|
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IJIN USAHA
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor
tanggal
tentang
, dengan ini kami :
|
Nama |
: |
PT
|
|
Alamat |
: |
|
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan isin usaha dalam
bidang
. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami
sampaikan dokumen-dokumen sebagai berikut :
|
1. |
Akta pendirian PT
termasuk anggaran dasar
yang telah disahkan oleh instansi berwenang. |
|
|
2. |
Data Direksi dan Dewan Komisaris. |
|
|
3. |
Data calon pemegang saham/anggota.*) |
|
|
4. |
Sistem dan prosedur kerja, struktur organisasi, dan
personalia. |
|
|
5. |
Fotokopi bukti pelunasan modal disetor dalam bentuk
deposito berjangka pada salah satu bank umum di Indonesia dan dilegalisasi
oleh bank penerima setoran yang masih berlaku selama dalam proses pengajuan
izin usaha sebesar Rp
(
) atas nama PT
sebagai setoran modal minimum yang dipersyaratkan. |
|
|
6. |
Rencana kerja untuk 2 (dua) tahun pertama yang
sekurang-kurangnya memuat: |
|
|
|
1. |
Rencana pembiayaan dan langkah-langkah yang dilakukan
untuk mewujudkan rencana dimaksud; |
|
|
2. |
Proyeksi arus kas, neraca, dan perhitungan laba/rugi
bulanan dimulai sejak Perusahaan Pembiayaan melakukan kegiatan operasional; |
|
7. |
Bukti kesiapan operasional, antara lain berupa: |
|
|
|
1. |
daftar aktiva tetap dan inventaris; |
|
|
2. |
bukti kepemilikan, penguasaan, atau perjanjian
sewa-menyewa gedung kantor; |
|
|
3. |
contoh perjanjian pembiayaan yang akan digunakan untuk
operasional PT
. |
|
|
4. |
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). |
|
8. |
Perjanjian usaha patungan antara pihak asing dan pihak
Indonesia bagi perusahaan patungan. |
|
|
9. |
Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah
(P4MN). |
|
Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak/Ibu,*)
kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN USAHA PT
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Menunjuk surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor
tanggal
tentang Pemberian Izin Usaha Perusahaan Pembiayaan
kepada PT
, dengan ini dilaporkan bahwa kami telah memulai
kegiatan pembiayaan pada tanggal
.
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan
fotokopi Perjanjian Pembiayaan.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
telah dilakukan perubahan anggaran dasar, modal dasar, dan modal disetor *),
yaitu :
|
|
Lama |
Baru |
|
Modal Dasar |
|
|
|
Modal Disetor |
|
|
Komposisi pemegang saham :
|
Nama Pemegang Saham |
Nilai Saham (Rp) |
Presentase (Rp) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan
perubahan anggaran dasar yang telah disahkan atau dilaporkan*) kepada instansi
yang berwenang dan didaftarkan dalam Daftar Perusahaan.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu,*)
kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
telah dilakukan perubahan modal dasar, modal disetor, dan pemegang saham, yaitu
:
|
|
Lama |
Baru |
|
Modal Dasar |
|
|
|
Modal Disetor |
|
|
|
Lama |
Baru |
||
|
Nama Pemegang Saham |
Nilai Saham (Rp) |
Nama Pemegang Saham |
Nilai Saham (Rp) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan :
|
1. |
Perubahan anggaran dasar yang telah
disahkan/dilaporkan*) kepada instansi yang berwenang dan didaftarkan dalam
Daftar Perusahaan ; |
||
|
2. |
Data pemegang saham atau
anggota; |
||
|
|
a. |
Dalam hal perorangan wajib
dilampiri dengan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b angka
1,2, dan angka 3 Peraturan Menteri Keuangan ini serta surat pernyataan bahwa
setoran modal tidak berasal dari pinjaman dan kegiatan pencucian uang (money
laundering); |
|
|
|
b. |
Dalam hal badan hukum wajib
dilampiri dengan : |
|
|
|
|
1. |
Akta pendirian hukum, termasuk
anggaran dasar berikut perubahan-perubahan yang telah mendapat pengesahan
dari instansi yang berwenang termasuk bagi badan usaha asing sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di negara asal; |
|
|
|
2. |
Laporan keuangan yang telah
diaudit oleh akuntan publik dan laporan keuangan terakhir; |
|
|
|
3. |
Dokumen sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 huruf b angka 1,2, dan angka 3 Peraturan Menteri Keuangan ini
bagi pemegang saham dan direksi atau pengurus. |
|
3. |
Fotokopi bukti pelunasan modal
disetor. |
||
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN PERUBAHAN DIREKSI DAN DEWAN
KOMISARIS
ATAU PENGURUS DAN PENGAWAS
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
telah dilakukan perubahan direksi/dewan komisaris/pengawas*), yaitu :
|
|
Lama |
Baru |
|
Komisaris Utama |
|
|
|
Komisaris |
|
|
|
Direktur Utama |
|
|
|
Direktur |
|
|
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan :
|
1. |
Perubahan anggaran dasar yang telah
disahkan/dilaporkan*) kepada instansi yang berwenang dan didaftarkan dalam
Daftar Perusahaan ; |
||
|
2. |
Data direksi dan dewan
komisaris atau pengurus dan pengawas*) meliputi : |
||
|
|
a. |
Fotokopi tanda pengenal yang
berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor; |
|
|
|
b. |
Daftar Riwayat Hidup; |
|
|
|
c. |
Surat Pernyataan : |
|
|
|
