A.	Ketentuan Bagi Penerima Pembayaran Fiskal Luar Negeri 1. Pembayaran FLN dilaksanakan dengan menggunakan TBPFLN di Bank yang ditunjuk oleh Kepala Kantor Wilayah atau Kepala KPP sebagai penerima pembayaran FLN atau UPFLN tertentu yang dapat menerima pembayaran FLN jika di bandar udara atau pelabuhan laut dimaksud tidak terdapat bank penerima pembayaran FLN (contoh TBPFLN pada Lampiran IV.2). (contoh surat penunjukan bank sebagai penerima pembayaran FLN beserta lampirannya pada lampiran I.1); 2. Bank yang ditunjuk sebagai penerima pembayaran FLN atau UPFLN tertentu wajib melaksanakan kegiatan administrasi sebagai berikut: Mengisi Formulir TBPFLN yang benar, lengkap, dan jelas sesuai dengan data orang pribadi yang akan bertolak ke luar negeri; Menyerahkan lembar ke 1 dan 2 Formulir TBPFLN yang telah dibayar kepada yang penumpang, selanjutnya lembar ke 2 diserahkan kepada petugas konter pengecekan FLN dan lembar ke 3 merupakan arsip UPFLN atau bank penerima pembayaran TBPFLN; Menyetorkan hasil pelunasan TBPFLN yang diterima oleh bank atau UPFLN secara kolektif dengan menggunakan Surat Setoran Pajak (SSP) ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro selambat-lambatnya pada hari kerja berikutnya; Dalam Pengisian SSP tersebut harus mencantumkan: 1) UPFLN atau bank penerima pembayaran TBPFLN; 2) NPWP diisi dengan 00.000.000.0-XXX (kode KPP); 3) Jumlah uang; 4) MAP/Kode jenis pajak: 411128 5) Kode jenis setoran:100 Bank penerima pembayaran TBPFLN atau UPFLN tertentu yang menerima pembayaran FLN membuat laporan harian penerimaan pembayaran FLN.
B.	Pembayaran Fiskal Luar Negeri Wajib Pajak atau penumpang tujuan luar negeri melakukan pembayaran FLN pada bank penerima pembayaran FLN atau UPFLN tertentu yang dapat menerima pembayaran FLN jika di bandar udara atau pelabuhan laut dimaksud tidak terdapat bank penerima pembayaran FLN. Penumpang tujuan luar negeri menyerahkan paspor dan boarding pass kepada petugas penerima pembayaran pada bank penerima pembayaran atau UPFLN tertentu yang dapat menerima pembayaran FLN. Petugas penerima pembayaran FLN menerima paspor dan boarding pass dari penumpang dan meneliti kebenaran dokumen tersebut. Setelah menerima pembayaran FLN, bank atau UPFLN wajib mengisi formulir TBPFLN dengan benar, jelas dan lengkap dalam rangkap 3. Lembar ke 1 dan 2 diserahkan kepada penumpang beserta paspor dan boarding pass sedangkan lembar ke 3 sebagai arsip bank/UPFLN. Penumpang menyerahkan paspor, boarding pass dan TBPFLN lembar ke 1 dan 2 kepada petugas konter pengecekan FLN pada saat penumpang akan menuju gerbang imigrasi, untuk diteliti dan distempel tanggal saat digunakan pada lembar ke-1 TBPFLN untuk selanjutnya diserahkan ke penumpang dan lembar ke 2 TBPFLN disimpan sebagai arsip UPFLN.
C.	Pembatalan Pembayaran TBPFLN Orang Pribadi yang telah melunasi pembayaran FLN, karena sesuatu hal batal berangkat ke luar negeri, dapat meminta kembali pembayaran tersebut dengan ketentuan: TBPFLN belum di cap oleh petugas konter pengecekan FLN; Bank atau UPFLN belum menyetorkan uang pembayaran tersebut ke Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro; Untuk yang melakukan pembayaran melalui bank pelunasan pembayaran FLN, bank tersebut belum melakukan pemindahbukuan atau pencatatan sesuai dengan ketentuan bank; Menyerahkan TBPFLN lembar 1 dan 2 kepada bank atau UPFLN; Atas pembayaran FLN tersebut, petugas bank atau UPFLN harus membuat Berita Acara Pembatalan. (contoh terlampir pada lampiran surat Penunjukan bank sebagai penerima Pembayaran FLN)

	LAMPIRAN I.1
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ............................................................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ............. Jalan .......................... Telepon .................... Homepage .................. faksimili ...................

---

Nomor	:	…	… … 200…
Sifat	:	…
Lampiran	:	Satu set
Hal	:	Penunjukan sebagai penerima pembayaran FLN

Yth …


Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : … tanggal … hal sebagaimana tersebut pada pokok surat di atas, setelah memperhatikan ketentuan-ketentuan yang berlaku dan hasil penelitian kami serta memperhatikan segi teknis dan administrasi, dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka kami memberikan persetujuan untuk menerima pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) dengan kewajiban memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana terdapat dalam Lampiran surat penunjukan ini.

Penunjukan ini mulai berlaku sejak tanggal … 20 … dengan ketentuan akan diperbaiki dan diubah kembali sebagaimana mestinya apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.




Kepala Kantor,


…………………….
NIP


Tembusan :

1. Direktur Jenderal;
2. Kepala Kantor Wilayah …

	Lampiran Surat
	NOMOR	:	S-........................... tentang Penunjukan Sebagai Penerima Pembayaran TBPFLN
	TANGGAL	:	...............................

1. Ketentuan Umum
1. Formulir TBPFLN perlu Saudara pertanggungjawabkan kepada kami setiap hari;
2. Pelayanan penerimaan pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan Formulir TBPFLN;
3. Penerimaan Pajak Penghasilan sesuai dengan Formulir TBPFLN disetorkan ke Kas Negara melalui Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro.
2. Pengadaan Formulir TBPFLN
1. Permintaan kebutuhan Formulir TBPFLN diajukan kepada kami dengan menggunakan surat permohonan yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang (contoh terlampir);
2. Penyerahan Formulir TBPFLN ini dengan menggunakan Berita Acara Serah Terima Formulir TBPFLN (contoh terlampir).
3. Penggunaan Formulir TBPFLN
1. Pengisian Formulir TBPFLN harus lengkap, jelas dan benar serta tidak dibenarkan adanya tip-ex atau coretan;
2. Apabila terjadinya pembatalan karena batal berangkat tetapi telah melakukan pembayaran, ada Formulir TBPFLN yang tidak lengkap, formulir yang cacat atau terjadi kesalahan dalam pengisian formulir, maka Formulir TBPFLN yang dibatalkan tersebut diberi tanda 2 (dua) garis sejajar dan ditulis/distempel “Batal”. Formulir yang batal tersebut dikembalikan kepada kami dengan Berita Acara (contoh terlampir)
4. Pembuatan dan Penyerahan Laporan
1. Penggunaan dan pembatalan formulir TBPFLN setiap hari wajib diadministrasikan dengan menggunakan Formulir Laporan Harian (contoh terlampir);
2. Penyerahan Laporan Harian lengkap disampaikan kepada kami pada hari kerja berikutnya. Apabila hari kerja berikutnya tersebut bertepatan dengan hari libur, maka penyerahan Laporan Harian pada hari kerja setelah hari libur.
5. Lain-lain

Demikian ketentuan-ketentuan ini untuk dijadikan sebagai pedoman pelaksanaan sesuai dengan surat penunjukan Saudara sebagai penerima pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan TBPFLN.

Mengetahui,  Kasi Pelayanan ……………………..  NIP

Jakarta, …………………….. Kepala Kantor, …………………………….. NIP

	Lampiran Surat
	NOMOR	:	S-........................... tentang Penunjukan Sebagai Penerima Pembayaran TBPFLN
	TANGGAL	:	...............................

Nomor	:	…	… … 200…
Sifat	:	…
Lampiran	:	...
Hal	:	Permintaan Formulir TBPFLN

 
Yth. Kepala KPP …
(Alamat) ……


Dengan hormat,

Sehubungan persediaan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri yang ada pada kami tinggal sedikit dan dalam rangka pelayanan kepada masyarakat, bersama ini kami mengajukan permohonan tambahan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri sejumlah … set, dengan penjelasan sebagai berikut :

1.	Saldo awal bulan	:	……………………….. set
2.	Tambahan Tersedia	: :	……………………….. set ……………………….. set
3.	Pengeluaran bulan ................................................
	- Diterbitkan - Rusak/Batal	: :	………………………...set ………………………...set
				................................... set
4.	Saldo per.……………….			................................... set

 
Demikian disampaikan untuk dimaklumi.



Bank ………………………
…………………………….

…………………………….

	Lampiran Surat
	NOMOR	:	S-........................... tentang Penunjukan Sebagai Penerima Pembayaran TBPFLN
	TANGGAL	:	...............................

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ............................................................... KANTOR PELAYANAN PAJAK ............. Jalan .......................... Telepon .................... Homepage .................. faksimili ...................

---

Pada hari ini … tanggal…, bulan…, tahun… Jam... Bertempat di …, sesuai dengan Surat Permohonan … Nomor … tanggal …, kami masing-masing:

1.   … (nama pejabat), … (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut pihak pertama

2.   … (pihak lain) …, selanjutnya disebut pihak kedua

telah melaksanakan:

1. Serah terima Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) dengan perincian:

2. Formulir TBFLN yang diserahterimakan agar dipergunakan sesuai dengan ketentuan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Setelah dibacakan, dijelaskan dan dimengerti oleh yang bersangkutan, kemudian dikukuhkan dengan membubuhkan tanda tangan berikut ini.

Pihak kedua ……………  ……………				Dibuat di … Pada tanggal … Pihak pertama ……………….. NIP …………...
	Saksi	:	………………….. NIP … ………………….. NIP …

	Lampiran Surat
	NOMOR	:	S-........................... tentang Penunjukan Sebagai Penerima Pembayaran TBPFLN
	TANGGAL	:	...............................

Pada hari ini ……… tanggal……, bulan ……, tahun........ jam …… bertempat di ……, telah dilakukan pembatalan formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN) , dengan penjelasan sebagai berikut :

No urut	Nomor Seri Formulir TBPFLN	Alasan Pembatalan	Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bank………………………. …………………………….. (………………………….)

Menyetujui, Kepala …………………….. …………………………..

Dibuat di ………………. Pada tanggal …………. Petugas, (……………………..)

	Lampiran Surat
	NOMOR	:	S-........................... tentang Penunjukan Sebagai Penerima Pembayaran TBPFLN
	TANGGAL	:	...............................

Yth. Kepala KPP……………………..
(Alamat)……………………………….


Bersama ini kami sampaikan Laporan Harian Penerimaan Pembayaran Pajak Penghasilan dengan Menggunakan Formulir Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri Kantor………….. hari…………… tanggal ………………. Sebagai berikut :

No urut	Perincian Jenis	Jumlah (Set)	jumlah (Rp)
1.	Saldo per-tanggal
2.	Berita Acara serah terima Formulir TBPFLN
3.	Daftar penerimaan pembayaran Pajak Penghasilan dengan menggunakan TBPFLN (lembar 3 terlampir)
4.	Bukti Setoran (SSP lembar 1 dan 3)
5.	Berita Acara pembatalan Formulir TBPFLN (terlampir)
6.	Saldo per-tanggal

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

Catatan : Penerbitan    : ……………… set  Batal/Rusak  : ……………… set  Pengeluaran  : ……………… set

…….,…...……………20… Bank…………………………. …………………………… ………………………..……..

	LAMPIRAN II
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

1. Bagi Wajib Pajak orang Pribadi dalam negeri yang memiliki NPWP
1. Wajib Pajak atau penumpang tujuan luar negeri menyerahkan fotokopi kartu NPWP/SKT/SKTS, fotokopi paspor, dan boarding pass ke petugas UPFLN. Dalam hal kartu NPWP atas nama/dimiliki oleh Kepala Keluarga, maka anggota keluarga yang akan berangkat ke Luar Negeri harus melampirkan fotokopi kartu keluarga dan/atau surat Pernyataan Menanggung sepenuhnya Orang Tua dari orang pribadi yang memiliki NPWP apabila yang berangkat adalah orang tua yang namanya tidak terdaftar dalam Kartu keluarga (contoh surat pernyataan pada Lampiran IV.6)
2. petugas UPFLN menerima dan meneliti fotokopi kartu NPWP/ SKT/ SKTS, fotokopi paspor, dan boarding pass serta fotokopi kartu keluarga atau surat pernyataan, kemudian menginput NPWP pada aplikasi yang tersedia.
3. NPWP di nyatakan valid apabila :

