Lampiran I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : SE - 73/PJ/2008
TANGGAL : 16 DESEMBER 2008


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP .............
KPP Pratama ...............................


PERMINTAAN PERUBAHAN DATA SIP/SIPMOD/SISMIOP

Hari/Tanggal :
Kantor :
Nama Pengusul :
Jabatan :
Seksi :                                                                                                                                        


NO JENIS PERUBAHAN DATA NPWP/NOP DAN
NAMA WAJIB PAJAK		 DATA SEMULA DATA MENJADI ALASAN PERUBAHAN DATA
1.          
....          
           
           

Penjelasan kronologis masalah yang terjadi..........



Mengetahui,
Kepala Seksi ..........



Nama .....
NIP .........






Menyetujui,
Kepala



Nama ....
NIP .......		 Yang mengusulkan



Nama ......
NIP ...........




Lampiran II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : SE - 73/PJ/2008
TANGGAL : 16 DESEMBER 2008




DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DIREKTORAT TEKNOLOGI INFORMASI PERPAJAKAN


BERITA ACARA PENYELESAIAN PERUBAHAN DATA SIP/SIPMOD/SISMIOP
Nomor : BA-............/DJP/...................

Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan........... Tahun ....... Jam ........... bertempat di ........... kami :
  1. .................(nama jabatan) ..........(NIP dan jabatan), selanjutnya di sebut pihak pertama dan
  2. .................(pihak lain) ......................................... , selanjutnya disebut pihak kedua,
Telah melaksanakan :

NO JENIS PERUBAHAN DATA NPWP/NOP DAN
NAMA WAJIB PAJAK		 DATA SEMULA DATA MENJADI PERUBAHAN YANG DILAKUKAN
1.          
....          
           
           

Penjelasan perubahan data yang dilakukan..........

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan Surat Permintaan Perubahan Data SIP/SIPMOD/SIPMIOP dari KPP Pratama................................ Nomor Surat : ............................... Tanggal : .........................



Pihak Kedua
.................   (nama jabatan)



Nama .....
NIP .........






Menyetujui,
.................   (nama jabatan)



Nama ....
NIP .......		 Pihak Pertama
.................   (nama jabatan)



Nama ......
NIP ...........




Lampiran III
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : SE - 73/PJ/2008
TANGGAL : 16 DESEMBER 2008










DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ....................
KPP PRATAMA .............
................... (alamat) Telp : ......................
faks : ..................
Website : www.pajak.go.id



SURAT IZIN PEMASANGAN SOFTWARE
UNTUK MENGAKSES BASIS DATA
Nomor : SI-......./....../.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KPP Pratama ...........................................................

Memberikan izin pemasangan software untuk mengakses basis data :

NO Jenis Software Versi Keterangan




     

pada PC/Notebook dengan nomor seri (serial number) .................

Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.




Dikeluarkan di ...............
Pada Tanggal ................

Kepala,



....................................
NIP .................