07PMK01

Lampiran I
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk Menjadi Kuasa Hukum Pada Pengadilan Pajak

Formulir Permohonan Baru

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Gedung D Lantai V Departemen Keuangan
Jl. Dr. Wahidin No.1, Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan izin menjadi kuasa hukum pada Pengadilan Pajak

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama	:	.............................................................................................
Tempat / tanggal lahir	:	.............................................................................................
Warganegara	:	.............................................................................................
Pendidikan Terakhir	:	.............................................................................................
No. Kartu Tanda Penduduk	:	.............................................................................................
Alamat Rumah dan Nomor Telp	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)	:	.............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan ijin menjadi kuasa hukum pada Pengadilan Pajak. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

Daftar riwayat hidup/pengalaman kerja dan riwayat pendidikan;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) WNI yang telah dilegalisir dan instansi yang berwenang;
Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi oleh instansi yang berwenang yang telah dilegalisir;
Fotokopi tanda bukti pengetahuan yang luas dan keahlian tentang peraturan perundang-undangan dibidang perpajakan, yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang ;
Fotocopy NPWP yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
Asli SKKB dan POLRI atau instansi yang berwenang;
Pas Photo teraklur pemohon berukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar; dan
Fotokopi tanda bukti pengetahuan yang luas dan keahlian sebagaimana dimaksud pada angka 4, yaitu:

Fotokopi Ijazah/Sertifikat Brevet Pajak atau Ijazah/Sertifikat Pengusaha Pengurusan Jasa Kepabeanan (PPJK) dan lembaga yang terakreditasi dan diakui oleh instansi yang berwenang yang telah dilegalisir;
Fotokopi surat Izin Konsultan Pajak yang masih berlaku yang telah dilegalisir untuk yang berprofesi sebagai Konsultan Pajak ; dan atau
Fotokopi Sertifikat Diploma III (tiga) pajak/kepabeanan dan cukai/akuntansi atau yang dipersamakan dari lembaga yang terakreditasi dan diakui dalam menyelenggarakan pendidikan serupa yang telah dilegalisir.

Demikian disampaikan agar Bapak maklum.

…………………………………………………………
Pemohon,

(………………………………………………………)

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk Menjadi Kuasa Hukum Pada Pengadilan Pajak

FORMULIR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama	:	.............................................................................................
Tempat / tanggal lahir	:	.............................................................................................
Alamat rumah	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk WNI	:	.............................................................................................
Pendidikan Formal (cantumkan tahun lulus dan nama pendidikannya)		1. .........................................................................................
		2. .........................................................................................
		3. .........................................................................................
		4. .........................................................................................
		5. .........................................................................................
		6. .........................................................................................
Pendidikan Konsultan Pajak	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
Pendidikan brevet / PPJK (Cantumkan jenis brevet/sertifikat, nomor, bulan dan tahun, serta lembaga yang menerbitkan brevet/sertifikat)	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
Pekerjaan	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
Pengalaman Kerja	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................
		.............................................................................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup saya/kami buat dengan sebenarnya dan akan saya/kami pertanggungjawabkan apabila diperlukan.

…………………………………………………………

(………………………………………………………)

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk Menjadi Kuasa Hukum Pada Pengadilan Pajak

Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk Menjadi Kuasa Hukum Pada Pengadilan Pajak

Keterangan Gambar Kartu Tanda Pengenal (Kartu) :

Pas photo	:	Ukuran 2 X 3 cm (hitam putih atau berwarna).
Warna tulisan pada kartu	:	warna hitam.
Alamat	:	Sesuai dengan alamat yang tercantum di KTP pemohon
Keputusan Nomor	:
Berlaku sampai dengan	:
Warna garis tepi kartu	:	1. Kuning; atau
		2. Hijau
Warna kuning garis tepi kartu	:	Menunjukan identitas pemilik Kartu Tanda Pengenal kuasa Hukum yang berlatar belakang pengetahuan dan keahlian tentang peraturan perundang-undangan dibidang perpajakan, tidak termasuk dibidang kepabeanan dan cukai, namun termasuk di bidang pajak pajak yang dipungut oleh Pemerintah Daerah berdasarkan peraturan perundang-undangan yanga berlaku
Warna hijau garis tepi kartu	:	Menunjukan identitas pemilik Kartu Tanda Pengenal kuasa hukum yang berlatar belakang pengetahuan dan keahlian tentang peraturan perundang-undangan dibidang kepabeanan dan cukai
Ukuran kartu	:	Panjang 9 (sembilan) cm x lebar 5,5 (lima koma lima) cm
Jenis kertas kartu	:	Kertas karton tebal
Logo/lambang	:	Logo/lambang Pengadilan Pajak hanya tergambar ditengah permukaan Kartu Tanda Pengenal (tidak tergambar pada belakang Kartu Tanda Pengenal)
Warna logo/lambang	:	1. Warna kuning untuk Kartu Tanda Pengenal yang garis tepi Pengadilan Pajak nyaberwarna kuning ; atau
		2. Warna hijau untuk Kartu Tanda Pengenal yang garis tepinya berwarna hijau

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk Menjadi Kuasa Hukum Pada Pengadilan Pajak

Formulir

Permohonan

Perpanjangan

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Gedung D Lantai V Departemen Keuangan
Jl. Dr. Wahidin No.1, Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan perpanjangan izin menjadi kuasa hukum pada Pengadilan Pajak

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama	:	.............................................................................................
Tempat / tanggal lahir	:	.............................................................................................
Warganegara	:	.............................................................................................
Pendidikan Terakhir	:	.............................................................................................
No. Kartu Tanda Penduduk	:	.............................................................................................
Alamat Rumah dan Nomor Telp	:	.............................................................................................
		.............................................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)	:	.............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan ijin menjadi kuasa hukum atas Pengadilan Pajak Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

Daftar Riwayat Hidup ;
Asli Keputusan Ketua Pengadilan Pajak tentang Izin Kuasa Hukum yang terakhir ;
Asli Kartu Tanda Pengenal kuasa hukum yang terakhir ;
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk WNI yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang ;
Pasfoto terakhir pemohon berukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar ;
Fotocopy NPWP yang telah dilegalisir, dan
Asli SKKB dari POLRI atau instansi yang berwenang.

Demikian disampaikan agar Bapak maklum.

…………………………………………………………
Pemohon,

(………………………………………………………)

MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI