PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK (S.3.0.....83  (12))

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN BANTUAN TENAGA AHLI (S.3.0.....81  (15))

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINGATAN I/PERINGATAN II (S.3.0.....83  (15))

DAFTAR BUKU, CATATAN, DAN DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN YANG BELUM DIPINJAMKAN DALAM RANGKA PEMERIKSAAN (D.3.0.....82  (10))

BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN
BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN *)

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PEMENUHAN SELURUH PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN BERITA ACARA TIDAK DIPENUHINYA PEMINJAMAN BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN (F.3.0......82    (16))

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN (S.3.0.....81  (16))

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PEMERIKSAAN (S.3.0.....81  (16))

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
MEMBANTU KELANCARAN PEMERIKSAAN

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ........................... tanggal ........................ (12) dengan ini menyatakan menolak membantu kelancaran pemeriksaan dengan alasan .............................................................................. (13)

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, serta kami bersedia untuk bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pernyataan ini.

..........,.............20............   (14) Yang membuat pernyataan,      *) .......................................   (15)

*) Catatan: diberi meterai Rp 6.000,00

S.3.0.....82   (16)

Angka 1	:	Diisi dengan nama pegawai Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan.
Angka 2	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan dari pegawai yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan alamat pegawai yang menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan kedudukan pegawai yang menolak membantu kelancaran pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Cukup jelas.
Angka 9	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan jabatan Pemeriksa Pajak, yaitu "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim"
Angka 12	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 13	:	Diisi dengan alasan penolakan Membantu Kelancaran pemeriksaan.
Angka 14	:	Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan dibuat.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan pegawai yang menolak membantu kelancaran pemeriksaan.
Angka 16	:	Pengkodean Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan yang dibuat oleh Wajib Pajak: - Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.30.82. - Bila ditujukan kepada Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.31.82. - Bila ditunjukan kepada Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.32.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

Pada hari ini .................. tanggal ............ bulan.............. tahun................. (2) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ............................. tanggal ................, (3) maka kami yang tersebut di bawah ini selaku Tim Pemeriksa Pajak pada ......................... (4) yang ditugaskan untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(5)
NPWP	:		(6)
Alamat	:	............................................................................................................	(7)

yang sehubungan dengan Pemeriksaan tersebut, Wajib Pajak/Pihak ketiga *) yang dalam hal ini diwakili :

Nama Jabatan Alamat

:  .............................................................................................................. :  .............................................................................................................. :  ..............................................................................................................

(8) (9) (10)

telah menolak menandatangani Surat Pernyataan Penolakan Pemeriksaan/Surat Pernyataan Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan *).
Demikian Berita Acara Penolakan Pemeriksaan/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa Pajak.

	Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (11) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor ........................ (15) ............................................. (16) NIP	Ketua Tim, .............................. (12) NIP Anggota, .............................. (13) NIP Anggota, .............................. (14) NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0......81    (17)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Penolakan/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan Kantor Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak atau pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak
Angka 13 dan 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan jabatan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang bersangkutan
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Berita Acara Penolakan Pemeriksaan/Berita Acara Penolakan Membantu Kelancaran Pemeriksaan yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0.55.81. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.81. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.81.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nomor	:  ........................................... (2)	.............,............20...   (3)
Sifat	:  segera
Lampiran	:  -
Hal	:  Peringatan I/II Untuk Memberikan Keterangan

Yth .......................
............................
............................  (4)


Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan Nomor 199/PMK.03/2007 tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak, dan sehubungan dengan buku atau catatan dan dokumen yang telah dipinjamkan kepada Pemeriksa Pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ...................... tanggal .................... (5), dengan ini diminta kedatangan Saudara pada ;
untuk memberikan keterangan/penjelasan kepada Pemeriksa Pajak.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor ......................... (9) NIP

S.3.0.....84   (10)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Panggilan I/II Untuk Memberikan Keterangan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak yang dimintai keterangan.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 6	:	Diisi dengan hari/tanggal saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 7	:	Diisi dengan pukul/jam saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat tempat dimana Wajib Pajak diminta datang.
Angka 9	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 10	:	Pengkodean Surat Panggilan I/II untuk memberikan keterangan yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan : - Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.03.84. - Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.84. - Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

Pada hari ini .................. tanggal ............ bulan.............. tahun................. (2) bertempat di .............................. (3), kami tim Pemeriksa Pajak dari Direktorat Jenderal Pajak :

Nama/NIP	Pangkat/Golongan	Jabatan
(4)	(5)	(6)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ............................. tanggal ................ (7) telah meminta keterangan sesuai dengan Surat Panggilan Nomor : ......... tanggal .................. (8), kepada :

Nama	:	............................................................................................................	(9)
Pekerjaan/Jabatan	:	............................................................................................................	(10)
Alamat	:	............................................................................................................	(11)

dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak;

Wakil;

Kuasa;                                                                                                             (12)

dari Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(13)
NPWP	:		(14)
Alamat	:	............................................................................................................	(15)

dengan keterangan/penjelasan sebagai berikut :
.................................................................................................................................................................................................................................. (16)

Demikian Berita Acara pemberian Keterangan Wajib Pajak ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *) .............................................. (20)	Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (17) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor  ............................................. (21) NIP	Ketua Tim, .............................. (18) NIP Anggota, .............................. (19) NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0......84    (22)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan pangkat dan golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak, yaitu "Supervisor", "Ketua Tim", atau 'Anggota Tim".
Angka 7	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 8	:	Diisi dengan Nomor Surat Panggilan (S.3.0.03.84/S.3.0.13.84/S.3.0.23.84)
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau Kuasa Wajib Pajak yang menandatangani formulir berita acara ini.
Angka 10	:	Diisi dengan pekerjaan/jabatan Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan menandai [√] pada kotak yang sesuai.
Angka 13	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 14	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 15	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 16	:	Diisi dengan keterangan/penjelasan yang telah diberikan oleh Wajib Pajak/Wakil/Kuasa. Dalam hal isian ini tidak mencukupi agar dibuatkan alampiran tersendiri dengan ditandatangani oleh pihak-pihak yang tercantum dalam Berita Acara pemberian Keterangan Wajib Pajak ini.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Pemeriksa.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa.
Angka 20	:	Diisi dengan nama, dan tanda tangaan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 22	:	Pengkodean formulir  Berita Acara Pemberian Keterangan Wajib Pajak yang dibuat oleh Pemeriksa untuk Wajib Pajak: - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0.03.84. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.84. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nomor	:  ........................................... (2)	.............,..............   (3)
Sifat	:  segera
Lampiran	:  ........................................... (4)
Hal	:  Permintaan Keterangan atau Bukti

Yth .......................
............................
............................  (5)


Sehubungan dengan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

Nama	:	............................................................................................................	(6)
NPWP	:		(7)
Masa & Tahun Pajak	:		(8)
Alamat	:	............................................................................................................	(9)

dan dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007, dengan ini diminta agar Saudara memberikan keterangan atau bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan sebagaimana daftar terlampir (10).

Keterangan atau bukti tersebut agar dapat disampaikan kepada kami dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat ini atau surat izin dari pihak yang berwenang.


Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Diterima oleh                  Jabatan                             Tanggal                              Tanda tangan/cap : ....................... (12) : ....................... (13) : ....................... (14) : ....................... (15)

a.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor ......................... (11) NIP

S.3.0.....82 (16)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya serta NPWP dan alamat dari mana keterangan ini diminta.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Format daftar yang dimaksud dibuat sesuai dengan kebutuhan Tim Pemeriksa.
Angka 11	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 12	:	Diisi dengan nama penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 13	:	Diisi dengan jabatan penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 14	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 15	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya penerima Surat Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 16	:	Pengkodean Surat Permintaan Keterangan/Bukti yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan : - Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.04.82. - Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.14.82. - Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.24.82.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nomor	:  ........................................... (2)	.............,............20...   (3)
Sifat	:  segera
Lampiran	:  ........................................... (4)
Hal	:  Peringatan I/Peringatan II*)    Dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti

Yth .......................
............................
............................  (5)


Sehubungan dengan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak di bawah ini :

Nama	:	............................................................................................................	(6)
NPWP	:		(7)
Alamat	:	............................................................................................................	(8)

dan dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007, Saudara telah diminta untuk memberikan keterangan atau bukti dengan surat kami nomor ............................ (9) tanggal ............................. (10) terlampir, namun sampai dengan tanggal surat ini, kami

sama sekali belum menerima

menerima sebagian  (11)

keterangan atau bukti yang diperlukan.

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara diminta agar segera memberikan keterangan atau bukti yang diperlukan dalam daftar terlampir paling lambat pada tanggal .......................... (12).

Perlu kami ingatkan bahwa terhadap Saudara dapat dikenai sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41A undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007 apabila Saudara tidak memenuhi permintaan keterangan atau bukti tersebut. 

Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.

Diterima oleh                  Jabatan                             Tanggal                              Tanda tangan/cap : ....................... (14) : ....................... (15) : ....................... (16) : ....................... (17)

a.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor ......................... (13) NIP

*) coret yang tidak perlu

S.3.0.....83    (18)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Peringatan I/Peringatan II dalam Rangka Permintaan Keterangan/Bukti.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan nama kantor/perusahaan/lembaga dan sebagainya serta NPWP adan alamat dari pihak yang dimintai keterangan.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor Surat Permintaan Keterangan/Bukti (copy surat agar dilampirkan).
Angka 10	:	Diisi dengan tanggal Surat Permintaan Keterangan/bukti.
Angka 11	:	Diisi dengan menandai [√] pada kotak yang diperlukan.
Angka 12	:	Diisi dengan tanggal batas waktu harus diberikannya keterangan, data dan/atau bukti yang diperlukan. paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat peringatan ini
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang mengeluarkan Surat Peringatan I/Peringatan II serta cap jabatan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 15	:	Diisi dengan Jabatan Penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal terima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 17	:	Diisi dengan tanda tangan penerima dan cap perusahaan penerima Surat Peringatan I/Peringatan II.
Angka 18	:	Pengkodean Surat Peringatan I/Peringatan II Dalam Rangka Permintaan Keterangan/bukti yang dibuat oleh unit Pelaksana Pemeriksaan : - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.04.83. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.14.83. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.24.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

Nama	:	............................................................................................................	(5)
NPWP	:		(6)
Alamat	:	............................................................................................................	(7)

telah meminta keterangan atau bukti kepada pihak ketiga :

Nama	:	............................................................................................................	(8)
Jabatan	:	............................................................................................................	(9)
Alamat	:	............................................................................................................	(10)

	Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (13) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor ............................................. (16) NIP	Ketua Tim, .............................. (14) NIP Anggota, .............................. (15) NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0.....83   (17)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara tidak Dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti Dari Pihak Ketiga.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 4	:	Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa
Angka 6	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 8	:	Diisi dengan nama pihak ketiga yang dimintai keterangan, data dan/atau bukti yang diperlukan dalam pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan jabatan pihak ketiga.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat pihak ketiga.
Angka 11	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peringatan I.
Angka 12	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Peringatan II.
Angka 13	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Berita Acara Tidak dipenuhinya Permintaan Keterangan/Bukti dari Pihak Ketiga yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak : - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0.55.83. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.83. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nomor	:  ........................................... (2)	.............,............20...   (3)
Sifat	:  Sangat Segera
Lampiran	:  ........................................... (4)
Hal	:  Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Yth .......................
............................
............................  (5)

1. Lembar Pernyataan Persetujuan Hasil Pemeriksaan, dalam hal Saudara menyetujui seluruh hasil pemeriksaan; atau
2. Surat sanggahan yang disertai dengan alasan yang mendukung sanggahan, dalam hal Saudara tidak menyetujui sebagian atau seluruh hasil pemeriksaan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa: *) ............................................. (18)	.....................,...................20...... (17) Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (20) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor ............................................. (19) NIP *) Coret yang tidak perlu	Ketua Tim, .............................. (21) NIP Anggota, .............................. (22) NIP

F.3.0..................xx      (23)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat perintah Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 6	:	Diisi dengan masa dan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 7	:	Diisi dengan pos yang dikoreksi, jumlah menurut SPT, jumlah menurut pemeriksaan dan nilai koreksinya.
Angka 8	:	Diisi dengan dasar/penjelasan dilakukannya koreksi menurut Pemeriksa Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas koreksi yang dilakukan oleh Pemeriksa Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajak atas tanggapan yang diberikan oleh Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan nomor urut.
Angka 12	:	Diisi dengan pos-pos yang dikoreksi sebagaimana terdapat dalam Daftar Temuan Pemeriksaan yang merupakan lampiran SPHP.
Angka 13	:	Diisi dengan jumlah koreksi sebagaimana terdapat dalam Daftar Temuan Pemeriksaan yang merupakan lampiran SPHP.
Angka 14	:	Diisi dengan angka koreksi yang disetujui Wajib Pajak dalam surat tanggapan hasil pemeriksaan sebelum dilakukan pembahasan akhir hasil pemeriksaan.
Angka 15	:	Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis, namun tidak hadir dalam pembahasan akhir, diisi dengan angka-angka koreksi menurut Pemeriksaan sesuai dengan lampiran SPHP dengan memperhatikan sanggahan Wajib Pajak. Dalam hal Wajib Pajak menyampaikan tanggapan tertulis dan hadir dalam pembahasan akhir, diisi dengan angka-angka koreksi menurut Pemeriksaan sesuai dengan pembahasan akhir hasil pemeriksaan. Dalam hal Wajib Pajak tidak menyampaikan tanggapan tertulis dan tidak hadir dalam pembahasan akhir, diisi dengan angka-angka koreksi menurut Pemeriksaan sesuai dengan lampiran SPHP.
Angka 16	:	Diisi dengan angka-angka koreksi yang disetujui Wajib Pajak setelah dilakukan pembahasan akhir hasil pemeriksaan.
Angka 17	:	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Risalah Pembahasan.
Angka 18	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 20	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 21	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 22	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 23	:	Pengkodean formulir Risalah Pembahasan: - Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0...xx. - Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0...xx. - Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0...xx.

Yth .......................
............................
............................  (1)


Sehubungan dengan hasil pembahasan dengan tim Pemeriksa Pajak atau Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan, dengan ini saya :

Nama	:	............................................................................................................	(2)
Pekerjaan/Jabatan	:	............................................................................................................	(3)
Alamat	:	............................................................................................................	(4)

dalam hal ini bertindak selaku : (5)

Wajib Pajak;

Wakil;

Kuasa;

dari Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(6)
NPWP	:		(7)
Alamat	:	............................................................................................................	(8)

mengajukan permohonan pembahasan oleh Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan atas perbedaan pendapat yang masih terjadi antara tim Pemeriksa Pajak dengan Wajib Pajak dalam proses pembahasan hasil pemeriksaan sebagaimana tertuang dalam Risalah Pembahasan.
Adapun pos-pos koreksi yang diminta untuk dibahas oleh Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan adalah sebagai berikut :

No	Pos-Pos Koreksi Yang Dimintakan Pembahasan	Koreksi cfm SPHP	Koreksi Cfm Hasil Pembahasan
			Cfm. Pemeriksaan	Cfm. WP
(9)	(10)	(11)	(12)	(13)

Demikian surat permohonan pembahasan oleh Tim Pembahas ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.......................................   (14)  .......................................   (15)

S.3.0.......xx   (16)

Angka 1	:	Diisi dengan nama dan alamat Unit Pelaksana Pemeriksaan yang melakukan pemeriksaan.
Angka 2	:	Diisi dengan Nama Orang yang merupakan Wajib Pajak Sendiri atau Pihak yang mewakili yang diberi kuasa oleh Wajib Pajak.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diberikan tanda silang yang sesuai.
Angka 6	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP.
Angka 8	:	Diisi dengan Alamat Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor urut.
Angka 10	:	Diisi dengan Pos-pos yang oleh WP diminta dibahas oleh Tim Pembahas.
Angka 11	:	Diisi dengan nilai koreksi sesuai SPHP.
Angka 12	:	Diisi dengan nilai koreksi cfm pemeriksaan sesuai dengan hasil pembahasan yang terdapat pada Risalah Pembahasan.
Angka 13	:	Diisi dengan nilai koreksi cfm WP sesuai dengan hasil pembahasan yang terdapat pada Risalah Pembahasan.
Angka 14	:	Diisi dengan tanggal dibuat dan ditandatanganinya surat permohonan.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak atau Kuasa.
Angka 16	:	Pengkodean formulir Surat Permohonan Pembahasan oleh Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksa yang dibuat oleh Wajib Pajak : - Bila ditujukan kepada Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.0.....xx. - Bila ditujukan kepada Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.0.....xx. - Bila ditujukan kepada Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.0.....xx.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

SPP Nomor	:	.................................... tanggal ...........................................................	(2)
Nama Wajib Pajak	:	............................................................................................................	(3)
NPWP	:		(4)
Alamat	:	............................................................................................................	(5)
Masa & Tahun Pajak	:		(6)

1.	a.	Pokok Masalah Koreksi : .................................................................................................................................	(7)
	b.	Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa : .................................................................................................................	(8)
	c.	Tanggapan Wajib Pajak : ................................................................................................................................	(9)
	d.	Pendapat Pemeriksa Pajak : ...........................................................................................................................	(10)
	e.	Pendapat Tim Pembahas : ...............................................................................................................................	(11)
	f.	Simpulan : .....................................................................................................................................................	(12)
2.	a.	Pokok Masalah Koreksi : .................................................................................................................................	(7)
	b.	Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa : .................................................................................................................	(8)
	c.	Tanggapan Wajib Pajak : ................................................................................................................................	(9)
	d.	Pendapat Pemeriksa Pajak : ...........................................................................................................................	(10)
	e.	Pendapat Tim Pembahas : ..............................................................................................................................	(11)
	f.	Simpulan : ....................................................................................................................................................	(12)
3.	dst.

