Untuk melaksanakan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakan berupa : ........................................................ (14) berkenaan dengan jenis pajak .......................... (15) Masa Pajak/Tahun Pajak .................... (16). Bersama ini kami lampirkan ...................... (17)

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, ...................................(18)

Pemberi KUasa, Materai ....................................(19)

No	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Wajib Pajak	Diisi dengan "BADAN" dalam hal pemberi kuasa adalah Wajib Pajak badan atau "ORANG PRIBADI" dalam hal pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi
2.	Nomor dan Tanggal	Diisi sesuai dengan nomor Surat Kuasa Khusus Wajib Pajak dan tanggal pembuatan Surat Kuasa Khusus.
3.	Nama Lengkap	Diisi dengan : nama Wajib Pajak sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi;atau nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan
4.	Alamat	Diisi dengan : alamat tempat tinggal Wajib Pajak dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak orang pribadi;atau alamat tempat tinggal Pengurus dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan.
5.	Jabatan	Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak badan
6.	Nama Wajib Pajak	Diisi dengan nama Wajib Pajak pemberi kuasa sesuai dengan kartu NPWP.
7.	Alamat	Diisi dengan alamat Wajib Pajak pemberi kuasa
8	Status	Diisi dengan tanda "X" pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan status Wajib Pajak. Khusus untuk cabang, diisi dengan alamat cabang yang bersangkutan.
9.	NPWP	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan atau Wajib Pajak orang pribadi pemberi kuasa.
10.	Nama Lengkap	Diisi dengan nama penerima kuasa sesuai dengan kartu NPWP.
11.	Alamat	Diisi dengan alamat tempat tinggal penerima kuasa
12.	NPWP	Diisi dengan NPWP penerima kuasa.
13.	Nomor Izin Praktek	Diisi dengan Nomor Izin Praktek Konsultan Pajak yang bersangkutan dalam hal penerima kuasa adalah Konsultan Pajak.
14.	Hak dan/atau Kewajiban	Diisi dengan jenis pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
15.	Jenis Pajak	Diisi dengan jenis pajak yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
16.	Masa Pajak/Tahun Pajak	Diisi dengan Masa Pajak/Tahun Pajak yang berhubungan dengan pelaksanaan hak dan pemenuhan kewajiban yang dikuasakan.
17.	Lampiran	Diisi dengan jenis dokumen yang wajib dilampirkan
18.	Penerima kuasa	Diisi dengan nama lengkap penerima kuasa dan ditandatangani.
19.	Pemberi kuasa	Diisi dengan : nama Wajib Pajak sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Orang Pribadi;atau nama Pengurus sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak pemberi kuasa adalah Wajib Pajak Badan, dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan.

Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

	Lampiran II
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	22 /PMK.03/2008
	TENTANG	:	PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	: ....................................................................................          (1)
Nomor Izin Praktek	: ....................................................................................          (2)
Alamat Kantor	: ....................................................................................          (3)
Nomor Telepon Kantor	: ....................................................................................          (4)
Alamat TEmpat Tinggal	: ....................................................................................          (5)
Nomor Telepon Tempat Tinggal	: ....................................................................................          (6)

dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar sebagai Konsultan Pajak yang diberikan kuasa oleh Wajib Pajak untuk melaksanakan hak dan/atau memenuhi kewajiban perpajakannya menurut ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan, sesuai dengan isi Surat Kuasa Khusus Nomor ..........(7) tanggal ........... (8) sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini.

Untuk keperluan tersebut di atas bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Surat Izin Praktek Konsultan Pajak Indonesia;
2. Fotokopi kartu NPWP; dan
3. Fotokopi Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan untuk 2 (dua) tahun pajak terakhir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

No	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Nama	Diisi dengan nama Konsultan Pajak penerima kuasa
2	Nomor Izin Praktek	Diisi dengan nomor izin praktek Konsultan Pajak penerima kuasa
3.	Alamat Kantor	Diisi dengan alamat kantor Konsultan Pajak penerima kuasa
4	Nomor Telepon Kantor	Diisi dengan nomor telepon kantor Konsultan Pajak Penerima Kuasa
5.	Alamat Tempat Tinggal	Diisi dengan alamat tempat tinggal Konsultan Pajak penerima kuasa
6.	Nomor Telepon Tempat Tinggal	Diisi dengan nomor telepon tempat tinggal Konsultan Pajak penerima kuasa
7.	Nomor Surat Kuasa Khusus	Diisi dengan nomor Surat Kuasa Khusus
8	Tanggal Surat Kuasa Khusus	Diisi dengan tanggal Surat Kuasa Khusus
9	Tempat dan Tanggal	Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan Sebagai Konsultan
10	Yang Membuat Pernyataan	Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

