07PMK04

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

KOP PERUSAHAAN

PMCK-2

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Pembebasan Cukai Etil Alkohol Untuk Pembuatan Barang Hasil Akhir Yang Bukan merupakan Barang Kena Cukai

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia
c.q. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
di Jakarta

melalui
Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe ........
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di .............

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik	:	.........................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran/Perusahaan Importir	:	.........................................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.........................................................
NPWP	:	.........................................................
Nomor NPPBKC	:	.........................................................

dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik Etil Alkohol/Pengusaha Tempat Penyimpanan/Pengusaha Tempat Penyimpanan Khusus pencampuran/Importir *) yang berdasarkan pesanan dari Pengusaha Barang Hasil Akhir yang menggunakan alkohol sebagai bahan baku atau bahan penolong dalam pembuatan Barang Hasil Akhir yang bukan merupakan Barang Kea Cukai, dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai etil alkohol, dengan perincian sebagai berikut:

a.	Nama Pengusaha Barang Hasil Akhir	: .........................................................
b.	Nama Perusahaan Barang Hasil akhir	: .........................................................
c.	Alamat dan Nomor Telepon	: .........................................................
d.	NPWP	: .........................................................
e.	Jenis barang yang akan diproduksi	: .........................................................
f.	Jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam setiap unit barang	: .........................................................
g.	Jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam satu tahun	: .........................................................
h.	Pelabuhan Pemasukan**)	: .........................................................

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata permohonan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

*) Coret yang tidak perlu
**) hanya diisi untuk Importir

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran/Importir*)

Meterai

(.....................................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-10
Lembar ke : 1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN
ETIL ALKOHOL YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA DARI PABRIK, TEMPAT PENYIMPANAN, TEMPAT
PENYIMPANAN KHUSUS PENCAMPURAN (TPKP) UNTUK BAHAN BAKU ATAU BAHAN PENOLONG

Diisi oleh Bendaharawan

Kode Kantor

Nomor

Tanggal

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .........
........................

Pengusaha

Pabrik
Tempat Penyimpanan
Tempat Penyimpanan
Khusus Pencampuran
(TPKP)

*)..........................................................

Kode

No. SIU

di ......................... memberitahukan akan mengeluarkan etil alkohol yang belum dilunasi cukainya berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : ............................ tanggal ......................., ke ........... di ............ untuk digunakan sebagai bahan baku/penolong*) dalam pembuatan barang hasil akhir yang bukan Barang Kena Cukai, sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No. Urut	Jumlah & Jenis Koli	Uraian/Rincian Barang	Jumlah Barang	HJE/HJP*) (Rp)	Tarif Cukai	Jumlah Cukai (Rp)
1	2	3	4	5	6	7

Jumlah cukai :
(dalam huruf)

................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

Merek dan Nomor Koli :
..................................................
.......................................................

................., tanggal ................
Pengusaha

(.......................)

Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ................................................................................................................................
Dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke .......... setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.

................., tanggal ................
Bendaharawan Bea dan Cukai

(.......................)

NIP...................

Lembar ke-1	:	untuk melindungi Barang Kena Cukai
Lembar ke-2	:	untuk Kepala Seksi Cukai/Kepala Seksi Kepabeanan dan Cukai/Pejabat Bea dan Cukai Asal*)
Lembar ke-3	:	untuk Pengusaha
Lembar ke-4	:	untuk Penerima Barang Kena Cukai
Lembar ke-5	:	untuk Kepala Seksi Cukai/Kepala Seksi Kepabeanan dan Cukai/Pejabat Bea dan Cukai Tujuan*)

*) coret yang tidak perlu

CK-10
Halaman 2

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pejabat Bea dan Cukai,

Penyegelan dilakukan terhadap	: Kemasan/Peti Kemas*)	Nama	:
Jenis dan Nomor Segel	:	NIP	:

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

Jenis Alat Angkut	:	Nama	:
Nomor Polisi	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PEMASUKAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

		Nama	:
		NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN BENDAHARAWAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Nomor Buku Rekening	:
Nomor Buku Pengawasan	:
Nomor Surat Pengantar	:
	Tanggal .....................
		....................., tanggal ......... Bendaharawan,
		Nama	:
		NIP	:

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-11
Lembar ke : 1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN
ETIL ALKOHOL YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA DARI TEMPAT PENIMBUNAN SEMENTARA ATAU
TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT UNTUK BAHAN BAKU ATAU BAHAN PENOLONG

Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

Kode Kantor

Nomor

Tanggal

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .........
........................