Tim Pembahas         Ketua ............................................. (14) NIP	.....................,...................20...... (13) Anggota, ............................... (15) NIP
	Anggota .............................. (16) NIP Anggota, .............................. (17) NIP

F.3.0..................xx      (18)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Masa dan Tahun pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan pos yang dikoreksi, jumlah menurut SPT, jumlah menurut pemeriksaan dan nilai koreksinya yang oleh WP diminta untuk dibahas oleh Tim Pembahas tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan.
Angka 8	:	Diisi dengan dasar koreksi yang digunakan oleh Pemeriksa Pajak beserta penjelasannya sesuai dengan SPHP.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas koreksi yang dilakukan oleh Pemeriksa Pajak sebagaimana dituangkan dalam Surat Tanggapan Wajib Pajak dan/atau Risalah Pembahasan.
Angka 10	:	Diisi dengan pendapat Pemeriksa Pajak atas tanggapan Wajib Pajak sebagaimana dituangkan dalam Risalah Pembahasan.
Angka 11	:	Diisi dengan Pendapat Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan atas pokok masalah koreksi yang oleh Wajib Pajak dimintakan dibahas oleh Tim Pembahas.
Angka 12	:	Diisi dengan simpulan hasil pembahasan oleh Tim Pembahas tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan dengan memberikan simpulan apakah temuan pemeriksa dipertahankan seluruhnya, dibatalkan sebagian atau dibatalkan seluruhnya.
Angka 13	:	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Risalah Tim Pembahas.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Kantor/Kabid/Kasubdit selaku Ketua Tim Pembahas.
Angka 15-17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pembahas.
Angka 18	:	Pengkodean formulir Risalah Tim Pembahasan Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan: - Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0...xx. - Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0...xx. - Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0...xx.

Yth Kepala.......................(1)
..........................................
..........................................


Sehubungan dengan hasil pembahasan dengan tim Pemeriksa Pajak atau Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan, dengan ini saya :

Nama	:	............................................................................................................	(2)
Pekerjaan/Jabatan	:	............................................................................................................	(3)
Alamat	:	............................................................................................................	(4)

dalam hal ini bertindak selaku : (5)

Wajib Pajak;

Wakil;

Kuasa;

dari Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(6)
NPWP	:		(7)
Alamat	:	............................................................................................................	(8)

mengajukan permohonan pembahasan oleh Tim Pembahas Tingkat Kanwil atas perbedaan pendapat yang masih terjadi antara Tim Pemeriksa Pajak dengan Wajib Pajak sebagaimana tertuang dalam Risalah Pembahasan yang juga telah dibahas oleh Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan (KPP/Karikpa).
Adapun pos-pos koreksi yang diminta untuk dibahas oleh Tim Pembahas Tingkat Kanwil adalah sebagai berikut :

No	Pos-Pos Koreksi Yang Dimintakan Pembahasan Oleh Tim pembahas Tingkat Kkanwil	Koreksi cfm SPHP	Koreksi Cfm Hasil Pembahasan
			Cfm. Pemeriksaan	Cfm. WP	cfm Tingkat Pembahas KPP/Karikpa
(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)

Demikian surat permohonan pembahasan oleh Tim Pembahas tingkat Kanwil ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.......................................   (15) .......................................   (16)

S.3.0.......xx   (17)
Catatan ;
*) hanya untuk pemeriksaan oleh KPP atau Karikpa

Angka 1	:	Diisi dengan nama dan alamat Kanwil atasan KPP/Karikpa yang melakukan pemeriksaan.
Angka 2	:	Diisi dengan Nama Orang yang merupakan Wajib Pajak Sendiri atau Pihak yang mewakili yang diberi kuasa oleh Wajib Pajak.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diberikan tanda silang yang sesuai.
Angka 6	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Alamat Wajib Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nomor urut.
Angka 10	:	Diisi dengan Pos-pos yang oleh WP diminta dibahas oleh Tim Pembahas.
Angka 11	:	Diisi dengan nilai koreksi sesuai SPHP.
Angka 12	:	Diisi dengan nilai koreksi cfm pemeriksaan sesuai dengan hasil pembahasan yang terdapat pada Risalah Pembahasan.
Angka 13	:	Diisi dengan nilai koreksi cfm WP sesuai dengan hasil pembahasan yang terdapat pada Risalah Pembahasan.
Angka 14	:	Diisi dengan nilai koreksi cfm hasil pembahasan oleh Tim Pembahas KPP/Karikpa yang dituangkan pada Risalah Tim Pembahas.
Angka 15	:	Diisi dengan tanggal dibuat dan ditandatanganinya surat permohonan.
Angka 16	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak, Wakil Wajib Pajak atau Kuasa.
Angka 17	:	Pengkodean formulir Surat Permohonan Pembahasan oleh Tim Pembahas yang dibuat oleh Wajib Pajak dan ditujukan kepada Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.0.....xx.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