   a.	NPWP telah terdaftar sekurang-kurangnya 3 (tiga) hari sebelum hari keberangkatan.
   b.	Dalam hal NPWP telah terekam dalam database Wajib pajak pada Direktorat Jenderal Pajak. Nama Wajib Pajak pada paspor sesuai dengan nama pada database Wajib Pajak pada Direktorat Jenderal Pajak, dengan mengabaikan peredaan tulisan/ejaan dengan ketentuan apabila nama wajib pajak lebih dari 2 (dua) kata, minimum 2 (dua) kata harus sesuai antara paspor dan database Wajib Pajak pada Direktorat Jenderal Pajak.
   c.	Dalam hal NPWP belum terekam dalam database Wajib Pajak pada Direktorat Jenderal Pajak. c.1. Aplikasi check digit NPWP menunjukan bahwa NPWP tersebut adalah benar. c.2. Nama Wajib Pajak pada paspor sesuai dengan nama pada fotokopi kartu NPWP/SKT/SKTS, dengan mengabaikan peredaan tulisan/ejaan dengan ketentuan apabila nama wajib pajak lebih dari 2 (dua) kata, minimum 2 (dua) kata harus sesuai antara paspor dan database Wajib Pajak pada Direktorat Jenderal Pajak. c.3. Menginput nama Wajib Pajak sesuai yang tertera pada fotokopi NPWP/SKT/SKTS pada aplikasi.

4. Apabila NPWP dinyatakan valid, maka petugas UPFLN menempelkan stiker Bebas Fiskal (contoh pada lampiran IV.5) pada bagian belakang boarding pass yang di tujukan untuk penumpang.
5. penumpang menyerahkan boarding pass yang telah di tempel stiker Bebas Fiskal kepada petugas konter pengecekan FLN untu di teliti.
6. Penumpang tujuan luar negeri tetap wajib membayar FLN apabila :
1. NPWP terdaftar kurang dari 3 (tiga) hari sebelum hari keberangkatan;
2. Tidak menyerahkan fotokopi kartu NPWP/SKT/SKTS; atau
3. Menyerahkan fotokopi kartu NPWP/SKT/SKTS namun check digit menyatakan tidak valid; atau
4. Menyerahkan fotokopi kartu NPWP/SKT/SKTS yang dimiliki oleh Kepala Keluarga tetapi tidak melampirkan kartu keluarga, atau melampirkan kartu keluarga tetapi nama penupang tidak tercantum dalam susunan kartu keluarga tersebut atau tidak melampirkan surat pernyataan bagi orang tua yang tidak terdaftar dalam kartu keluarga.

2. Bagi Wajib Pajak lainnya yang dikecualikan.

   B.1.

   Dibebaskan secara langsung Pengecualian dari kewajiban pembayaran FLN oleh orang pribadi dalam negeri yang akan bertolak ke luar negeri yang diberikan secara langsung hanya terbatas pada angka 1 s.d. angka 7 huruf a Pasal 7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini, termasuk Wajib Pajak orang pribadi dalam negeri yang berusia kurang dari 21 (dua puluh satu) tahun dengan cara sebagai berikut : Penumpang tujuan luar negeri menyerahkan paspor dan boarding pass ke petugas konter pengecekan FLN. Petugas konter pengecekan FLN menerima dan meneliti paspor dan boarding pass, apabila pemohon memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam angka 1 s.d. angka 7 huruf a Pasal 7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini atau Wajib Pajak orang pribadi dalam negeri berusia kurang dari 21 (dua puluh satu) tahun, maka petugas konter pengecekan FLN membebaskan secara langsung orang pribadi yang akan bertolak ke luar negeri tersebut. Pemohon yang tidak memenuhi syarat untuk dibebaskan dari kewajiban membayar FLN, wajib membayar FLN.

   B.2.