Pengusaha

Pabrik
Tempat Penyimpanan
Tempat Penyimpanan
khusus Pencampuran
Importir

*)..........................................................

Kode

No. SIU

di .................. memberitahukan akan mengeluarkan etil alkohol yang belum dilunasi cukainya, berasal dari ............. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : .................... tanggal .............., ke ............. untuk digunakan sebagai bahan baku/penolong *) dalam pembuatan barang hail akhir yang bukan Barang Kena Cukai, sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No. Urut	Jumlah & Jenis Koli	Uraian/Rincian Barang	Jumlah Barang	HJE/HJP*) (Rp)	Tarif Cukai	Jumlah Cukai (Rp)
1	2	3	4	5	6	7

Jumlah cukai :
(dalam huruf)

Merek dan Nomor Koli :
..................................................
.......................................................

................., tanggal ................
Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran/Importir*)

(.......................)

Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ................................................................................................................................
Dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke .......... setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.

................, tanggal ................

Bendaharawan Bea dan Cukai

(.......................)
NIP...................

Lembar ke-1	:	untuk melindungi BKC
Lembar ke-2	:	untuk Bendaharawan Asal
Lembar ke-3	:	untuk Pengusaha
Lembar ke-4	:	untuk Penerima BKC
Lembar ke-5	:	untuk Bendaharawan Tujuan

*) coret yang tidak perlu

CK-11
Halaman 2

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pejabat Bea dan Cukai,

Penyegelan dilakukan terhadap	: Kemasan/Peti Kemas*)	Nama	:
Jenis dan Nomor Segel	:	NIP	:

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

....................., tanggal .............

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

Jenis Alat Angkut	:	Nama	:
Nomor Polisi	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PEMASUKAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

....................., tanggal .............
Penerima Barang Kena Cukai,

		Nama	:
		NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN BENDAHARAWAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Nomor Buku Rekening	:
Nomor Buku Pengawasan	:
Nomor Surat Pengantar	:
	Tanggal .....................
		....................., tanggal ......... Bendaharawan,
		Nama	:
		NIP	:

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

BUKU PERSEDIAAN ETIL ALKOHOL BCK-10
UNTUK PRODUKSI BARANG BUKAN BKC TANPA MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU

Nama Perusahaan	:	...........................................
Alamat Perusahaan	:	...........................................
NPWP	:	...........................................
No./tgl.Kep.Pembebasan	:	...........................................
Jumlah Liter	:	...........................................

Saldo awal

Pemasukan ke Pabrik

Pemakaian Untuk
Produksi

Saldo Akhir

Data Produksi

Dokumen
Pengangkutan

Bukti Pemakaian
Etil Alkohol

Jenis Barang

Jumlah Aktual

Jumlah
Konvensi

Selisih

No.

Tanggal

Jumlah

No.

Tanggal

Jumlah

Pemakaian
X Konversi

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL LACK-4
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI TANPA MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU
Periode : bulan .........................20........

Nama Perusahaan	:	...........................................
Alamat Perusahaan	:	...........................................
No. Pokok Pembebasan	:	...........................................

No Urut	Jenis Barang Yang Diproduksi	JUMLAH ETIL ALKOHOL					Jumlah Barang Hasil Akhir Yang Diproduksi	Keterangan
		Saldo Awal	Pemasukan	Jumlah (a+b)	Yang Digunakan	Saldo Akhir (c-d)
		a	b	c	d	e
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Dibuat di ................................
Pada tanggal ..........................
Pengusaha

(...............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

KOP PERUSAHAAN

PMCK-1

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Pembebasan Cukai Etil Alkohol Untuk Pembuatan Barang Hasil Akhir Dengan Proses Produksi Secara Terpadu