SPP Nomor	:	.................................... tanggal ...........................................................	(2)
Nama Wajib Pajak	:	............................................................................................................	(3)
NPWP	:		(4)
Alamat	:	............................................................................................................	(5)
Masa dan Tahun Pajak	:		(6)

1.	a.	Pokok Masalah Koreksi : ..........................................................................................................................	(7)
	b.	Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa : ..........................................................................................................	(8)
	c.	Tanggapan Wajib Pajak : .........................................................................................................................	(9)
	d.	Pendapat Pemeriksa Pajak : .....................................................................................................................	(10)
	e.	Pendapat Tim Pembahas KPP/Karikpa : .....................................................................................................	(11)
	f.	Pendapat Tim Pembahas Kanwil : .............................................................................................................	(12)
	g.	Simpulan : .............................................................................................................................................	(13)
2.	a.	Pokok Masalah Koreksi : ..........................................................................................................................	(7)
	b.	Dasar Koreksi Menurut Pemeriksa : ..........................................................................................................	(8)
	c.	Tanggapan Wajib Pajak : .........................................................................................................................	(9)
	d.	Pendapat Pemeriksa Pajak : .....................................................................................................................	(10)
	e.	Pendapat Tim Pembahas KPP/Karikpa : .....................................................................................................	(11)
	f.	Pendapat Tim Pembahas Kanwil : .............................................................................................................	(12)
	g.	Simpulan : ..............................................................................................................................................	(13)
3.	dst.

Tim Pembahas         Ketua ............................................. (15) NIP	.....................,...................20...... (14) Anggota, ............................... (16) NIP
	Anggota .............................. (17) NIP Anggota, .............................. (18) NIP

F.3.0..................xx      (19)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Masa dan Tahun pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan pos yang dikoreksi, jumlah menurut SPT, jumlah menurut pemeriksaan dan nilai koreksinya yang oleh WP diminta untuk dibahas oleh Tim Pembahas Kanwil.
Angka 8	:	Diisi dengan dasar koreksi yang digunakan oleh Pemeriksa Pajak beserta penjelasannya sesuai dengan SPHP.
Angka 9	:	Diisi dengan tanggapan Wajib Pajak atas koreksi yang dilakukan oleh Pemeriksa Pajak sebagaimana dituangkan dalam Surat Tanggapan Wajib Pajak dan/atau Risalah Pembahasan.
Angka 10	:	Diisi dengan Pendapat Pemeriksa Pajak atas tanggapan Wajib Pajak sebagaimana dituangkan dalam Risalah Pembahasan.
Angka 11	:	Diisi dengan Pendapat Tim Pembahas KPP/Karikpa atas pokok masalah koreksi yang oleh Wajib Pajak dimintakan dibahas oleh Tim Pembahas Kanwil.
Angka 12	:	Diisi dengan Pendapat Tim Pembahas Kanwil.
Angka 13	:	Diisi dengan simpulan hasil pembahasan oleh Tim Pembahas Kanwil dengan memberikan simpulan apakah temuan pemeriksa dipertahankan seluruhnya, dibatalkan sebagian atau dibatalkan seluruhnya.
Angka 14	:	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Risalah Tim Pembahas Tingkat Kanwil.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Bidang P4 selaku Ketua Tim Pembahas.
Angka 16-18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pembahas.
Angka 19	:	Pengkodean formulir Risalah Tim Pembahasan Tingkat Kanwil yang dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0...xx.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nomor	:  ........................................... (2)	.............,............20...   (3)
Sifat	:  segera
Lampiran	:  -
Hal	:  Peringatan Untuk Menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan

Yth .......................
............................
............................  (4)


Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Keuangan Nomor 199/PMK.03/2007 tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak, dan sehubungan dengan telah diterimanya Risalah Tim Pembahas Tingkat KPP/Karikpa/Kanwil/Direktorat Rikpa *) berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor : ...................... tanggal .................... (5), dengan ini diminta kehadiran Saudara pada ;
untuk menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.

Demikian untuk dimaklumi.

Kepala Kantor ......................... (9) NIP

*) Coret yang tidak perlu.