	Lampiran III
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	22 /PMK.03/2008
	TENTANG	:	PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	: ....................................................................................          (1)
Jabatan	: ....................................................................................          (2)

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama	: ....................................................................................          (3)
Jabatan	: ....................................................................................          (4)
NPWP	: ....................................................................................          (5)

adalah benar-benar karyawan tetap dan telah menerima penghasilan dari :

Nama Wajib Pajak	: ....................................................................................          (6)
NPWP	: ....................................................................................          (7)
Alamat	: ....................................................................................          (8)

Demikian pernyataan  ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

No	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Nama	Diisi dengan : nama Wajib Pajak yang menandatangani Surat Pernyataan sesuai dengan kartu NPWP dalam hal Wajib Pajak orang pribadi;atau nama Pengurus yang menandatangani Surat Pernyataan sesuai dengan KTP dalam hal Wajib Pajak badan.
2.	Jabatan	Diisi dengan nama jabatan Pengurus dalam hal Wajib Pajak badan
3.	Nama	Diisi dengan nama lengkap karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan
4.	Jabatan	Diisi dengan jabatan karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan
5.	NPWP	Diisi dengan NPWP karyawan tetap yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan. Dalam hal karyawan tetap tersebut adalah wanita kawin yang tidak memiliki NPWP, diisi dengan NPWP suami.
6.	Nama Wajib Pajak	Diisi dengan nama Wajib Pajak
7.	NPWP	Diisi dengan NPWP Wajib Pajak badan atau Wajib Pajak orang pribadi
8.	Alamat	Diisi dengan alamat Wajib Pajak
9.	Tempat dan Tanggal	Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan.
10.	Nama	Diisi dengan nama lengkap dan ditandatangani serta dibubuhi dengan materai sesuai dengan ketentuan

Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107

	Lampiran IV
	PERATURAN MENTERI KEUANGAN
	NOMOR	:	22 /PMK.03/2008
	TENTANG	:	PERSYARATAN SERTA PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN SEORANG KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	: ....................................................................................          (1)
NPWP	: ....................................................................................          (2)
Kuasa dari Wajib Pajak	: ....................................................................................          (3)

dengan ini menunjuk :

Nama	: ....................................................................................          (4)
Jabatan	: ....................................................................................          (5)
NPWP	: ....................................................................................          (6)

untuk menyampaikan dan/atau menerima dokumen perpajakan berupa  .................. (7) yang diperlukan dalam pelaksanaan hak dan/atau pemenuhan kewajiban perpajakan berupa ......................... (8).

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.





catatan :
Dalam hal Surat Penunjukan oleh seorang kuasa Wajib Pajak, fotokopi Surat Kuasa Khusus harus dilampirkan dalam Surat Penunjukan.

No	KETERANGAN	CARA PENGISIAN
1.	Nama	Diisi dengan nama penerima kuasa yang menandatangani Surat Penunjukan
2.	NPWP	Diisi dengan NPWP Penerima kuasa
3.	Kuasa dari Wajib Pajak	Diisi dengan nama Wajib Pajak pemberi kuasa
4.	Nama	Diisi dengan nama orang yang ditunjuk oleh penerima kuasa
5.	Jabatan	Diisi dengan jabatan orang yang ditunjuk oleh penerima kuasa
6.	NPWP	Diisi dengan NPWP orang yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa, dalam hal orang yang ditunjuk memiliki NPWP
7.	Dokukmen perpajakan	Diisi dengan nama dan jenis dokumen perpajakan yang diserahkan atau diterima
8.	Hak dan/atau Kewajiban	Diisi dengan jenis pelaksanaan hak dan/atau pemenuhan kewajiban yang dikuasakan kepada penerima kuasa
9.	Tempat dan Tanggal	Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan Surat Penunjukan
10.	Nama	Diisi dengan nama dan tandatangan penerima kuasa

Salinan Sesuai dengan aslinya,
Kepala Biro Umum
        u.b.
Kepala Bagian T.U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107