Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo Pasal 2 dan Pasal 3 Keputusan Menteri Keuangan nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan pemblokiran secara seketika atas harta kekayaan Penanggung Pajak berupa giro, deposito, sertifikat deposito, tabungan dan/atau bentuk lainnya yang dipersamakan dengan itu, atas nama :

Nama	:	................................................................................
NPWP	:	................................................................................
Alamat	:	................................................................................

Untuk dijadikan jaminan pelunasan tunggakan pajak sejumlah Rp/$ ................................ (................................................................) sebagaimana dimaksud dalam Daftar Surat Paksa terlampir.

Atas bantuan dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.





Tembusan :

1.	Pimpinan Bank Indonesia cabang .................
2.	Kepala Kantor Wilayah Direktorat  Jenderal Pajak ..............

LAMPIRAN l.1 PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-109/PJ/2007
TANGGAL	:	6 AGUSTUS 2007

Lampiran Surat Kepala KPP .....................
Nomor	:	..................................
Tanggal	:	..................................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA                                        DIREKTORAT JENDERAL PAJAK                                          KANTOR WILAYAH ..............................                              KANTOR PELAYANAN PAJAK ............................ Jalan. ...............                                                                   Telepon .................................                                                                                             Faksimile ...............................

	Rincian Surat Paksa yang telah diberitahukan kepada Penanggung Pajak :
Nama	:	......................................................................................................
NPWP	:	......................................................................................................
Alamat	:	......................................................................................................

No	Nomor Surat Paksa	Tanggal	Tunggakan Pajak (Rp/$)
	Jumlah Tunggakan Pajak

LAMPIRAN l.A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-109/PJ/2007
TANGGAL	:	6 AGUSTUS 2007

KOP SURAT BANK 1)

Sesuai dengan ketentuan Pasal 5 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tata Cara Penyitaan dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa jo. Pasal 2 dan Pasal 3 Keputusan Menteri Keuangan Nomor 563/KMK.04/2000 tentang Pemblokiran dan Penyitaan Harta Kekayaan Penanggung Pajak yang Tersimpan pada Bank Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa, Kepala Kantor Pelayanan Pajak atau Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan ........................................................... ³⁾ telah menyampaikan secara langsung surat dengan nomor .............................. ⁴⁾ tanggal ........................................ ⁵⁾ perihal .................................................... ⁶⁾ dan telah diterima pada tanggal ............................................. ⁷⁾,  maka pada hari ini ........................................... ⁸⁾  tanggal ................................................. ⁹⁾ pukul ......................... ¹⁰⁾, telah dilakukan pemblokiran seketika terhadap harta kekayaan Penanggung Pajak sebagai berikut :

Nama	:	................................................................................  11)
NPWP	:	................................................................................  12)
Alamat	:	................................................................................  13)

Salinan berita acara pemblokiran ini disampaikan kepada Penanggung Pajak dan Kepala Kantor Pelayanan Pajak atau Kepala Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan ¹⁴⁾, agar pihak-pihak yang berkepentingan mengetahuinya.

Jurusita Pajak ttd.	Bank ........................................................ 15) ttd.
..........................................................................	................................................................  16)
NIP	Jabatan ..................................................  17)

Angka (1)	:	Diisi dengan kop surat bank yang melaksanakan pemblokiran
Angka (2)	:	Diisi dengan nomor sesuai sistem administrasi penomoran pada bank yang melaksanakan pemblokiran
Angka (3)	:	Diisi dengan nama KPP atau KP PBB yang meminta pemblokiran
Angka (4)	:	Cukup jelas
Angka (5)	:	Cukup jelas
Angka (6)	:	Cukup jelas
Angka (7)	:	Diisi dengan tanggal diterima surat permintaan pemblokiran
Angka (8)	:	Cukup jelas
Angka (9)	:	Cukup jelas
Angka (10)	:	Cukup jelas
Angka (11)	:	Cukup jelas
Angka (12)	:	Cukup jelas
Angka (13)	:	Cukup jelas
Angka (14)	:	Coret yang tidak perlu
Angka (15)	:	Cukup jelas
Angka (16)	:	Diisi dengan nama pimpinan bank atau pejabat bank yang ditunjuk
Angka (17)	:	Diisi dengan pimpinan bank atau jabatan pejabat bank yang ditunjuk