S.3.0.....xx   (10)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Panggilan Untuk Menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Cukup jelas.
Angka 4	:	Diisi dengan nama dan alamat Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 6	:	Diisi dengan hari/tanggal saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 7	:	Diisi dengan pukul/jam saat Wajib Pajak diminta datang.
Angka 8	:	Diisi dengan alamat tempat dimana Wajib Pajak diminta datang.
Angka 9	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 10	:	Pengkodean Surat Panggilan untuk menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Unit Pelaksana Pemeriksaan : - Bila dikeluarkan oleh Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan S.3.0.03.84. - Bila dikeluarkan oleh Kantor Wilayah DJP, diisi dengan S.3.0.13.84. - Bila dikeluarkan oleh Karikpa/KPP, diisi dengan S.3.0.23.84.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

Pada hari ini .................. tanggal ............ bulan.............. tahun................. (2) bertempat di .............................. (3), kami :

No.	NAMA/NIP	PANGKAT/GOLONGAN	JABATAN
(4)	(5)	(6)	(7)

berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan nomor : ............................. tanggal ................ (8) telah melakukan pemeriksaan di bidang perpajakan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(9)
NPWP	:		(10)

dan telah memberitahukan hasil pemeriksaan serta melakukan pembahasan akhir hasil pemeriksaan dengan :

Wajib Pajak;

Wakil;

Kuasa;                                                                                                                   (11)

Nama	:	............................................................................................................	(12)
Pekerjaan/Jabatan	:	............................................................................................................	(13)
Alamat	:	............................................................................................................	(14)

berupa pos-pos sebagaimana tersebut dalam Ihtisar Hasil Pembahasan Akhir terlampir.
Demikian Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *) .............................................. (15)	Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (17) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor  ............................................. (16) NIP	Ketua Tim, .............................. (18) NIP Anggota, .............................. (19) NIP

*) Coret yang tidak perlu

F.3.0......87    (20)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan .
Angka 4	:	Cukup jelas.
Angka 5	:	Diisi dengan Nama & NIP Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan Pangkat/Golongan Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Jabatan Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan menandai [√] pada kotak yang diperlukan.
Angka 12	:	Diisi dengan nama alamat Wajib Pajak, wakil Wajib Pajak, atau kuasa Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan jabatan/pekerjaan Wajib Pajak atau wakil Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/wakil/kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/Kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 20	:	Pengkodean formulir  Berita Acara Pembbahasan Akhir Hasil Pemeriksaan yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak: - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0.03.87. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.13.87. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.23.87.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

---

Nama WP	:	............................................................................................................	(2)
NPWP	:		(3)
Masa dan Tahun Pajak	:	............................................................................................................	(4)

Uraian	Cfm. SPT	Koreksi cfm SPHP	Koreksi Cfm Pembahasan		Hasil Pembahasan Akhir		Temuan Yang dibatalkan
			Cfm. Pemeriksaan	Cfm WP	Cfm. Pemeriksaan	Yang disetujui WP
(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)
PPh WP Badan/OP PPh Pasal 21 PPh Pasal 22 PPh Pasal 23 PPh Pasal 26 PPh Pasal 4 ayat (2) PPN/PPn BM dst....

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa *) .............................................. (14)	..................,.............20....... (13) Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (16) NIP
Mengetahui : Kepala Kantor  ............................................. (15) NIP	Ketua Tim, .............................. (17) NIP Anggota, .............................. (18) NIP

*) Coret yang tidak perlu

D.3.0......83    (19)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 3	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 4	:	Diisi dengan masa dan tahun pajak yang diperiksa.
Angka 5	:	Diisi dengan pos-pos SPT yang dikoreksi untuk setiap jenis pajak, termasuk didalamnya pos pajak terutang, kredit pajak, dan pajak yang kurang dibayar serta sanksi administrasi.
Angka 6	:	Diisi dengan angka sesuai SPT Wajib Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan koreksi sesuai Daftar Temuan Pemeriksaan cfm SPHP.
Angka 8	:	Diisi dengan koreksi menurut Pemeriksa sesuai dengan "angka 15" Risalah Pembahasan. Dalam hal dilakukan pembahasan oleh Tim Pembahas, diisi sesuai dengan "angka 12" Risalah Tim Pembahas Tingkat Unit Pelaksana Pemeriksaan atau "angka 13" Risalah Tim Pembahas Tingkat Kanwil.
Angka 9	:	Diisi dengan koreksi yang disetujui oleh Wajib Pajak sesuai dengan "angka 16" Risalah Pembahasan. Dalam hal dilakukan pembahasan oleh tim pembahas, "angka 9" diisi dengan koreksi yang disetujui oleh Wajib Pajak setelah menerima Risalah Tim Pembahas.
Angka 10	:	Diisi dengan hasil penghitungan "angka 6" ditambah dengan "angka 8".
Angka 11	:	Diisi dengan  hasil penghitungan "angka 6" ditambah dengan "angka 9".
Angka 12	:	Diisi dengan  hasil penghitungan "angka 7" dikurangi "angka 8".
Angka 13	:	Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya Ikhtisar Hasil Pembahasan Akhir.
Angka 14	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak/Wakil/kuasa dari Wajib Pajak
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 19	:	Pengkodean daftar Ikhtisar Hasil Pembahasan Akhir yang dibuat Tim Pemeriksa Pajak: - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan D.3.0.03.83. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan D.3.0.13.83. - Bila dikeluarkan Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan D.3.0.23.83.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ................................................................(1)

Pada hari ini .................. tanggal ............ bulan.............. tahun................. (2) tempat .............................. (3), berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Nomor ............... tanggal .....................(4), kami :

No.	NAMA/NIP	PANGKAT/GOLONGAN	JABATAN
(5)	(6)	(7)	(8)

yang ditugaskan melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	............................................................................................................	(9)
NPWP	:		(10)
Alamat	:	............................................................................................................	(11)
Masa dan Tahun Pajak	:		(12)

Mengetahui : Kepala Kantor  ............................................. (14) NIP	Tim Pemeriksa Pajak : Supervisor, ............................... (15) NIP
	Ketua Tim, .............................. (16) NIP Anggota, .............................. (17) NIP

F.3.0......85    (18)

Angka 1	:	Cukup jelas.
Angka 2	:	Diisi dengan hari, tanggal, bulan dan tahun ditandatanganinya Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan.
Angka 5	:	Cukup jelas.
Angka 6	:	Diisi dengan nama dan NIP Pemeriksa Pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan Pangkat dan Golongan Pemeriksa Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan Jabatan Pemeriksa Pajak yaitu "Supervisor", "Ketua Tim", atau "Anggota Tim".
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 10	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa.
Angka 12	:	Diisi dengan Masa dan Tahun Pajak yang diperiksa.
Angka 13	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan.
Angka 14	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan serta cap jabatan.
Angka 15	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Supervisor Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 16	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Ketua Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 17	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Anggota Tim Pemeriksa Pajak.
Angka 18	:	Pengkodean formulir  Berita Acara Ketidakhadiran Wajib Pajak yang dibuat oleh Tim Pemeriksa Pajak: - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Pusat DJP (Dit. Rikpa), diisi dengan F.3.0.55.85. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Kantor Wilayah DJP, diisi dengan F.3.0.66.85. - Bila ditandatangani Pemeriksa dari Karikpa/KPP, diisi dengan F.3.0.77.85.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada Wajib Pajak dan untuk memperbaiki kinerja aparat pemeriksaan pajak, kami berharap Saudara dapat bekerjasama dengan baik dalam bentuk kesediaan Saudara untuk menjawab Daftar Kuesioner berikut.
Mengingat jawaban Saudara sangat penting artinya bagi penyempurnaan kebijakan pemeriksaan pada masa mendatang, maka diharapkan Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

No.	PERTANYAAN	YA	TIDAK
1.	Apakah pada saat melakukan pemeriksaan, Pemeriksa Pajak memperlihatkan Tanda Pengenal Pemeriksa dan Surat Perintah Pemeriksaan?
2.	Apakah pada saat melakukan pemeriksaan, Pemeriksa Pajak menyampaikan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan terlebih dahulu?
3.	Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan?
4.	Apakah Pemeriksa Pajak memberitahu Saudara untuk memasuki ruangan atau tempat yang dipandang perlu?
5.	Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjaman secara tertulis perihal peminjaman buku, catatan, dokumen dan/atau data-data lain?
6.	Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan secara tertulis kepada Saudara tentang Hasil Pemeriksaan dalam bentuk SPHP?
7.	Apakah Pemeriksa Pajak memberikan kesempatan kepada Saudara untuk memberikan tanggapan dan penjelasan atas temuan pemeriksaan?
8.	Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan kepada Saudara perihal Tim Pembahas dan manfaatnya bagi Saudara?
9.	Apakah Pemeriksa Pajak memberi petunjuk kepada Saudara tentang penyelenggaraan pembukuan yang baik?
10	Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dan dokumen paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejal selesainya pemeriksaan dan memberikan bukti pengembalian?
11.	Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikan sesuatu yang berhubungan dengan Keputusan Pemeriksaan?
12.	Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telah melakukan tugas pemeriksaan dengan baik?
13.	Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan : ............................................................ dst

Surat Perintah Pemeriksaan Pajak :		Wajib Pajak :
Nomor	: ..............................................................
Tanggal	: ..............................................................	(.........................)

Jawaban atas Kuesioner ini agar Saudara kirim ke : DIREKTUR PEMERIKSAAN DAN PENAGIHAN JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV 40-42 JAKARTA SELATAN 12190 ATAU WEBSITE : http:/www.pajak.go.id