   Dibebaskan melalui penerbitan SKBFLN Pengecualian dari kewajiban pembayaran FLNorang pribadi dalam negeri yang akan bertolak ke luar negeri yang diberikan melalui penerbitan SKBFLN hanya terbatas pada angka 7 huruf b s.d. angka 13 Pasal 7 Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini dengan cara sebagai berikut : Pemohon mengisi Formulir Permohonan SKBFLN yang telah disediakan dan data pendukungnya untuk diserahkan ke UPFLN Direktorat Jenderal Pajak di Bandar udara atau pelabuhan laut keberangkatan ke luar negeri atau KPP yang melaksanakan pengelolaan FLN (contoh Formulir Permohonan SKBFLN pada Lampiran IV.3) Petugas UPFLN menerima dan meneliti surat permohonan pada angka 1 serta mencocokan formulir tersebut dengan data pendukung. Apabila pemohon memenuhi persyaratan yang ditentukan, maka Petugas menerbitkan SKBFLN serta menyerahakn lembar 1 dan 2 kepada pemohon dan lembar 3 sebagai arsip (contoh SKBFLN pada lampiran IV.4). Petugas konter pengecekan FLN memberikan stempel tanggal saat digunakan pada SKBFLN pada saat penumpang akan menuju gerbang imigrasi. Pemohon yang tidak memenuhi syarat untuk dibebaskan dari kewajiban membayar FLN, wajib membayar FLN. Petugas UPFLN membuat laporan penerbitan SKBFLN berdasarkan lembar 3 beserta surat permohonan dan data pendukung sebagai arsip.

	LAMPIRAN III
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

Menimbang :
bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Fiskal Luar Negeri pada Kantor Pelayanan Pajak …, perlu menetapkan Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak … tentang Penunjukan Pegawai sebagai Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada Kantor Pelayanan Pajak …;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
2. Peraturan Pemerintah Nomor ……. Tahun 2008 tentang Pembayaran Pajak Penghasilan Bagi Wajib Pajak Orang Pribadi yang akan bertolak ke Luar Negeri ;
3. Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-…/PJ/2008 tentang Tata Cara Pembayaran, Pengecualian Pembayaran dan Pengelolaan Administrasi Pajak Penghasilan bagi Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam Negeri yang akan Bertolak ke Luar Negeri;

Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK … TENTANG PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI PETUGAS UNIT PELAKSANA FISKAL LUAR NEGERI PADA KANTOR PELAYANAN PAJAK …


PERTAMA :

Menunjuk nama pegawai yang tercantum dalam Lampiran Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak … ini sebagai Petugas Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri pada kantor Pelayanan Pajak …


KEDUA :

Petugas yang ditunjuk mempunyai wewenang untuk:

1. Menerbitkan Surat Keterangan Bebas Fiskal Luar Negeri (SKBFLN);
2. Menerbitkan Tanda Bukti Pembayaran Fiskal Luar Negeri (TBPFLN);
3. Mengadministrasikan pelaksanaan Fiskal Luar Negeri;
4. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan Fiskal Luar Negeri sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Melakukan validasi NPWP

KETIGA :

Semua biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tugas dibebankan pada anggaran 5250, sub mata anggaran 83002.


KEEMPAT :

Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak … ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Kepala kantor Pelayanan Pajak … ini disampaikan kepada:

1. Direktur Jenderal Pajak;
2. Kepala Kantor Wilayah DJP … u.p. Kepala Bagian Umum;
3. Kepala Subbagian Umum Kantor Pelayanan Pajak …;
4. Pegawai yang bersangkutan.

	Lampiran
	Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Pajak
	NOMOR	:	KEP- .../WPJ..../KP.../20..
	TANGGAL	:	.....................................

No. Urut	Nama Pegawai/NIP	Pangkat	Jabatan

	LAMPIRAN IV.1
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

No.	Status Hubungan Keluarga	Usia	Tanggungan Sepenuhnya WP	Kewajiban Membayar FLN
1.	Suami / Istri tidak ada perjanjian pisah harta	< 21 tahun	Ya	Bebas Langsung
		> 21 tahun	Ya	Bebas FLN *)
2.	Anggota keluarga sedarah dalam garis keturunan lurus, misalnya:
	Anak kandung	< 21 tahun	Ya	Bebas Langsung
		> 21 tahun	Ya	Bebas FLN *)
	Orang tua kandung		Ya	Bebas FLN *)
3.	Anggota keluarga semenda dalam garis keturunan lurus, misalnya:
	Anak tiri	< 21 tahun	Ya	Bebas Langsung
		> 21 tahun	Ya	Bebas FLN *)
	Mertua		Ya	Bebas FLN *)
4.	Anak angkat	< 21 tahun	Ya	Bebas Langsung
		> 21 tahun	Ya	Bebas FLN *)

