Lampiran I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-69/PJ./2007
TANGGAL	:	9 April 2007

Nomor	:
Lampiran	:
Hal	:	Permohonan Surat Keterangan Fiskal

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak..........(1)

I.

Identitas Wajib Pajak

1

Nama

:

.......... (2)

2.

NPWP

:

.......... (3)

3.

Alamat

:

.......... (4)

II.

Laba/rugi Perusahaan Tahun Terakhir

Uraian		Tahun Pajak 20…
1		2
1.	Laba komersial
	Koreksi untuk menghitung PPh :
	+ Jumlah koreksi positif
	- Jumlah koreksi negatif
	Penghasilan Kena Pajak
2.	Tanggal SPT PPh dimasukkan

III.

Pembayaran Pajak Tahun Berjalan

Bulan..........s.d. Bulan..........

Jenis Pajak (PPh Pasal 21/22/23/25/26/4(2)/Final, PPN & PPnBM)	Jumlah Pajak yang harus Dibayar	Tanggal Pembayaran Lunas
1	2	3

IV.

Pembayaran Ketetapan Pajak

Tahun Pajak	Jenis Pajak	Jenis Ketetapan Pajak	Jumlah Pajak Yang Harus dibayar	Tanggal pembayaran Lunas
1	2	3	4	5

V.

Pembayaran atas SPPT/STTS PBB Tahun Terakhir menurut Wajib Pajak (Semua Objek di Pusat atau Cabang)

Tahun Pajak	Alamat Objek PBB	Jumlah PBB yang harus Dibayar	Tanggal Pembayaran Lunas
1	2	3	4

..........(5)

..........(6)

..........(7)

..........(8)

Petunjuk Pengisian Permohonan Surat Keterangan Fiskal

1.	Formullir ini digunakan oleh Wajib Pajak untuk mengajukan permohonan Surat Keterangan Fiskal
2.	Penjelasan Pengisian :
	Angka (1)	diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak di mana Wajib Pajak terdaftar
	Angka (2) s.d. (4)	diisi dengan nama Badan Usaha, NPWP, dan alamat pemohon
	Angka (5)	diisi nama tempat dan tanggal permohonan dibuat
	Angka (6)	diisi nama Badan Usaha permohonan dibuat
	Angka (7)	diisi tanda tangan pemohon
	Angka (8)	diisi nama jelas pemohon
	Angka Romawi II
	Kolom 2	diisi dengan tahun pajak dan laba yang diperoleh maupun tanggal pemasukan SPT Tahunan PPh untuk tahun terakhir sebelum saat pengajuan permohonan. Jumlah koreksi positif adalah koreksi yang menambah Penghasilan Kena Pajak, sedangkan yang dimaksud koreksi negatif ialah koreksi yang mengurangi Penghasilan Kena Pajak sesuai dengan neraca rekonsiliasi menurut laporan keuangan pemohon dibandingkan dengan penghitungan menurut ketentuan UU Pajak Penghasilan. Baik koreksi positif maupun koreksi negatif dirinci untuk setiap tahun pajak pada Lampiran II.
	Angka Romawi III
	Kolom 1	diisi dengan PPh Pasal 21/22/23/25/26/4 (2)/Final, PPN & PPnBM
	Kolom 2	diisi dengan jumlah pembayaran pajak yang telah disetor untuk setiap jenis pajak dalam tahun berjalan
	Kolom 3	cukup jelas
	Angka Romawi IV
	Kolom 1 dan 2	cukup jelas
	Kolom 3	diisi dengan jenis ketetapan pajak, misalnya SKPKB, SKPKBT, dan STP
	Kolom 4	diisi dengan besarnya masing-masing pajak yang masih harus dibayar yang tertera pada masing-masing jenis ketetapan pajak sebagaimana dimaksud pada kolom 3
	Kolom 5	cukup jelas
	Angka Romawi V
	Kolom 1	cukup jelas
	Kolom 2	diisi dengan alamat Objek sesuai dengan SPPT
	Kolom 3	diisi dengan besarnya PBB yang harus dibayar sesuai dengan STTS
	Kolom 4	cukup jelas

Lampiran II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-69/PJ./2007
TANGGAL	:	9 April 2007

KOREKSI POSITIF DAN NEGATIF UNTUK PENGHITUNGAN FISKAL

Nomor Urut	Uraian Pos-Pos Laba/ Rugi	Penghitungan Komersial	Penghitungan Fiskal	Koreksi Fiskal
				Positif	Negatif
1	2	3	4	5	5
Jumlah

Koreksi omzet untuk menghitung DPP PPN :

Penjualan menurut laporan Keuangan (L/ R)	Rp..........
Penyerahan Januari s.d. Desember menurut SPT Masa PPN	Rp..........
Selisih	Rp..........