Nama	:	.........................................................
Jabatan dalam Perusahaan	:	.........................................................
Nama Perusahaan	:	......................................................... .........................................................
Pemegang S.I.U. No. Dan Tgl.	:	.........................................................

dalam kedudukan sebagai produsen Etil Alkohol dan produsen Barang Hasil Akhir yang menggunakan Etil Alkohol sebagai bahan baku yang dalam proses pembuatannya dilakukan secara terpadu (integrated processing), dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai Etil Alkohol, dengan perincian sebagai berikut:

a.	Nama Pabrik	: .........................................................
b.	Alamat Pabrik	: .........................................................
c.	Jenis barang yang akan diproduksi	: .........................................................
d.	Jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam setiap unit barang	: .........................................................
e.	Jumlah dan kadar etil alkohol yang dibutuhkan dalam satu tahun	: .........................................................

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik,

Meterai

(.....................................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

CK-17

Nomor	: ...............................	Lembar : Asli/kedua
Tanggal	: ...............................

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN ETIL ALKOHOL
DALAM PROSES PRODUKSI TERPADU

Dengan ini diberitahukan bahwa pada hari ini ........................ tanggal ..................... 20........, Pabrik kami,

Nama	: ...............................
Alamat	: ...............................

SIU No. ........................................ telah mengeluarkan Etil Alkohol dengan kadar ..................... sebanyak ....................................................... dan tempat/tangki penimbunan untuk digunakan sebagai bahan baku dalam pembuatan ............................................................................... yang bukan Barang Kena Cukai.

Demikian diberitahukan dengan sebenarnya.

Petugas Bea dan Cukai

(.................................)
NIP. ...........................

Pengusaha Pabrik

(.................................)

Ruang untuk Bea dan Cukai

Jumlah Etil Alkohol dalam pemberitahuan ini sebanyak ............................................................................................. telah dibukukan ke dalam Buku rekening Barang Kena Cukai yang bersangkutan Jilid ................, Tahun ..................., Halaman ......................., pada Nomor Urut ............................., yang berada pada Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .................. di .........................

Lembar asli untuk Kantor Pelayanan Bea dan Cukai yang mengawasi
Lembar kedua sebagai arsip Pengusaha

Bendaharawan

(.................................)
NIP. ...........................

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

BUKU PERSEDIAAN ETIL ALKOHOL BCK-9
UNTUK PRODUKSI BARANG BUKAN BKC MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU

Nama Perusahaan	:	...........................................
No. dan Tgl. Surat Izin Usaha	:	...........................................
Alamat Perusahaan	:	...........................................
NPWP	:	...........................................
No./tgl. Kep.Pembebasan	:	...........................................

Tgl

Saldo
Awal
Jumlah Liter
(DugaanTeoritis)

PEMASUKAN KE TANGKI
ETIL ALKOHOL

PENGELUARAN UNTUK
PRODUKSI

DATA PRODUKSI

Stand Meter
Awal

Stand Meter
Akhir

Jumlah
Liter

Stand Meter
Awal

Stand Meter
Akhir

Jumlah
Liter

Jenis
Barang

Jumlah
Aktual

Jumlah Konvensi
Pemakaian
X Konversi

Selisih

d = (c-b)

g = (f-e)

j = (g x konversi)

k = (j-i)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL LACK-3
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI MELALUI PROSES PRODUKSI TERPADU
Periode : bulan ............................20

Nama Perusahaan	:	...........................................
No. dan Tgl. Surat Izin Usaha	:	...........................................
Alamat Perusahaan	:	...........................................
Nomor dan Tgl Keputusan	:	...........................................
Pembebasan	:	...........................................

NO	TANGGAL	ETIL ALKOHOL YANG DIGUNAKAN		BARANG YANG DIPRODUKSI		Keterangan
NO	TANGGAL	Jumlah	Kadar	Jenis	Jumlah	Keterangan
1	2	3	4	5	6	7

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik,

(...............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN X
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

KOP PERUSAHAAN

PMCK-3

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Pembebasan Cukai Etil Alkohol Untuk Tujuan Sosial/Keperluan Penelitian Dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Nama Pemilik	:	.........................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran/Perusahaan Importir Etil Alkohol*)	:	.........................................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.........................................................
NPWP	:	.........................................................
Nomor NPPBKC	:	.........................................................

dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai etil alkohol yang digunakan untuk Tujuan Sosial/Keperluan Penelitian Dan pengembangan Ilmu Pengetahuan, dengan penjelasan sebagai berikut :

a.	Jumlah Etil Alkohol	: .........................................................
b.	Kadar Etil Alkohol	: .........................................................
c.	Nama Lembaga/Badan*)	: .........................................................
d.	Digunakan untuk	: .........................................................
e.	Pelabuhan Pemasukan **)	: .........................................................

