Lampiran 
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 84/PMK.07/2008
TENTANG : PENGGUNAAN DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU DAN SANKSI ATAS PENYALAHGUNAAN ALOKASI DANA BAGI HASIL CUKAI HASIL TEMBAKAU


LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
..............................................................*)
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA **) : .......................
Periode :............................................

No. PROGRAM/KEGIATAN ANGGARAN REALISASI KEUANGAN PENCAPAIAN KINERJA (%) KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
           
           
                     
                       
........................................................
Gubernur/Bupati/Walikota **)


..........................................................

Keterangan :
*)   diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan
**) diisi dengan pelaksanaan kegiatan





MENTERI KEUANGAN   
       
ttd.       
       
SRI MULYANI INDRAWATI