*) Bebas FLN :
Dengan menyerahkan fotokopi NPWP / SKT / SKTS dan fotokopi Kartu Keluarga bagi anggota keluarga yang menjadi tanggungan dan / atau surat pernyataan menanggung sepenuhnya orang tua yang tidak terdaftar dalam Kartu Keluarga oleh orang pribadi yang memiliki NPWP.

	LAMPIRAN IV.2
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

1. Bentuk Formulir TBPFLN dibuat dalam bentuk continuous form 3 (tiga) ply persegi panjang berukuran 19,5 cm X 8 cm, ber kop TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI UDARA atau LAUT, berisi:
1. Nama Pembayar Pajak, serta Nama, Alamat, Nomor Paspor, Nomor Penerbangan Orang Pribadi yang akan bertolak ke luar negeri, dan jumlah nominal pembayaran untuk udara sebesar Rp. 2.500.000,00 (dua juta lima ratus ribu rupiah) dan untuk laut Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah);
2. Pada sudut kiri atas terdapat logo burung Garuda Pancasila yang di bawahnya tertulis DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK, dan di bawahnya tertulis kalimat Telah diterima pembayaran Pajak Penghasilan sesuai dengan Pasal 25 ayat (8) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2008;
3. Pada sudut kanan atas terdapat Nomor Seri;
4. Pada tengah formulir secara diagonal tertulis (watermark / tanda air) UDARA atau LAUT;
5. Pada sudut kanan bawah terdapat tanggal dan nama penerima pembayaran;
6. Di bawahnya terdapat tulisan “Pembayaran ini dapat diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan yang terutang oleh Wajib Pajak Orang Pribadi Dalam Negeri Pembayar Pajak dalam tahun ini”,
2. Formulir TBPFLN tersebut terbagi atas 3 (tiga) bagian, yaitu :
• Lembar I untuk Wajib Pajak;
• Lembar II untuk konter pengecekan FLN;
• Lembar III untuk arsip UPFLN.
3. Untuk mengetahui keaslian Formulir TBPFLN, diberikan pengaman Logo Departemen Keuangan RI yang apabila diberikan sinar ultra violet, Logo Departemen Keuangan tersebut akan tampak bercahaya
4. Semua biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Peraturan Direktur Jenderal Pajak ini dibebankan pada Mata Anggaran 5250.83002.
   

CONTOH:
TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI UDARA


CONTOH:
TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI LAUT

  

	LAMPIRAN IV.3
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK ………………

Nomor …………………………….

1.	NAMA PEMOHON  NAME OF APPLICANT	:.........................................
2.	NOMOR PASPOR  PASSPORT NUMBER	:.........................................
3.	PEKERJAAN  OCCUPATION	:.........................................
4.	ALAMAT DAN NOMOR TANDA PENGENAL DI INDONESIA  ADDRESS AND ID CARD IN INDONESIA	:.........................................
5.	ALAMAT DAN NOMOR TANDA PENGENAL FISKAL LUAR NEGERI ADDRESS AND ID CARD IN COUNTRY OF RESIDENCE	:.........................................
6.	SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL  LAST EXIT TAX CLEARENCE GIVEN	:.........................................
7.	DATANG DENGAN ANGKUTAN UDARA/LAUT  ARRIVAL : AIR PLANE/SHIP	:.........................................
8.	BERANGKAT DENGAN ANGKUTAN UDARA/LAUT  DEPARTURE : AIR PLANE/SHIP	:.........................................
9.	PENGIKUT  DEPENDENT (FAMILY MEMBER)	:.........................................

