LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 38/PMK.04/2005 TENTANG TATA CARA PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI DAN/ATAU BUNGA

KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK)

Nomor	:		Tanggal ………………………………………
Lampiran	:
Hal	:	Permohonan Pengembalian Bea Masuk, Denda Administrasi, dan/atau Bunga*)

Yth.	Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
	Tipe	……………………………
	di-	……………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	:	………………………………………………………………
NPWP	:	………………………………………………………………
Alamat	:	………………………………………………………………
dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Bea Masuk, Denda Administrasi, dan/atau Bunga*) sehubungan dengan impor barang berupa :
Nama Barang	:	…………………………………………………………………………………………
Jumlah	:	…………………………………………………………………………………………
PIB/PIBT*)	:	No……………………………… Tanggal ……………………………………
dengan perincian sebagai berikut :
Bea Masuk, Denda Adm, dan/atau Bunga*) yang sudah dibayar			:	Rp…………………………………………
Bea Masuk, Denda Adm, dan/atau Bunga*) yang seharusnya dibayar			:	Rp…………………………………………
Kelebihan bayar			:	Rp…………………………………………

Adapun alasan permohonan ini adalah :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.	PIB/PIBT*)	:	No.	:	…………………………………	Tanggal	………………………… (beserta lampirannya).
2.	SSPCP	:	No.	:	…………………………………	Tanggal	…………………………
3.	…………………………………………………………………………………………………………………

Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan.

Hormat kami

Materai Rp 6.000,00

(Nama Pemohon)

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya; Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagian T.U. departemen ttd. Koemoro Warsito, S.H., M.Kn NIP 060041898

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ttd,- JUSUF ANWAR

LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 38/PMK.04/2005 TENTANG TATA CARA PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI DAN/ATAU BUNGA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR

TENTANG

PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI, DAN/ATAU BUNGA*)

ATAS IMPOR…………………………… OLEH………………………………

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Membaca	:	Surat Permohonan …………………………………………………… tanggal……………………………………
Mengingat	:	1.	Undang-Undang Nomor 10 tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612);
		2.	Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
		3.	Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
		4.	Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418);
		5.	Keputusan Presiden Nomor 187/M Tahun 2004;
		6.	Keputusan Menteri Keuangan Nomor 606/KMK.06/2004 tentang Pedoman Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran dan Belanja Negara Tahun 2005;
		7.	Peraturan Menteri Keuangan Nomor tentang Tata Cara Pengembalian Bea Masuk, Denda Administrasi, dan/atau Bunga;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI, DAN/ATAU BUNGA*) ATAS IMPOR……………OLEH………………

PERTAMA

:

Pengembalian Bea Masuk, Denda Administrasi, dan/atau Bunga *) sejumlah Rp………………………(……………………………………………………), diberikan kepada :

Nama	:	…………………………………………
NPWP	:	…………………………………………
Alamat	:	…………………………………………

KEDUA

:

Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diberikan sesuai dengan Pemberitahuan Impor Barang (PIB)/Pemberitahuan Impor Barang Tertentu (PIBT)*) Nomor ……………………………… Tanggal ……………………… dengan alasan …………………………………………

KETIGA

:

Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada Yth. :

1.

Direktur Jenderal Bea dan Cukai;

2.

Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)…………………

a.n.	Ditetapkan di………………… Pada tanggal………………… MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI…………… ……………………………………… NIP …………………………………

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya; Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagian T.U. departemen ttd. Koemoro Warsito, S.H., M.Kn NIP 060041898

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ttd,- JUSUF ANWAR

LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 38/PMK.04/2005 TENTANG TATA CARA PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI DAN/ATAU BUNGA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA	Lembar ke……………
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI	(untuk……*)
KANTOR PELAYANAN………………………………

SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI,

DAN/ATAU BUNGA*) (SPMKBM)

Nomor	:	………………………… (1)	No. SKP BM	:	………………………………… (3)
Tahun Anggaran	:	………………………… (2)	Tanggal	:	…………………………………

BA, Eselon, Kode Satker (4)

:

:

…………………………………………………(5)

MEMERINTAHKAN KEPADA

KPPN

:

………………………………………………………………………………………(6)

Untuk membayar kembali/memindahbukukan PENGEMBALIAN BEA MASUK, DENDA ADMINISTRASI, DAN/ATAU BUNGA*) pada Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Bea Masuk:

(7) …………………………………………… (8) Tahun ………………………(9) kepada :

Nama Wajib Pajak

:

……………………………………………………………………………………………

(10)

Alamat

:

……………………………………………………………………………………………

(11)

……………………………………………………………………………………………

NPWP

:

(12)

Pemilik Rekening pada Bank

:

……………………………………………………………………………………………

(13)

Nomor Rekening

:

……………………………………………………………………………………………

(14)

Sejumlah

:

Rp ………………………………………………………………………………………

(15)

(…………………………………………………………………………………………)

(16)

	…………………, tgl, ………………………………
(17)	a.n.	MENTERI KEUANGAN KEPALA ………………………………, ______________________ NIP

*)

Dicetak sesuai peruntukannya Lembar 1 untuk KPPN Lembar 2 untuk KPPN Lembar 3 untuk Perusahaan Lembar 4 untuk Kantor Wilayah

**) Lembar ke-2 s.d. ke-4 tidak berlaku sebagai dokumen pembayaran

Salinan sesuai dengan aslinya; Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagian T.U. departemen ttd. Koemoro Warsito, S.H., M.Kn. NIP 060041898

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ttd,- JUSUF ANWAR

PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI

NOMOR

URAIAN ISIAN

1

Diisi Nomor SPMKBM yang diterbitkan.

2

Diisi Tahun Anggaran SPMKBM yang diterbitkan.

3

Diisi nomor dan tanggal SKPBM.

4

Diisi dengan 2 (dua) digit Kode Bagian Anggaran, 2 (dua) digit Kode Eselon I, dan 6 (enam) digit Kode Satuan Kerja (KPBC yang bersangkutan) :

Sebagai contoh : KPBC Tanjung Priok I dengan kode kantor 040100 maka kolom yang bersangkutan akan terisi menjadi :

1

5

0

5

0

4

0

1

0

0

5

Diisi dengan uraian KPBC yang bersangkutan (misalnya : Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tanjung Priok I).

6

Diisi dengan kode KPPN diikuti uraian KPPN Pembayar (misalnya : KPPN I (018) Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jakarta I).

7

Diisi 6 (enam) digit kode Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Bea Masuk sesuai dengan jenis Pendapatan Bea dan Cukai yang dikembalikan.

8

Diisi uraian Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Bea Masuk sesuai dengan kode jenis Pendapatan Bea Masuk yang dikembalikan.

9

Diisi dengan tahun SPMKBM yang bersangkutan.

10

Diisi dengan Nama Pihak yang berhak.

11

Diisi dengan Alamat Pihak yang berhak.

12

Diisi kode NPWP Pihak yang berhak.

13

Diisi nama bank yang ditunjuk oleh Pihak yang berhak untuk menampung pemindahbukuan dan SPMKBM.

14

Diisi dengan nomor rekening bank Pihak yang berhak.

15

Diisi dengan angka Rupiah uang yang dikembalikan.

16

Diisi dengan huruf jumlah uang yang dikembalikan.

17

Diisi cap oleh KPPN “Telah diterbitkan SP2D

Tanggal…………………Nomor :……………………”

dan paraf Kepala Seksi Bendum KPPN yang bersangkutan.