|
LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR
WILAYAH ……………………
KANTOR
PELAYANAN PAJAK ………………
FORMULIR
PERMOHONAN
SURAT
KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
ATAS BUNGA
DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK
INDONESIA
YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA
TELAH
DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN
|
NAMA WAJIB PAJAK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
NPWP |
: |
|
||||||||||||||||||||
|
NOMOR KMK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
TANGGAL KMK |
: |
…………………………………………………… |
(Pengesahan Pendirian Dana
Pensiun)
dengan ini memohon untuk diberikan
Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan
Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) yang ditempatkan pada
atau diterbitkan oleh Bank …………………………
untuk periode bulan ……………… tahun ……………………… sampai dengan bulan ………… tahun ………….
Dana yang ditempatkan tersebut
di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29
Undang-undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun.
|
……………………………… Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak, ……………………………… |
Lampiran :
|
1. |
Foto copy Keputusan Menteri
Keuangan tentang Pengesahan Pendirian Dana Pensiun; |
|
2. |
Foto copy Neraca; |
|
3. |
Foto copy Laporan Rugi/Laba; |
|
4. |
Foto copy Laporan Investasi; |
|
5. |
Foto copy sertifikat/bilyet/buku
deposito, tabungan dan Sertifikat Bank Indonesia. |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk KPP |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak |
|
Lembar ke-3 |
: |
arsip pemohon; |
F.1.1.23.07
|
LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR
WILAYAH ……………………
KANTOR
PELAYANAN PAJAK ………………
|
SURAT
PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA
DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA
PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN |
|
NOMOR |
: |
………………… |
|
TANGGAL |
: |
………………… |
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
……………………………, dengan ini menerangkan bahwa kepada Dana Pensiun tersebut
dibawah ini :
|
NAMA WAJIB PAJAK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
ALAMAT |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
NPWP |
: |
|
||||||||||||||||||||
|
NOMOR KMK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
TANGGAL KMK |
: |
…………………………………………………… |
(Pengesahan Pendirian Dana Pensiun)
tidak dapat diberikan Surat Keterangan
Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta
Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dengan alasan :
|
1. |
…………………………………………………………………………………… |
|
2. |
…………………………………………………………………………………… |
|
3. |
…………………………………………………………………………………… |
Demikian untuk dapat dimaklumi.
|
…………………, …………………………… Kepala Kantor Pelayanan Pajak, ………………………………………………… ………………………………………………… NIP. ………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Wajib Pajak/Kuasa Wajib
Pajak |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak |
|
Lembar ke-3 |
: |
untuk Kantor Wilayah DJP yang
bersangkutan |
|
Lembar ke-4 |
: |
untuk Kantor Pelayanan Pajak |
|
LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR
WILAYAH ……………………
KANTOR
PELAYANAN PAJAK ………………
|
SURAT
KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS
BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA
YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH
DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN |
|
NOMOR |
: |
………………… |
|
TANGGAL |
: |
………………… |
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
……………………………, dengan ini menerangkan bahwa Dana Pensiun tersebut dibawah ini :
|
NAMA WAJIB PAJAK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
ALAMAT |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
NPWP |
: |
|
||||||||||||||||||||
|
NOMOR KMK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
TANGGAL KMK |
: |
…………………………………………………… |
(Pengesahan Pendirian Dana
Pensiun)
tidak dikenakan pemotongan Pajak
Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank
Indonesia sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 131 Tahun
2000 tentang Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta diskonto
Sertifat Bank Indonesia dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 51/KMK.04/2004
serta Keputusan Menteri Keuangan Nomor 651/KMK.04/1994.
SKB Pemotongan Pajak Penghasilan
atas Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI berlaku untuk seluruh bunga
deposito dan tabungan serta diskonto SBI yang ditempatkan pada atau diterbitkan
oleh Bank …………………………….
Surat Keterangan Bebas (SKB)
Pemotongan Pajak Penghasilan ini berlaku mulai tanggal …………………… sampai dengan
tanggal …………………………….
Apabila dikemudian hari terbukti
bahwa dana yang ditempatkan berasal bukan dari sumber pendapatan sebagaimana
tersebut dalam Pasal 29 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun,
maka Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan ini dinyatakan tidak
berlaku dan Wajib Pajak
tersebut di atas wajib membayar pajak yang terutang berikut sanksi sesuai
ketentuan perpajakan yang berlaku.