|
1. |
Tidak tercatat dalam Daftar
Kredit Macet di sektor perbankan; |
|
|
|
2. |
Tidak tercantum dalam Daftar
Tidak Lulus (DTL) fit dan proper test di sektor perbankan; |
|
|
|
3. |
Tidak pernah dihukum karena
tindakan pidana kejahatan; |
|
|
|
4. |
Tidak pernah dinyatakan pailit
atau tidak bersalah yang mengakibatkan suatu perseroan/perusahaan dinyatakan
pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap; |
|
|
|
5. |
Tidak merangkap jabatan pada Perusahaan
Pembiayaan lain bagi Direksi; |
|
|
|
6. |
Tidak merangkap jabatan lebih
dari 3 (tiga) Perusahaan Pembiayaan lain bagi komisaris; |
|
|
d. |
Bukti berpengalaman
operasional di bidang Perusahaan Pembiayaan atau Perbankan sekurang-kurangnya
2 (dua) tahun bagi salah satu direksi atau pengurus; |
|
|
|
e. |
Fotokopi Kartu Izin Menetap Sementara
(KIMS) dan fotokopi surat izin bekerja dari instansi yang berwenang bagi
direksi atau pengurus berkewarganegaraan asing. |
|
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
LAPORAN MERGER, AKUISISI DAN KONSOLIDASI
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
telah dilakukan merger, akuisisi, dan konsolidasi *) antara PT
dan PT
|
1. |
Risalah Rapat Umum Pemegang
Saham/Rapat Anggota.*) |
|
2. |
Perubahan anggaran dasar yang
telah disahkan atau dilaporkan kepada instansi berwenang dan didaftarkan
dalam Daftar Perusahaan. |
|
3. |
Akta Merger/Akta Akuisisi atau
akta Konsolidasi. |
|
4. |
Data pemegang saham,
direksi/dan dewan komisaris atau anggota, pengurus, dan pengawas. |
|
5. |
Status kantor Perusahaan Pembiayaan
yang menggabungkan diri atau konsolidasi. |
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
PT
PT
|
Direksi PT
PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN KANTOR
CABANG
PT
DI
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pembukaan Kantor
Cabang dengan alamat Jl.
di kota
sesuai dengan
rencana kerja tahunan PT
Tahun
.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan
dokumen-dokumen. Sebagai berikut :
|
1. |
Bukti penguasaan gedung kantor |
|
|
2. |
Rencana kerja Kantor Cabang
sekurang-kurangnya memuat : |
|
|
|
a. |
Rencana pembiayaan dan
langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan dalam mewujudkan rencana
dimaksud; |
|
|
b. |
Sistem dan prosedur kerja,
struktur organisasi, dan personalia termasuk nama calon kepala cabang serta
jumlah karyawan; |
|
|
c. |
Proyeksi arus kas bulanan
selama 12 bulan yang dimulai sejak Kantor Cabang melakukan kegiatan
operasional serta proyeksi neraca dan perhitungan laba rugi. |
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN PELAKSANAAN KEGIATAN
USAHA KANTOR CABANG
PT
DI
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Berdasarkan surat izin pembukaan Kantor Cabang PT
dalam Keputusan Menteri Keuangan nomor
tanggal
, dengan
ini dilaporkan bahwa Kantor Cabang kami di
telah melakukan
kegiatan usaha sejak tanggal
.
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan
fotokopi Perjanjian Pembiayaan dimaksud.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN IZIN PENUTUPAN KANTOR
CABANG DI
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini
kami mengajukan permohonan izin penutupan kantor yang beralamat di
dengan alasan
.
Sebagai bahan
pertimbangan kami sampaikan langkah-langkah dan bukti penyelesaian hak dan
kewajiban perusahaan.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERMOHONAN PINJAMAN SUBORDINASI
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Sesuai dengan Pasal 25 ayat (7), dengan ini kami laporkan
bahwa PT
telah menerima pinjaman subordinasi masing-masing dari :
|
1. |
PT
sebesar
*)
senilai Rp
yang jatuh tempo tanggal
tahun
. |
|
2. |
PT
sebesar
*)
senilai Rp
yang jatuh tempo tanggal
tahun
. |
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami lampirkan foto
copy perjanjian pinjaman subordinasi tersebut.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |
|
LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 84/PMK.012/2006 TENTANG
PERUSAHAAN PEMBIAYAAN |
PERUBAHAN NAMA PERUSAHAAN
PEMBIAYAAN
Kepada Yth.
Menteri Keuangan Republik Indonesia
cq. Ketua Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Gedung Baru Departemen Keuangan
Jl. Lapangan Banteng Timur No. 1- 4
Jakarta 10710
Dengan ini dilaporkan bahwa sesuai dengan RUPS tanggal
nama PT
berubah menjadi PT
.
Perubahan nama tersebut telah mendapat persetujuan dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dalam Keputusan
Nomor
Tanggal
.
Sebagai kelengkapan data, bersama ini kami sampaikan :
|
1. |
Risalah Rapat Umum Pemegang
Saham; |
|
2. |
Perubahan anggaran dasar yang
telah disahkan oleh instansi berwenang; |
|
3. |
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
atas nama Perusahaan Pembiayaan yang baru. |
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon kepada
Bapak/Ibu*) untuk memberlakukan izin usaha PT
kepada PT
.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian
Bapak/Ibu,*) kami ucapkan terima kasih.
|
Direksi PT
|
Tembusan :
Kepala Biro Perbankan, Pembiayaan, dan Penjaminan.
*) Coret yang tidak perlu
|
MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI |