08PJ_PER38

LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER - 38/PJ/2008
TANGGAL	:	24 September 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..................................(1)
________________________________________________

Nomor	:	............................................... (2)	..........................................200... (3)
Sifat	:	............................................... (4)
Lampiran	:	............................................... (5)
Hal	:	Permohonan Mengangsur/Menunda*) Pembayaran Pajak

Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak .....................................
..................................................................................
.................................................................................. (6)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

............................................... (7)

NPWP

............................................... (8)

Alamat

............................................... (9)

Bertindak selaku

Wajib Pajak

Pengurus

Kuasa dari Wajib Pajak

Nama

............................................... (10)

NPWP

............................................... (11)

Alamat

............................................... (12)

Menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan :

STP

SKPKB

SKPKBT

SK Pembetulan

SK Keberatan

Putusan Banding

Putusan Peninjauan Kembali

PPh Pasal 29 Tahun Pajak .....

sebagai berikut :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor Ketetapan/ Keputusan/Putusan/SPT Tahunan	Jumlah Pajak Yang Masih Harus Dibayar (Rp)	Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran
(13)	(14)	(15)	(16)	(17)

Terhadap utang pajak tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk :

1.	Mengangsur Pembayaran Pajak sebesasr Rp............................. dengan Ketentuan :			(18)
	a.	masa angsuran	: ............................. kali; dan	(19)
	b.	besarnya angsuran	: Rp ......................................................; atau	(20)
2.	menunda pembayaran pajak sebesar Rp ..........................(21) s/d tanggal ....................................			(22)

Karena saya mengalami kesulitan likuiditas (posisi Kas, Bank, dan utang piutang per tanggal .......................................(23))
/mengalami keadaan di luar kekuasaan*) dengan bukti berupa .............................................................................(24) (terlampir)

Memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Pasal 2 dan Pasal 3 Peraturan direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tanggal 24 September 2008, saya bersedia memberikan jaminan berupa :

Bank garansi;

Surat/dokumen bukti kepemilikan barang bergerak;

Penanggungan utang oleh pihak ketiga;

Sertifikat tanah dan/atau bangunan;dan/atau

Sertifikat deposito.

.............., ......................................
Pemohon

(........................................) (25)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Beri tanda X pada

yang sesuai

F.5.0.32.01

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
SURAT PERMOHONAN MENUNDA/MENGANGSUR
PEMBAYARAN PAJAK
(F.5.032.01)

Angka 1	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak sesuai dengan administrasi Wajib Pajak
Angka 3	:	Diisi dengan kota dan tanggal surat dibuat
Angka 4	:	Diisi dengan sifat Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak menurut Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan jumlah lampiran yang disertakan pada Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak menurut Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar
Angka 7	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak/pengurus/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak/Pengurus/Kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak/pengurus/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa dari Wajib Pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 15	:	Diisi dengan Nomor Ketetapan/Keputusan/Putusan yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak atau diisi dengan "PPh Pasal 29" dalam hal permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak diajukan atas SPT Tahunan PPh.
Angka 16	:	Diisi dengan jumlah pajak yang masih harus dibayar berdasarkan Ketetapan/Keputusan/Putusan/SPT Tahunan PPh
Angka 17	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran Ketetapan/Keputusan/Putusan/SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 18	:	Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diangsur
Angka 19	:	Diisi dengan banyaknya masa angsuran yang dimohon.
Angka 20	:	Diisi dengan besarnya angsuran yang dimohon.
Angka 21	:	Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk ditunda
Angka 22	:	Diisi dengan jangka waktu yang dimohon untuk ditunda
Angka 23	:	Diisi dengan tanggal posisi kas, bank, dan utang piutang yang dilampirkan dalam hal Wajib Pajak mengalami kesulitan likuiditas.
Angka 24	:	Diisi dengan nama dokumen pendukung yang dilampirkan dalam hal Wajib Pajak mengalami keadaan di luar kekuasaannya.
Angka 25	:	Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagaimana tercantum pada angka 7.

LAMPIRAN IIa
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER - 38/PJ/2008
TANGGAL	:	24 September 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..................................(1)
________________________________________________

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
Nomor ...................................................(2)

TENTANG

PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK
BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca

Surat permohonan mengangsur pembayaran pajak nomor ...............................(3) tanggal .............................. (4) yang diajukan oleh Wajib Pajak ...................................... (5) NPWP .............................................................. (6) sebesar Rp ........................... (7)

Menimbang

bahwa setelah dilakukan penelitian, ternyata alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak terhutang berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak.