|
…………………, …………………………… Kepala Kantor Pelayanan Pajak, ………………………………………………… ………………………………………………… NIP. ………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Wajib Pajak/Kuasa Wajib
Pajak |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak |
|
Lembar ke-3 |
: |
untuk Kantor Wilayah DJP yang
bersangkutan |
|
Lembar ke-4 |
: |
untuk arsip Kantor Pelayanan
Pajak |
F.1.1.23.08
|
LAMPIRAN IV A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
|
Yth. Kepala
Kantor Pelayanan Pajak ………………………………… ………………………………… di …………………………… |
DAFTAR DEPOSITO DAN
SERTIFIKAT BANK INDONESIA SERTA MUTASI
|
NAMA BANK |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR BILYET |
TANGGAL |
JUMLAH INVESTASI |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
Penempatan |
Pencairan |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|||
|
………, ……………………… 20……… Dana Pensiun …………………… …………………………………………… |
CATATAN :
Termasuk yang belum jatuh tempo
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Dana
Pensiun terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak; |
|
Lembar ke-3 |
: |
arsip Dana Pensiun yang
bersangkutan. |
D.1.1.32.81
|
LAMPIRAN IV B PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
|
Yth. Kepala
Kantor Pelayanan Pajak ………………………………… ………………………………… di …………………………… |
DAFTAR TABUNGAN
|
NAMA BANK |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR REKENING |
BULAN |
SALDO
AKHIR BULAN |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
||
|
………, ……………………… 20……… Dana Pensiun …………………… …………………………………………… |
CATATAN :
Termasuk yang belum jatuh tempo
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Dana Pensiun
terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak; |
|
Lembar ke-3 |
: |
arsip Dana Pensiun yang
bersangkutan. |
D.1.1.32.82
|
LAMPIRAN IV C PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
|
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ………………………………… ………………………………… di …………………………… |
DAFTAR DEPOSIT ON CALL
|
NAMA BANK |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR BILYET |
TANGGAL |
JUMLAH INVESTASI |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
Penempatan |
Pencairan |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|||
|
………, ……………………… 20……… Dana Pensiun …………………… …………………………………………… |
CATATAN :
Termasuk yang belum jatuh tempo
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Dana
Pensiun terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
Untuk Bank/Pemotong Pajak; |
|
Lembar ke-3 |
: |
arsip Dana Pensiun yang
bersangkutan. |
D.1.1.32.83
|
LAMPIRAN V A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
|
Yth. Kepala Dana Pensiun ………………………………… ………………………………… di …………………………… |
DAFTAR DEPOSITO DAN
SERTIFAT BANK INDONESIA SERTA MUTASI
|
NAMA DANA PENSIUN |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR BILYET |
TANGGAL |
JUMLAH INVESTASI |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
Penempatan |
Pencairan |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|||
|
………, ……………………… 20……… Bank/Pemotong Pajak ………… ………………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Bank
Pemotong Pajak terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
arsip bank yang bersangkutan |
|
LAMPIRAN V B PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
DAFTAR TABUNGAN
|
NAMA DANA PENSIUN |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR REKENING |
BULAN |
SALDO
AKHIR BULAN |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
||
|
………, ……………………… 20……… Bank/Pemotong Pajak ………… ………………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Bank
Pemotong Pajak terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
arsip bank yang bersangkutan |
D.1.1.33.82
|
LAMPIRAN V C PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
|
Yth. Kepala Dana Pensiun ………………………………… ………………………………… di …………………………… |
DAFTAR DEPOSITO ON CALL
|
NAMA DANA PENSIUN |
: |
………………………… |
|
NPWP |
: |
………………………… |
|
ALAMAT |
: |
………………………… |
|
SEMESTER |
: |
………………………… |
|
NO. |
NOMOR BILYET |
TANGGAL |
JUMLAH INVESTASI |
JUMLAH BUNGA |
KET. |
|
|
Penempatan |
Pencairan |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH |
|
|
|
|||
|
………, ……………………… 20……… Bank/Pemotong Pajak ………… ………………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Kepala KPP tempat Bank
Pemotong Pajak terdaftar; |
|
Lembar ke-2 |
: |
arsip bank yang bersangkutan. |
D.1.1.33.83
|
LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK |
||
|
NOMOR |
: |
……/PJ/2005 |
|
TANGGAL |
: |
…………………………… |
DEPARTEMEN
KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH
……………………
KANTOR
PELAYANAN PAJAK ………………
|
SURAT
PEMBERITAHUAN TIDAK BERLAKUNYA SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA
DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA
PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH
MENTERI KEUANGAN |
|
NOMOR |
: |
………………… |
|
TANGGAL |
: |
………………… |
Kantor Pelayanan Pajak
………………………………, dengan ini memberitahukan bahwa Surat Keterangan Bebas Pemotongan
Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat
Bank Indonesia (SBI) yang Diterima atau Diperoleh Dana Pensiun Yang
Pendiriannya Telah Disahkan oleh Menteri Keuangan dengan :
|
Nomor |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
Tanggal |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
Yang diberikan kepada : |
||||||||||||||||||||||
|
NAMA WAJIB PAJAK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
ALAMAT |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
NPWP |
: |
|
||||||||||||||||||||
|
NOMOR KMK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
|
TANGGAL KMK |
: |
…………………………………………………… |
||||||||||||||||||||
(Pengesahan Pendirian Dana
Pensiun)
yang berlaku mulai tanggal
……………… sampai dengan tanggal …………………, dinyatakan tidak berlaku lagi.
Dengan alasan :
|
1. |
…………………………………………………………………………………… |
|
2. |
…………………………………………………………………………………… |
|
3. |
…………………………………………………………………………………… |
Dengan demikian sejak tanggal
surat ini, atas penghasilan dari investasi dalam bentuk Deposito dan Tabungan
serta Sertifikat Bank Indonesia yang diterima atau diperoleh terutang Pajak
Penghasilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
|
…………………, …………………………… Kepala
Kantor Pelayanan Pajak, ………………………………………………… ………………………………………………… NIP.
………………………………………… |
|
Lembar ke-1 |
: |
untuk Wajib Pajak/Kuasa Wajib
Pajak; |
|
Lembar ke-2 |
: |
untuk Bank/Pemotong Pajak; |
|
Lembar ke-3 |
: |
untuk Kantor Wilayah DJP yang
bersangkutan; |
|
Lembar ke-4 |
: |
untuk Kantor Pelayanan Pajak. |
F.1.1.23.10