LAMPIRAN
NOMOR : 60/PMK.04/2007
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 240/KMK.05/1996 TENTANG PELUNASAN CUKAI


CK-1
Lembar : Asli/Kedua/Ketiga

Diisi oleh Kantor Pelayanan DJBC
Nomor :

Tanggal :

Kode Kantor :



PEMESANAN PITA CUKAI


1.

 Nama Pabrik/Importir *)

 :

 ..........................................................................................................................................
2.

 Alamat Pabrik/ *)

 :

 ..........................................................................................................................................
3.

 Nama Pengusaha

 :

 ..........................................................................................................................................
4.

 Nomor NPPBKC

 :

 ..........................................................................................................................................
5.

 Yang Diberi Kuasa

 :

 ..........................................................................................................................................
6. Cara Pembayaran :
Tunai/Kredit*)
 

7.
 Jenis Hasil Tembakau
 :
 ..........................................................................................................................................
     

8.
 Tarif Cukai Advalorum
 :
   

%
 9.  Warna Pita Cukai   :
   

10.

 Jumlah Cukai Advalorum

 :
Seri Merek Isi/
bks		 HJE
(Rp)		 Lembar Jumlah HJE (Rp)
Lbr x HE x Seri		 Jumlah Cukai (Rp)
Jml HE x % Tarif
1 2 3 4 5 6 7
           


Jumlah      
11. Jumlah Cukai Spesifik (Rp x batang/gram*) :
Rp ........................ x ........................... =  Rp
 

12.

Dikurangi pengembalian cukai sesuai CK ..............Nomor .....................Tgl....................... =  Rp

 

Jumlah cukai yang seharusnya dibayar        =  Rp
 
13. Pungutan Negara lainnya :
a. PPN HT : Rp .............................................
b. PNBP : Rp .............................................
c. ........................ : Rp .............................................

      Jumlah Pungutan Negara lainnya yang seharusnya dibayar = Rp

 


14. Catatan Petugas
Nomor

......................

 Diserahkan
Pita Cukai


 Tanggal
................


 Petugas Be dan Cukai,


......................................
NIP ...............................


....................................................
Setuju Dilayani
Pejabat Bea dan Cukai,

....................................
NIP .............................		 Pengusaha Pabrik/Importir/Kuasa,*)


.........................................................
*) Coret yang tidak perlu





I.
Kolom  untuk Bendaharawan
1. Bendaharawan DJBC di ..............................................................................................................................................................................
2. Menerangkan bahwa Pabrik/Importir *) di .................................................................................................................................................
3. Dokumen pemesanan pita cukai Nomor ........................................................... tanggal ............................................................................
4. Jumlah Cukai yang seharusnya dibayar Rp ................................................................. ( ...........................................................................
..........................................................................................................................................................................................................)
5.
 Pelunasan cukai secara tunai :
Dengan SSCP Nomor ...................................................... tanggal ..............................................................................................................
6.

 Pelunasan cukai secara kredit :
Dibukukan dalam Buku Rekening Kredit
Jilid ........................................................, Folio ........................................................., Pos ...........................................................
7. Penundaan pembayaran berakhir tanggal .........................................................


......................................................
Bendaharawan DJBC,



..................................
II.
Tanda Terima Pita Cukai
1. Nama Penerima Pita Cukai : ...........................................................................................................................................................
2. Alamat Penerima Pita Cukai : ...........................................................................................................................................................
3. Kuasa dari : ...........................................................................................................................................................

Pada hari ini telah menerima Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan
CK-1 Nomor ......................................... tanggal ............................................


Yang menyerahkan :
Pejabat Bea dan Cukai,


.....................................
NIP ..............................
.................................................

Yang menerima :
pengusaha Pabrik/Importir/kuasa, *)


..........................................................
 
III.
Penyerahan Pita Cukai
Diberitahukan kepada Bendaharawan  DJBC di ............................................................................................................................................................
Bahwa Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor ................................................................................................................
tanggal ...................................... telah diserahkan pada tanggal .................................................


........................................................

Pejabat Bea dan Cukai,


.....................................
NIP ..............................



MENTERI KEUANGAN,

     ttd

SRI MULYANI INDRAWATI