08PMK07_04.lamp

MENTERI KEUANGAN

ttd

SRI MULYANI INDRAWATI

Lampiran II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR	:	04 /PMK.07/2008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : ....................

Yang bertanda tangan dibawah ini Gubernur/Bupati/Walikota Provinsi/Kabupaten/Kota *) ............. menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran ............. Tahap .........

Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.............., .............
Gubernur/Bupati/Walikota
Pemerintah Prov/Kab./Kota*) ........

Nama

*) Coret yang tidak perlu

MENTERI KEUANGAN,

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

	Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Total	Rp Rp Rp Rp Rp ---------------
		Rp
Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga SP2D Daerah (sumber dana transfer dari pemerintah pusat)
	Tahap ini Kumulatif s.d Tahap ini	Rp Rp
Sisa Dana DAK di Rekening Kas Umum Daerah Prosentase Sisa Dana DAK		Rp %

No	Bidang	Pagu		Realisasi Pembayaran dari rekening Kas Umum Daerah (Melalui SP2D)				Sisa Pagu
		DAK	Dana Pendamping	DAK		Dina Pendamping		DAK	Dana Pendamping
		DAK	Dana Pendamping	Tahap ini	Kumulatif s.d Tahap ini	Tahap ini	Kumulatif s.d Tahap ini	DAK	Dana Pendamping
1	2	3	4	5	6	7	8	9 (3-6)	10 (4-8)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.	Pendidikan Kesehatan Prasarana Jalan Prasarana Imigrasi Prasarana Air Bersih dan Penyehatan lingkungan Prasarana Pemerintahan Kelautan dan Perikanan Pertanian Lingkungan Hidup Kependudukan Kehutanan
	JUMLAH