:

Isikan xxx pada salah satu yang tidak dipergunakan, dalam hal dilakukan pembayaran pada Jaminan diisikan xxx.

a.

Dalam hal dilakukan pembayaran pungutan :

-

Diisi nomor penerimaan yang diberikan oleh penerima pembayaran.

-

Diisi Kode MAP untuk setiap jenis yang dibayar

-

Diisi nomor tanda bukti pembayaran.

-

Diisi tanggal dilakukannya pembayaran pada kolom yang disediakan.

-

Tanda tangan dan nama jelas pejabat penerima yang berwenang.

-

Diisi nama dan cap instansi penerima pembayaran.

b.

Dalam hal diserahkan Jaminan terhadap pungutan:

-

Diisi kode jaminan pada kotak yang disediakan sesuai dengan jaminannya.

-

Diisi nomor penerimaan yang diberikan oleh penerima jaminan.

-

Diisi Kode MAP untuk setiap jenis yang dijaminkan.

-

Diisi nomor Surat Tanda Terima Jaminan.

-

Diisi tanggal dilakukannya Jaminan pada kolom yang disediakan.

-

Tanda tangan dan nama jelas pejabat penerima yang berwenang.

-

Diisi nama dan cap instansi penerima Jaminan.

8.

Pengisian Kolom-kolom Lembar Lanjutan BC 2.5 :

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Kantor Pelayanan Bea dan Cukai sebelumnya.

Nomor Pengajuan :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Nomor Pengajuan sebelumnya

Nomor Pendaftaran :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Nomor Pendaftaran sebelumnya.

Angka 23 s/d 28 :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian angka 23 s/d 28 sebelumnya.

9.

Pengisian Kolom-kolom Lembar Lampiran UNTUK DATA PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR :

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Kantor Pelayanan Bea dan Cukai sebelumnya.

Nomor Pengajuan :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Nomor Pengajuan sebelumnya

Nomor Pendaftaran :

Diisi sebagaimana petunjuk pengisian Nomor Pendaftaran sebelumnya

No. Urut Barang Jadi :

Diisi Nomor Urut dari Barang Jadi dalam BC 2.5 yang diambil dari Lembar Pertama dalam hal terdiri dari satu barang jadi atau nomor urut diambil dari lembar lanjutan dalam hal barangnya lebih dari satu

No. Urut Barang/Bahan Impor :

Diisi nomor urut bahan/barang asal impor yang dipergunakan dalam proses untuk membuat barang jadi tersebut.

HS

Diisi Pos tarif setiap barang/bahan asal impor yang bersangkutan

Uraian jenis barang secara lengkap, merek, tipe, ukuran, spesifikasi lainnya :

Diisi uraian jenis barang/bahan asal impor yang bersangkutan berikut merek, ukuran, spesifikasi lainnya sedemikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menetapkan klasifikasi.

Kode Barang

Diisi Kode Barang dari barang/bahan asal impor yang bersangkutan.

Tarif & Fasilitas

-

BM

-

PPN

-

Cukai

-

PPnBM

Diisi tarif & Fasilitas untuk BM, Cukai, PPN, PPnBM barang/bahan asal impor yang bersangkutan.

Jumlah & Jenis Satuan :

Diisi Jumlah dan jenis satuan dari barang/bahan baku yang dipergunakan dalam proses untuk membuat barang jadi tersebut.

Berat Bersih (Kg)

Diisi berat bersih dalam kg dari barang/bahan baku yang dipergunakan dalam proses untuk membuat barang jadi tersebut.

Nilai Pabean bahan baku (Rp)

Diisi Nilai Pabean dalam Rp untuk Bahan Baku asal Impor dari barang/bahan baku yang dipergunakan dalam proses untuk membuat barang jadi tersebut.

Selesai pengisian data diatas untuk jumlah satuan dan nilai ekspor dilakukan penjumlahan total.

	MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd BOEDIONO
Salinan sesuai dengan aslinya;
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen,
ttd
Koemoro Warsito, S.H., M. Kn.
NIP 060041898