Penyebab dari selisih tersebut :

1.	..........
2.	..........
3.	dst.

.........., .......... 20....

.............ttd............

Nama Wajib Pajak

Lampiran III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-69/PJ./2007
TANGGAL	:	9 April 2007

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH..........

KANTOR PELAYANAN PAJAK..........,

Jalan..........	Telepon : ..........
..........	Faksimili : ..........

Nomor	:
Hal	:	Kelengkapan Permohonan Surat Ketrangan Fiskal

Yth.
Nama	:	.........
NPWP	:	.........
Alamat	:	.........

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor…..tanggal……perihal Permohonan Surat Keterangan Fiskal, dengan ini diminta kepada Saudara untuk segera melengkapi dokumen sebagai berikut :

1. .........;

2. .........;

3. .........

Dokumen di atas dapat kami terima paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah diterimanya surat ini melalui faksimili dan atau sarana komunikasi lainnya.

Apabila kelengkapan dokumen tersebut tidak dipenuhi, maka permohonan Surat Keterangan Fiskal Saudara tidak dapat diproses lebih lanjut.

Demikian untuk dimaklumi.

A.n Kepala Kantor

Kasi.........,

.........

NIP.........

Lampiran IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-69/PJ./2007
TANGGAL	:	9 April 2007

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH.........

KANTOR PELAYANAN PAJAK.........

Jalan..........	Telepon : ..........
..........	Faksimili : ..........

SURAT KETERANGAN FISKAL
Nomor	:	.........
Tanggal	:	.........

Direktur Jenderal Pajak menerangkan bahwa kewajiban perpajakan dari wajib Pajak :

Nama	:	.........
NPWP	:	.........
Alamat	:	.........

adalah sebagai berikut :

1.

Tunggakan Pajak sampai saat ini :

PPh	PPN & PPnBM	PBB
Nihil	Nihil	Nihil

2.

SPT Tahunan PPh :

Tahun Pajak terakhir	Penghasilan Kena Pajak
.........	Rp .........

3.

PPh Pasal 4(2)/ Final :

Tahun Pajak terakhir	Objek	PPh Pasal 4 (2)/ Final*
.........	.........	Rp .........

4.

PBB yang dibayar menurut Wajib Pajak :

Tahun Pajak	Jumlah SPPT/STTS PBB yang dibayar
.........	Rp .........

Surat keterangan ini diberikan untuk memenuhi permohonan Wajib Pajak dengan surat Nomor......... tanggal......... perihal.........

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

.........

NIP.........

*	Merupakan jumlah pelunasan tahun yang bersangkutan baik melalui pemotongan maupun pembayaran sendiri.

Lampiran V PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER-69/PJ./2007
TANGGAL	:	9 April 2007

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH.........

KANTOR PELAYANAN PAJAK.........

Jalan..........	Telepon : ..........
..........	Faksimili : ..........

SURAT PENOLAKAN PEMBERIAN SURAT KETERANGAN FISKAL
Nomor	:	.........
Tanggal	:	.........

Direktur Jenderal Pajak menerangkan :

Nama	:	.........
NPWP	:	.........
Alamat	:	.........

bahwa kepada Wajib Pajak tersebut tidak dapat diberikan Surat Keterangan Fiskal, karena :

□	tidak menyampaikan /memasukkan SPT Tahunan PPh tahun terakhir;
□	mempunyai tunggakan pajak atas ketetapan PPh, PPN & PPnBM dan atau PBB tahun-tahun sebelumnya;
□	mempunyai tunggakan pajak tahun berjalan untuk jenis PPh Pasal 21/22/23/25/26/4 (2)/Final, PPN & PPnBM, dan atau PBB.

A.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kantor,

.........

NIP.........