No.	NAMA	NOMOR PASPOR	HUBUNGAN KELUARGA
	NAME	PASSPORT NUMBER	RELATIONSHIP

Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya
I Truthfully full fill this form

KOLOM UNTUK PETUGAS 1. Surat Rekomendasi     : Ada/tidak ada 2. Tanda Pengenal perpu : Ada/tidak ada     Jelaskan                    :  .......................                                         ....................... 3. Boarding Pass/tiket     : Ada/tidak ada Tidak memenuhi/memenuhi syarat bebas FLN Pasal 3 PP Nomor .......... Tahun 2008                       Pelaksana               Kasi            No dan Tgl SKB PETUGAS

…………………20…. Tanda tangan Pemohon Signature of Applicant (……………………..)

	LAMPIRAN IV.4
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

Formulir SKBFLN dibuat dalam bentuk continuous form persegi panjang berukuran 21,5 cm X 10,5 cm dan ditengah-tengah berlogo watermark/tanda air Departemen Keuangan R.I (ditiap-tiap bagian), yang berisi:

1.	pada bagian tengah terdapat kop surat: DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH……… KANTOR PELAYANAN PAJAK………
2.	Nomor seri SKBFLN pada tiap-tiap bagian formulir SKBFLN
3.	Formulir SKBFLN terbagi atas 3 (tiga) bagian, yaitu: Bagian pertama (kiri) untuk konter pengecekan FLN. Bagian kedua (tengah) untuk Orang Pribadi yang akan bertolak ke luar negeri. Bagian ketiga (kanan) untuk Arsip UPFLN.
4.	Pada formulir untuk penumpang: Bagian tengah tertulis SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI dan dibawahnya tertulis dengan cetak miring CERTIFICATE OF TAX EXEMPTION. Pada kiri bawah terdapat tulisan Unit Pelaksana Fiskal Luar Negeri, Fiscal Tax Officer, dan NIP.
5.	Untuk pengamanan keaslian Formulir SKBFLN, logo Departemen Keuangan R.I terbuat dari bahan kertas yang dibubuhi dengan tinta khusus yang apabila diberikansinar ultraviolet maka logo Departemen Keuangan tersebut akan tampak bercahaya.
6.	Untuk keabsahan Formulir SKBFLN harus ditanda tangani dan dibubuhi cap UPFLN oleh petugas UPFLN pada bagian yang telah ditentukan.

CONTOH BENTUK FORMULIR
SURAT KETERANGAN BEBAS FISKAL LUAR NEGERI

	LAMPIRAN IV.5
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

Bentuk stiker Bebas Fiskal berbentuk persegi panjang berukuran 4,5 cm X 3,5 cm, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Stiker Beban Fiskal terbagi atas 2 (dua) bagian, yaitu:
1. Bagian pertama (kiri) untuk arsip UPFLN.
2. Bagian kedua (kanan) untuk Orang Pribadi yang akan bertolak ke luar negeri.
2. Pada bagian pertama (kiri) dengan ukuran 3 cm x 4,5 cm ditengah-tengah berisi:
• DEPKEU
• DJP
• No. seri stiker Bebas Fiskal
3. Pada bagian kedua (kanan) dengan ukuran 4,5 cm x 3,5 cm ditengah-tengah berisi:
• DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
• DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• Nomor seri stiker Bebas Fiskal
• BEBAS
• FISKAL
4. Pada tengah stiker terdapat (watermark/tanda air) lambang Departemen Keuangan.
5. Untuk mengetahui keaslian stiker Bebas Fiskal, diberikan pengaman Logo Departemen Keuangan R.I yang apabila diberkan sinar ultra violet, Logo Departemen Keuangan tersebut akan tampak bercahaya.
6. Dasar stiker berwarna biru tua dengan tulisan “BEBAS FISKAL” berwarna kuning emas.

CONTOH:
STIKER BEBAS FISKAL

	LAMPIRAN IV.6
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER - 53/PJ/2008
	TANGGAL	:	31 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG SEPENUHNYA ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Wajib Pajak*) : NPWP                      : Alamat                    : Dengan ini menyatakan: Bahwa orang tua saya yang bernama : a. ……………………….. b. ……………………….. c. ……………………….. d. ……………………….. merupakan anggota keluarga saya dan tidak mempunyai penghasilan serta seluruh biaya hidupnya ditanggung oleh saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan/atau paksaan pihak lain. Jakarta, tanggal Materai 6.000 Nama

*) Diisi dengan Nama Wajib Pajak yang menanggung seluruh biaya hidup orang tua