Lampiran I

SURAT PEMBERITAHUAN

TIDAK MELAKSANAKAN PEMUSATAN TEMPAT PPN TERUTANG DI KPP BUMN

Kepada Yth.

Kepala Kantor Pelayanan Pajak BUMN

Jl. Taman Makam Pahlawan Kalibata

Jakarta Selatan

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA   1)	:
JABATAN  2)	:
NAMA PERUSAHAAN  3)	:
NPWP  4)	:

dengan ini memberitahukan bahwa kami tidak dapat melaksanakan pemusatan tempat Pajak Pertambahan Nilai terutang di KPP BUMN karena *):

[ ]	1.	Melaksanakan proyek atau tender dari Pemerintah Daerah atau panitia pemberi proyek atau tender di daerah tertentu yang mengharuskan PKP peserta proyek atau tender dikukuhkan sebagai PKP di KPP lokasi tempat kegiatan usaha.
[ ]	2.	Mempunyai lebih dari 200 (dua ratus) tempat kegiatan usaha yaitu tempat melakukan penyerahan Barang Kena Pajak atau Jasa Kena Pajak yang dalam ketentuan ini termasuk antara lain cabang, lokasi usaha, perwakilan, unit pemasaran dan sejenisnya termasuk distrik, dan tidak memiliki Sistem Informasi Akuntansi yang terhubung antara pusat dan cabang maupun antar cabang (on-line)

Sebagai kelengkapan Surat Pemberitahuan ini, kami sertakan bukti pendukung berupa *):

[ ]	1.	Peraturan Daerah yang mengharuskan PKP peserta proyek atau tender adalah PKP yang dikukuhkan di KPP lokasi tempat kegiatan usaha dilakukan.
[ ]	2.	Daftar nama dan alamat cabang atau distrik.

…………,…………….  5)

Tanda Tangan 1)

Nama Jelas 1)

*) Beri tanda silang pada salah satu kotak yang sesuai.

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK MELAKSANAKAN PEMUSATAN TEMPAT PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TERUTANG DI KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMN

Angka 1	:	Diisi dengan nama lengkap pengurus atau kuasanya
Angka 2	:	Diisi dengan jabatan pengurus atau kuasanya
Angka 3	:	Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak dari Pengusaha Kena Pajak
Angka 5	:	Diisi dengan tempat dan tanggal Surat Pemberitahuan
Angka 6	:	Diisi dengan tanda tangan pengurus atau kuasanya dan Stempel atau cap perusahaan (jika ada)
Angka 7	:	Diisi dengan nama jelas pengurus atau kuasanya