Mengetahui,
Kepala/Lembaga Badan*)

(.........................)

*) Coret yang tidak perlu
**) hanya diisi untuk Importir

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran/Importir*)

Meterai

(.....................................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

CK-19
Halaman 2

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pejabat Bea dan Cukai,

Penyegelan dilakukan terhadap	: Kemasan/Peti Kemas*)	Nama	:
Jenis dan Nomor Segel	:	NIP	:

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

Jenis Alat Angkut	:	Nama	:
Nomor Polisi	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PEMASUKAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

		Nama	:
		NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN BENDAHARAWAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Nomor Buku Rekening	:
Nomor Buku Pengawasan	:
Nomor Surat Pengantar	:
	Tanggal .....................
		....................., tanggal ......... Bendaharawan,
		Nama	:
		NIP	:

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-19
Lembar ke : 1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN ETIL ALKOHOL BARANG KENA CUKAI YANG BELUM DILUNASI
CUKAINYA DARI PABRIK, TEMPAT PENYIMPANAN, TEMPAT PENYIMPANAN KHUSUS PENCAMPURAN
(TKP) UNTUK PENELITIAN/PERWAKILAN NEGARA ASING/TUJUAN SOSIAL/KONSUMSI PENUMPANG

Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

Kode Kantor

Nomor

Tanggal

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .........
........................

Pengusaha

Pabrik
Tempat Penyimpanan
Tempat Penyimpanan
Khusus Pencampuran
(TPkp)
Importir

*)..........................................................

Kode

No. SIU

di .................., memberitahukan akan mengeluarkan etil alkohol yang belum dilunasi cukainya, berasal dari ............. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : .................... tanggal .............., ke ............. di .................... untuk keperluan Penelitian dan Pengembangan Ilmu Pengetahuan/Perwakilan Negara Asing/Tujuan Sosial/dikonsumsi oleh penumpang dan awak sarana pengangkut yang berangkat langsung keluar Daerah Pabean*), sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No. Urut	Jumlah & Jenis Koli	Uraian/Rincian Barang	Jumlah Barang	HJE/HJP*) (Rp)	Tarif Cukai	Jumlah Cukai (Rp)
1	2	3	4	5	6	7

Jumlah cukai :
(dalam huruf)

Merek dan Nomor Koli :
..................................................
.......................................................

................., tanggal ................
Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran/Importir*)

(.......................)

Nomor Buku Rekening :

Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ................................................................................................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke .......... setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.

................, tanggal ................

Bendaharawan Bea dan Cukai

(............................)

NIP

Lembar ke-1	:	untuk melindungi BKC
Lembar ke-2	:	untuk Bendaharawan Asal
Lembar ke-3	:	untuk Pengusaha
Lembar ke-4	:	untuk Penerima BKC
Lembar ke-5	:	untuk Bendaharawan Tujuan

LAMPIRAN XII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL LACK-5
UNTUK KEPERLUAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Periode : bulan ............................20

Nama Lembaga/Badan	:	...........................................
Alamat Lembaga/Badan	:	...........................................
No. Pokok Pembebasan	:	...........................................

Laporan Bulanan : .......................

NO.	NAMA & ALAMAT PEMASOK ETIL ALKOHOL	JUMLAH ETIL ALKOHOL	JUMLAH PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL	SISA ETIL ALKOHOL	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Kepala Lembaga/Badan,

(...............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL UNTUK KEPERLUAN RUMAH SAKIT LACK-6

Periode : bulan ............................20

Nama Rumah Sakit	:	...........................................
Alamat Rumah Sakit	:	...........................................
No. dan Tgl. Pembebasan	:	...........................................

