LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 624/PMK.04/2004 TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 107/KMK.01/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN

 

 

CUSTOMS DECLARATAION

PEMBERITAHUAN PABEAN

 

 

1.

Arrival Date in Indonesia

Tanggal Kedatangan di Indonesia

 

 

 

2.

Flight/Voyage Number

Nomor Identitas Pengangkut

 

 

 

3.

Full Name

Nama Lengkap

 

 

4.

Nationality

Kebangsaan

 

 

 

5.

Passport Number

Nomor Paspor

 

 

 

6.

Occuption

Pekerjaan

 

 

 

7.

Addres in Indonesia

Alamat di Indonesia

 

 

8.

Number of accomoniying members (only for passenger)

 

Jumlah keluarga yang bepergian bersama (khusus penumpang)

 

 

 

9.

Number of accompanied baggages

Jumlah koli barang yang dibawa

 

  

   

 

 

DO YOU HAVE WITH YOU :

 Yes

No

APAKAH ANDA MEMBAWA

 Ya

 Tidak

10.

Goods obtained overseas exceed US $ 50 for crew or US $ 250 per person or US $ 1.000 per family ? 1)

 

 

 

Barang yang diperoleh di luar negeri melebihi FOB US $ 50 untuk awak sarana pengangkut atau US $ 250 per penumpang atau US $ 1.000 per keluarga ? 1)

 

  

 

 

11.

More than 200 cigarettes or 50 cigars or 200 gram sliced tobacco or 1 liter of alcoholic beverages ? 2)

 

 

 

Lebih dari 200 batang sigaret atau 50 batang cerutu atau 200 gram tembakau iris atau 1 liter minuman mengandung alkohol ? 2)

   

   

 

 

12.

Animals, fish, and plants including their products ? 3)

 

 

 

Hewan, ikan, dan tumbuhan termasuk produk yang berasal dari hewan, ikan, dan tumbuhan ? 3)

  

   

 

 

13.

Narcotic drug, psychotropic subtances, fire arms, weapons, ammunition, explosives, pornography materials ? 4)

 

 

 

Narkotika, senjata api/angin/tajam, amunisi, dan atau bahan peledak, benda publikasi pornograpi ? Cetakan berbahasa china, obat china, transceiver atau cordles telepon ? 4)

 

 

 

 

14.

Cinematogradhic films, pre recorder video tapes, video laser discs or records ? 5)

 

 

 

Filmsinematografi, pita video berisi rekaman, video laser disc atau piringan hitam ? 5)

 

 

 

 

15.

Bank Notes in Rupiah or other currency equal to 100 million Rupiah or more? 6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       

 

 

 

 

*

Each Arriving Crew/Passenger Must Provide Customs Declaration (Only One Customs Declaration Per Family is Required)

 

Setiap Awak Sarana Pengangkut Penumpang Wajib Mengisi Customs Delclaration (Cukup Satu Customs Declaration Untuk Satu Keluarga

 

 

*

Should you have dutiable goods to be reexported please contact customs

 

Jika anda membawa barang wajib bea yang akan diekspor kembali hubungi Bea dan Cukai.

 

 

*

Any undeclared duatiable goods will be considered as violation and subject to administrative fine.

 

Dengan tidak memberitahukan barang yang seharusnya diberitahukan dianggap sebagai pelanggaran dan diancam dengan sanksi administrasi.

 

 

*

Severe punishment for drug traffickers

 

Hukuman berat bagi pembawa narkotik

 

 

 

 

 

Please answes the following question. Fill sheck mark (Ö) in the boxes

Jawablah pertanyaan berikut. Berikan tanda cek (Ö) dalam kotak jawaban yang tersedia

If you tick Yes to any of the following question please go to the red channel

Apabila anda memberi jawaban Ya pada salah satu pertanyaan, silahkan menuju jalur merah.

If you are not sure about it, tick Yes

Jika anda ragu, Pilih Ya

 

 

 

 

 

1)

subject to import duty

 

4)

prohibited goods

 

wajib bayar bea

 

 

barang larangan

2)

shall be destroyed under customs control

 

5)

must be censored

 

dimusnahkan dibawah pengawasan bea dan cukai

 

 

wajib melalui sensor

3)

subject to quarantine inspection

 

 

 

 

tunduk pada ketentuan pemeriksaan karantina

 

 

 

 

 

 

 

 

CUSTOMS DECLARED GOODS

BARANG YANG DIBERITAHUKAN

 

If you answered Yes to any of the previous questions please provide details below.

Jika anda menjawab Ya pada salah satu pertanyaan sebelumnya, berikan rincian pada kolom dibawah ini.

Description

Uraian

Quantity

Jumlah

Value

Nilai

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I declare that the information given is true and corretc.

 

 

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang saya beritahukan adalah benar

 

 

 

 

 

Signature

 

 

 

 

 

Tanda tangan

 

 

 

 

 

 

FOR CUSTOMS USE (DIISI OLEH BEA DAN CUKAI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

THANK YOU FOR YOUR COOPERATION

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA

 

 

 

 

 

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

 

ttd,

 

JUSUF ANWAR

 

Salinan sesuai dengan aslinya;

Kepala Biro Umum

u.b.

Kepala Bagian T.U. Departemen

 

ttd,

 

Koemoro Warsito, S.H., M, Kn.

NIP 060041898

 

 

 

 

 

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 624/PMK.04/2004 TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 107/KMK.01/1997 TENTANG PEMBERITAHUAN PABEAN

 

 

PEMBERITAHUAN PEMBAWAAN MATA UANG TUNAI

BANK NOTES DECLARATION

BC 3.2

 

 

Wajib diisi dan disampaikan kepada Pejabat Bea dan Cukai oleh setiap orang pada saat keberangkatan yang membawa uang tunai dalam mata uang Rupiah sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta Rupiah) atau lebih atau dalam mata uang asing yang jumlahnya setara dengan itu

 

To completed and filted to Customs officials bay anyone on the daparture who bring Bank Notes with amount of Rp. 100.000.000,- (one hundred million rupiahs) or more or in the orther with the same amount

 

 

 

 

1.

No. Penerbangan/Pelayaran/Kendaraan :

2.

Tanggal Keberangkatan :

 

Flight / Voy/Vehicle Number

 

Date of Departure

 

 

 

 

3.

Nama Penumpang :

4.

Tempat Keberangkatan :

 

Passenger Name (Full name)

 

Place of Departure

 

   

 

  

5.

Kebangsaan :

6.

Nomor Paspor :

 

Nationality

 

Passport Number

 

   

   

     

7.

Pekerjaan :

8.

Negara Tujuan :

 

Occupation

 

Country of Destination

 

   

  

       

9.

a.

Harap menyebutkan jenis mata uang Rupiah yang Anda bawa :

Please specify the amount of Rupiah Bank Notes that You bring :

 

 

 

 

b.

Harap menyebutkan jumlah uang yang Anda bawa :

Please specify the amount of Bank Notes that You bring :

 

 

 

10.

a.

Jika anda membawa mata uang Rupiah, apakah anda memiliki surat izin dari Bank Indonesia

 

 

If you Rupiah Bank Note, do you have letter of approcal from Bank Indonesia?

 

 

Tidak/No

 

Ya/Yes

 

 

 

 

 

b.

Jika ya harap menyebutkan Nomor dan Tanggal Izin yang dikeluarkan Bank Indonesia, Lampirkan Surat Izin tersebut pada Pemberitahuan ini.

 

 

If yes, please mention the Number and the date of appount letter issued by Bank Indonesia and please attach the apprount letter with this form.

 

 

 

Nomor/Number :

 

Tgl./Date :

 

 

 

 

 

 

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang saya beritahukan adalah benar.

I declare that the information given is true and correct.

 

Untuk Pejabat Bea dan Cukai

Tgl

Date

:

Nama

:

 

 

 

NIP

:

 

Tanda tangan :

Tanda tangan

:

 

Signature