Mengingat

Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740);
Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak :

Nama	: ................................................ (8)
NPWP	: ................................................ (9)
Alamat	: ................................................ (10)

dengan ini diberikan persetujuan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak terutang berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Tahun Pajak ...................... (11) sebesar Rp...................... (12) sebanyak ........................ (13) kali dengan ketentuan sebagai berikut :

Angsuran Ke	Angsuran (Rp)	Jatuh Tempo Pembayaran	Bunga Rp
(14)	(15)	(16)	(17)
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________

Atas bunga dalam kolom (17) ditagih dengan Surat Tagihan Pajak

...................................................... (18)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................... (19)

...................................................... (20)
NIP ................................................

S.5.0.23.11

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK BERDASARKAN
SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN
(S.5.0.23.11)

Angka 1	:	Cukup Jelas
Angka 2	:	Diisi dengan Nomor Keputusan Persetujuan Angsuran Pembayaran Pajak Berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor Surat Permohonan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan Tanggal Surat Permohonan Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh.
Angka 6	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh.
Angka 7	:	Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diangsur.
Angka 8	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh.
Angka 9	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh.
Angka 10	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh.
Angka 11	:	Diisi dengan Tahun Pajak SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan mengangsur kekurangan pembayaran pajak oleh Wajib Pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan jumlah pajak yang disetujui untuk diangsur.
Angka 13	:	Diisi dengan jumlah masa angsuran yang disetujui.
Angka 14	:	Cukup Jelas
Angka 15	:	Diisi dengan besarnya angsuran yang disetujui.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran.
Angka 17	:	Diisi dengan besarnya bunga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan.
Angka 18	:	Cukup Jelas
Angka 19	:	Cukup Jelas
Angka 20	:	Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.

LAMPIRAN II.b
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER - 38/PJ/2008
TANGGAL	:	24 September 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..................................(1)
________________________________________________

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
Nomor ...................................................(2)

TENTANG

PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK
BERDASARKAN.....................................(3)

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca

Surat permohonan mengangsur pembayaran pajak nomor ...............................(4) tanggal .............................. (5) yang diajukan oleh Wajib Pajak ...................................... (6) NPWP .............................................................. (7) sebesar Rp ........................... (8)

Menimbang

bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak yang masih harus dibayar berdasarkan Surat Tagihan Pajak, surat ketetapan pajak, Surat Keputusan Pembetulan, Surat Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak.

Mengingat

Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Neagra Republik Indonesia Nomor 4740);
Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak :

Nama	: ................................................ (9)
NPWP	: ................................................ (10)
Alamat	: ................................................ (11)

dengan ini diberikan persetujuan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak berdasarkan ................................. (12) Nomor ................................ (13) Tahun Pajak ............................. (14) sebesar Rp .....................(15) sebanyak ........................ (16) kali dengan ketentuan sebagai berikut :

Angsuran Ke	Angsuran (Rp)	Jatuh Tempo Pembayaran	Bunga Rp
(17)	(18)	(19)	(20)
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________
_________________	_________________	__________________________________	_________________

Atas bunga dalam kolom (20) ditagih dengan Surat Tagihan Pajak

...................................................... (21)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................... (22)

...................................................... (23)
NIP ................................................

S.5.0.23.01

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK
BERDASARKAN .......................
(S.5.0.23.01)

Angka 1	:	Cukup Jelas
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Keputusan Persetujuan Angsuran Pembayaran Pajak Berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 3	:	Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak
Angka 5	:	Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 8	:	Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diangsur
Angka 9	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 10	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 12	:	Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 13	:	Diisi dengan nomor STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali.
Angka 14	:	Diisi dengan Tahun Pajak sesuai STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali yang dimohon untuk diangsur.
Angka 15	:	Diisi dengan jumlah pajak yang disetujui untuk diangsur.
Angka 16	:	Diisi dengan jumlah masa angsuran yang disetujui.
Angka 17	:	Cukup Jelas
Angka 18	:	Diisi dengan besar angsuran yang disetujui.
Angka 19	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran.
Angka 20	:	Diisi dengan besar bunga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan.
Angka 21	:	Cukup Jelas
Angka 22	:	Cukup Jelas
Angka 23	:	Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.

LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER - 38/PJ/2008
TANGGAL	:	24 September 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..................................(1)
________________________________________________

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
Nomor ...................................................(2)

TENTANG

PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca

Surat permohonan Penundaan Pembayaran Pajak nomor ...............................(3) tanggal .............................. (4) yang diajukan oleh Wajib Pajak ...................................... (5) NPWP .............................................................. (6) sebesar Rp ........................... (7) sampai dengan tanggal ................(8);

Menimbang

bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan permohonan untuk menunda pembayaran utang pajak berdasarkan ..........................(9) telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak;

Mengingat

Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Neagra Republik Indonesia Nomor 4740);
Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak :

Nama	: ................................................ (10)
NPWP	: ................................................ (11)
Alamat	: ................................................ (12)

dengan ini diberikan persetujuan untuk menunda pembayaran pajak berdasarkan ...................... (13) Nomor...................... (14) Tahun Pajak ........................ (15) yang jatuh tempo pada tanggal ...........................(16) sebesar Rp ........................(17) dengan ketentuan sebagai berikut :

ditunda sampai dengan tanggal .......................................(18);dan
dikenai sanksi administrasi berupa bunga sebesar Rp .............................................. (19)

...................................................... (20)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................... (21)

...................................................... (22)
NIP ................................................

S.5.0.23.02

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK
(S.5.0.23.02)

Angka 1	:	Cukup Jelas
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Keputusan Persetujuan Penundaan Pembayaran Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 4	:	Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan jumlah pajak diajukan permohonan menunda pembayaran.
Angka 8	:	Diisi dengan tanggal yang dimohon untuk menunda pembayaran.
Angka 9	:	Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan permohonan.
Angka 10	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan permohonan
Angka 14	:	Diisi dengan nomor STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau diisi "---" jika angka 13 diisi PPh Pasal 29.
Angka 15	:	Diisi dengan Tahun Pajak sesuai STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 yang dimohon untuk diangsur
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 yang dimohon untuk diangsur.
Angka 17	:	Diisi dengan besar pajak yang disetujui untuk ditunda.
Angka 18	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo penundaan pembayaran yang disetujui.
Angka 19	:	Diisi dengan besar bunga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan.
Angka 20	:	Cukup Jelas
Angka 21	:	Cukup Jelas
Angka 22	:	Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.

LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	PER - 38/PJ/2008
TANGGAL	:	24 September 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK..................................(1)
________________________________________________

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
Nomor ...................................................(2)

TENTANG

PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN*) PEMBAYARAN PAJAK

DIREKTUR JENDERAL PAJAK

Membaca

Surat permohonan untuk mengangsur/menunda*) pembayaran utang pajak berdasarkan ............................ 3) Nomor ....................................(4) tanggal................................. (5) yang diajukan oleh Wajib Pajak .............................................. (6) NPWP ..................................... (7) sebesar Rp...................(8);

Menimbang

bahwa setelah dilakukan penelitian, ternyata alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajib Pajak dalam mengajukan permohonan untuk mengangsur/menunda*) pembayaran utang pajak tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak;

Mengingat

Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapakali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740);
Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan untuk mengangsur/menunda*) pembayaran utang pajak yang diajukan oleh Wajib Pajak :

Nama	: ................................................ (9)
NPWP	: ................................................ (10)
Alamat	: ................................................ (11)

atas utang pajak berdasarkan :

Jenis Pajak	Tahun Pajak	Nomor Ketetapan/Keputusan/Putusan/SPT Tahunan	Jumlah Pajak yang Masih Harus Dibayar (Rp)	Tanggal jatuh Tempo Pembayaran
(12)	(13)	(14)	(15)	(16)

dengan ini dinyatakan ditolak.

...................................................... (17)
A.n. Direktur Jenderal Pajak
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...................................................... (18)

...................................................... (19)
NIP ................................................

*) coret yang tidak perlu.
S.5.0.23.03

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN
PEMBAYARAN PAJAK
(S.5.0.23.03)

Angka 1	:	Cukup Jelas
Angka 2	:	Diisi dengan nomor Keputusan Penolakan Atas Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Pajak.
Angka 3	:	Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan banding, Putusan PK, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan permohonan.
Angka 4	:	Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 5	:	Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak.
Angka 6	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 7	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 8	:	Diisi dengan jumlah pajak diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 9	:	Diisi dengan nama wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 10	:	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 11	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 12	:	Diisi dengan Jenis Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 13	:	Diisi dengan Tahun Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 14	:	Diisi dengan Nomor Ketetapan/Keputusan/Putusan yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak atau diisi dengan "PPh Pasal 29" dalam hal permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak diajukan atas SPT Tahunan PPh.
Angka 15	:	Diisi dengan jumlah pajak yang masih harus dibayar berdasarkan Ketetapan/Keputusan/Putusan atau SPT Tahunan PPh.
Angka 16	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran Ketetapan/Keputusan/Putusan atau SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak.
Angka 17	:	Cukup Jelas
Angka 18	:	Cukup Jelas
Angka 19	:	Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.