NO.	NAMA & ALAMAT PEMASOK ETIL ALKOHOL	JUMLAH ETIL ALKOHOL YANG MEMPEROLEH PEMBEBASAN YANG DITERIMA	JUMLAH PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL	SISA ETIL ALKOHOL	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Kepala/Pimpinan Rumah Sakit,

(...............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

CK-19

Halaman 2

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pejabat Bea dan Cukai,

Penyegelan dilakukan terhadap	: Kemasan/Peti Kemas*)	Nama	:
Jenis dan Nomor Segel	:	NIP	:

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Disegel/Tidak disegel*)
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

Jenis Alat Angkut	:	Nama	:
Nomor Polisi	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM PEMASUKAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

No. Dok. TPB	:	Nama	:
Tanggal	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN KEPALA SEKSI CUKAI/KEPALA SEKSI KEPABEANAN DAN
CUKAI/PEJABAT BEA DAN CUKAI
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Nomor Buku Pengawasan	:
Nomor Surat Pengantar	:
	Tanggal .....................
		....................., tanggal ......... Bendaharawan,
		Nama	:
		NIP	:

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XIV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-9
Lembar ke : 1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI YANG BELUM
DILUNASI CUKAINYA KE TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

Kode Kantor

Nomor

Tanggal

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .........
........................

Pengusaha

Pabrik
Tempat Penyimpanan
Tempat Penyimpanan
Khusus Pencampuran
Importir

*)..........................................................

Kode

No. SIU

di ......................... memberitahukan akan mengeluarkan Barang Kena Cukai yang belum dilunasi cukainya dari ...................................................... untuk tujuan dimasukkan ke Tempat Penimbunan Berikat ............................................ di ............................. , sebagaimana diuraikan di bawah ini:

No. Urut	Jumlah & Jenis Koli	Uraian/Rincian Barang	Jumlah Barang	HJE/HJP*) (Rp)	Tarif Cukai	Jumlah Cukai (Rp)
1	2	3	4	5	6	7

Jumlah cukai :
(dalam huruf)

Merek dan Nomor Koli :
..................................................
.......................................................

................., tanggal ................
Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran/Importir*)

(.......................)

Nomor Buku Rekening :

Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ................................................................................................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke .......... setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.

................, tanggal ................

Bendaharawan Bea dan Cukai

(............................)

NIP.........................

Lembar ke-1	:	untuk melindungi BKC
Lembar ke-2	:	untuk Bendaharawan Asal
Lembar ke-3	:	Pengusaha Asal
Lembar ke-4	:	untuk Pengusaha Tujuan
Lembar ke-5	:	untuk Bendaharawan Tujuan

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN XV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

KOP PERUSAHAAN

PMCK-4

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan Pembuatan Spiritus Bakar

Kepada

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe ........

Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

di
..........................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik	:	.........................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran	:	.........................................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.........................................................
NPWP	:	.........................................................
Nomor NPPBKC	:	.........................................................

dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran/Perusahaan Importir Etil Alkohol*) dengan ini mengajukan permohonan membuat spiritus bakar (Brand Spiritus) dengan cara merusak etil alkohol (denaturasi) sehingga tidak baik untuk diminum, dengan penjelasan sebagai berikut:

a.	Jumlah dan kadar etil alkohol yang akan dirusak	: .........................................................
b.	Jumlah etil alkohol setelah dijabarkan pada kadar 50%	: .........................................................
c.	Jumlah bahan pencampur	: .........................................................
d.	Jumlah metanol	: .........................................................
e.	Jumlah dan warna bahan pewarna	: .........................................................
f.	Jumlah kerosin	: .........................................................
g.	Jumlah spiritus bakar yang dihasilkan	: .........................................................

Tembusan :

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai U.p. Direktur Cukai
Yth. Kepala Kantor Wilayah...... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha
Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran*)

Meterai

(.....................................)

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XVI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

BERITA ACARA PERUSAKAN ETIL ALKOHOL BACK-6
No. BA............../WBC............./KP............./20..........

Pada hari ini, ............... tanggal ............... bulan ............... tahun ................ berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .............. Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di .............. bertempat di ............................. telah dilaksanakan perusakan etil alkohol menjadi spiritus bakar sehingga tidak baik untuk diminum milik :

Nama Pemilik	:	...................................................................................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran	:	...................................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	...................................................................................................
NPWP	:	...................................................................................................
Nomor NPPBKC	:	...................................................................................................

dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah & Kadar Etil Alkohol	Jumlah Etil Alkohol Dalam Kadar 50%	Bahan Pencampur				Jumlah Spiritus Bakar
Jumlah & Kadar Etil Alkohol	Jumlah Etil Alkohol Dalam Kadar 50%	Metanol	Bahan Warna	Kerosin	Jumlah	Jumlah Spiritus Bakar
1	2	3	4	5	6	7

Perusakan etil alkohol dilakukan dengan cara ..................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan.

Mengetahui,
Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha Tempat Penyimpanan khusus
pencampuran*)

(............................)

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pejabat Bea dan Cukai,

1. .................................

2. .................................

3. .................................

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XVII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

BUKU PERSEDIAAN ETIL ALKOHOL YANG TELAH DIRUSAK BCK-11
(SPIRITUS BAKAR)

Nama Pemilik	:	.............................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran*)	:	.............................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.............................................
NPWP	:	.............................................
Nomor NPPBKC	:	.............................................

NO	Tanggal	Saldo Awal Liter	Pembuatan			Pengeluaran			Saldo Akhir Liter
			Pemberitahuan Pemasukan			Dokumen Pengeluaran
			No.	Tanggal	Jumlah	No.	Tanggal	Jumlah

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XVIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENGGUNAAN ETIL ALKOHOL LACK-7
UNTUK PEMBUATAN SPIRITUS BAKAR

Nama Pemilik	:	.............................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran*)	:	.............................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.............................................
NPWP	:	.............................................
Nomor NPPBKC	:	.............................................

Laporan Bulanan : .............................

NO.	TANGGAL PENCAMPURAN	JUMLAH ETIL ALKOHOL YANG DIRUSAK	JUMLAH BAHAN PERUSAK	JUMLAH SPITITUS BAKAR	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha Tempat Penyimpanan
khusus pencampuran*)

(............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XIX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

KOP PERUSAHAAN

PMCK-5

Nomor	:
Lampiran	:
Perihal	:	Permohonan pembebasan Cukai Atas Barang Kena Cukai Berupa Minuman Mengandung Etil Alkohol Dan Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri/Luar Negeri*)

Kepada

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

c.q Direktur Jenderal Bea dan Cukai

Jakarta

melalui
Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe ........
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai
di
.............................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik	:	...................................................................................................
Nama Pabrik/Importir	:	...................................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	...................................................................................................
NPWP	:	...................................................................................................
Nomor NPPBKC	:	...................................................................................................

dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik/Importir*) .................... dengan ini mengajukan permohonan pembebasan cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol/Hasil Tembakau*) untuk keperluan konsumsi penumpang atau awak sarana pengangkut yang berangkat langsung ke luar Daerah melalui darat/laut/udara*), dengan penjelasan sebagai berikut:

a.	Nama dan alamat perusahaan	: .........................................................
b.	Nama dan alamat perusahaan pengangkut yang menunjuk	: .........................................................
c.	Jenis Barang Kena Cukai yang diperlukan	: .........................................................
d.	Jumlah Barang Kena cukai yang diperlukan dalam 1 (satu) tahun	: .........................................................
e.	Pelabuhan Pemasukan	: .........................................................

*) Coret yang tidak perlu
**) Hanya diisi untuk Importir

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Importir*),

Meterai

(.....................................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-20
Lembar ke : 1/2/3/4/5

PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG KENA CUKAI YANG BELUM DILUNASI CUKAINYA DARI
KAWASAN PABEAN/TPS/TPB UNTUK PERWAKILAN NEGARA ASING/KONSUMSI PENUMPANG

Diisi oleh Pejabat Bea dan Cukai

Kode Kantor

Nomor

Tanggal

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe .........
........................

Pengusaha

Pabrik
Importir

*)..........................................................

Kode

No. SIU

di ...................... memberitahukan akan mengeluarkan etil alkohol yang belum dilunasi cukainya dari ............................... berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : ..................... tanggal .................... ke .................. di .......................... untuk keperluan Perwakilan Negara Asing/dikonsumsi oleh penumpang dan awak sarana pengangkut yang berangkat langsung keluar Daerah Pabean*), sebgaimana diuraikan di bawah ini :

No. Urut	Jumlah & Jenis Koli	Uraian/Rincian Barang	Jumlah Barang	HJE/HJP*) (Rp)	Tarif Cukai	Jumlah Cukai (Rp)
1	2	3	4	5	6	7

Jumlah cukai :
(dalam huruf)

Merek dan Nomor Koli :
..................................................
.......................................................

................., tanggal ................
Pengusaha Pabrik/Importir*)

(.......................)

Nomor Buku Rekening :
Pengangkutan ke tujuan akan dilakukan dengan ................................................................................................................................
dan wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya pada hari ke .......... setelah tanggal selesai keluarnya Barang Kena Cukai. Jika jangka waktu telah dilewati, maka Pengusaha wajib melunasi jumlah cukai yang belum dilunasi kepada kami.

................, tanggal ................

Bendaharawan Bea dan Cukai

(............................)

NIP........................

Lembar ke-1	:	untuk melindungi Barang Kena Cukai
Lembar ke-2	:	untuk Bendaharawan Asal
Lembar ke-3	:	Pengusaha
Lembar ke-4	:	untuk Penerima Barang Kena Cukai
Lembar ke-5	:	untuk Bendaharawan Tujuan

*) Coret yang tidak perlu

CK-20

Halaman 2

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PENYEGELAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pejabat Bea dan Cukai,

Penyegelan dilakukan terhadap	: Kemasan/Peti Kemas*)	Nama	:
Jenis dan Nomor Segel	:	NIP	:

CATATAN HASIL PENGELUARAN :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

Jenis Alat Angkut	:	Nama	:
Nomor Polisi	:	NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN/PEMASUKAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Pengusaha/Pejabat Bea dan Cukai,*)

		Nama	:
		NIP	:
		Jabatan	:

CATATAN BENDAHARAWAN*) :
Sesuai/Tidak Sesuai karena*) ................................................

Nomor Buku Rekening	:
Nomor Buku Pengawasan	:
Nomor Surat Pengantar	:
	Tanggal .....................
		....................., tanggal ......... Bendaharawan,
		Nama	:
		NIP	:

*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XXI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN REALISASI LACK-8
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG KENA CUKAI

Nama Perusahaan Pengangkut/Jasa Boga	:	.............................................
Alamat Perusahaan	:	.............................................
Nomor dan Tanggal Keputusan Pembebasan	:	.............................................

Laporan : ...................
Bulanan

NO.	Jenis Barang Kena cukai	Saldo Awal (Sisa Bulan Lalu)	Penerimaan Dalam Bulan ini	Jumlah	Pengeluaran Dalam Bulan ini	Sisa Bulan Ini	KETERANGAN
		a	b	c (a+b)	d	e (c-d)

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................
Pengusaha Pengangkutan/Pengusaha Jasa Boga*).

(.............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

LAMPIRAN XXII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	47/PMK.04/2007
TENTANG	:	PEMBEBASAN CUKAI

LAPORAN PENJUALAN/PENYERAHAN BARANG KENA CUKAI LACK-9
DENGAN FASILITAS PEMBEBASAN CUKAI

Nama Pemilik	:	.............................................
Nama Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Penyimpanan khusus pencampuran*)	:	.............................................
Alamat dan Nomor Telepon	:	.............................................
NPWP	:	.............................................
Nomor NPPBKC	:	.............................................

NO URUT	PENJUALAN/PENYERAHAN DOKUMEN PENGELUARAN			PEMBELI/PENERIMA URAIAN
	Nomor	Tanggal	Jumlah	Nama	NPP/SK Pembebasan	Alamat

Dibuat di ..............
pada tanggal ...................

Pengusaha Pabrik/Pengusaha
Tempat Penyimpanan/Pengusaha Tempat Penyimpanan
khusus pencampuran*)

(............................)

Salinan sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI