DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH/KANTOR PELAYANAN UTAMA.......(1)...
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN …..................(2)...



Kepada Yth.
Nama : ................................(4)..................................
Alamat : ................................(5)..................................

Dengan ini diberitahukan atas Pemberitahuan Pabean Impor …..............….. (6) ...............…….:

Nomor Pendaftaran	:	..............................(7a)............................Tanggal.....................(7b)................................................
Importir	:	..............................(8a)............................NPWP........................(8b)................................................
PPJK	:	..............................(9a)............................NPWP........................(9b)................................................

ditetapkan tarif dan/atau nilai pabean sehingga mengakibatkan kekurangan/kelebihan pembayaran bea masuk, pajak dalam rangka impor, dan/atau sanksi administrasi berupa denda dengan rincian sebagai berikut:

URAIAN	DIBERITAHUKAN	DITETAPKAN	KEKURANGAN	KELEBIHAN
1. Bea Masuk 2. Cukai 3. PPN 4. PPnBM 5. PPh Pasal 22 6. Denda 7. ……(16a)…….	Rp ........... (10a).......... Rp ........... (11a).......... Rp ........... (12a).......... Rp ........... (13a).......... Rp ........... (14a)..........	Rp ........... (10b).......... Rp ........... (11b).......... Rp ........... (12b).......... Rp ........... (13b).......... Rp ........... (14b)..........	Rp ........... (10c).......... Rp ........... (11c).......... Rp ........... (12c).......... Rp ........... (13c).......... Rp ........... (14c).......... Rp ............ (15)........... Rp ............ (16b).........	Rp ........... (10d).......... Rp ........... (11d).......... Rp ........... (12d).......... Rp ........... (13d).......... Rp ........... (14d)..........
JUMLAH KEKURANGAN/KELEBIHAN PEMBAYARAN			Rp ............(17a)...........	Rp ...........(17b)...........

  
dengan rincian kesalahan sebagai berikut:

JENIS KESALAHAN	NOMOR URUT BARANG
1. Jenis Barang 2. Jumlah Barang 3. Tarif 4. Nilai Pabean	.......(18)........ .......(19)........ .......(20)........ .......(21)........

Dalam hal terdapat kekurangan pembayaran, Saudara wajib melunasi kekurangan pembayaran tersebut paling lambat pada tanggal ...............(22).................. dan bukti pelunasan agar disampaikan kepada Kepala Kantor .....……………(23)…...…………
Apabila tagihan tidak dilunasi atau tidak diajukan keberatan sampai dengan tanggal ……..(24)……..., dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dari jumlah kekurangan pembayaran bea masuk dan sanksi administrasi berupa denda, bagian bulan dihitung satu bulan penuh.
Dalam hal terdapat kelebihan pembayaran, Saudara dapat mengajukan permohonan pengembalian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Keberatan atas penetapan ini hanya dapat diajukan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai melalui ............................(25)..................... sesuai dengan ketentuan tentang keberatan, paling lambat pada tanggal ……..(26)……...




SPTNP ini dibuat rangkap 3 (tiga):
- Rangkap ke-1 untuk Importir;
- Rangkap ke-2 untuk Kepala Kantor;
- Rangkap ke-3 untuk Pejabat Bea dan Cukai.

No. (1)	:	Diisi nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atau nama, tipe dan alamat Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai.
No. (2)	:	Diisi nama kantor dan tipe serta alamat Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai, misalnya “Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe A4 Jayapura”. Tidak perlu diisi dalam hal butir (1) adalah Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai.
No. (3a)	:	Diisi nomor surat dan kode kantor penerbit SPTNP.
No. (3b)	:	Diisi tanggal penerbitan SPTNP.
No. (4)	:	Diisi nama importir.
No. (5)	:	Diisi alamat importir.
No. (6)	:	Diisi dengan jenis pemberitahuan pabean impor.
No. (7a) dan (7b)	:	Diisi nomor dan tanggal pendaftaran pemberitahuan pabean impor.
No. (8a) dan (8b)	:	Diisi Nama dan NPWP Importir.
No. (9a) dan (9b)	:	Diisi nama dan NPWP pemberitahu. Hanya diisi dalam hal menggunakan PPJK.
No. (10a), (10b), (10c) dan (10d)	:	Diisi jumlah bea masuk yang diberitahukan, ditetapkan, dan kekurangan/kelebihan bea masuk.
No. (11a), (11b), (11c) dan (11d)	:	Diisi jumlah cukai yang diberitahukan, ditetapkan, dan kekurangan/kelebihan cukai.
No. (12a), (12b), (12c) dan (12d)	:	Diisi jumlah PPN yang diberitahukan, ditetapkan, dan kekurangan/kelebihan PPN.
No. (13a), (13b), (13c) dan (13d)	:	Diisi jumlah PPnBM yang diberitahukan, ditetapkan, dan kekurangan/kelebihan PPnBM.
No. (14a), (14b), (14c) dan (14d)	:	Diisi jumlah PPh Pasal 22 yang diberitahukan, yang ditetapkan, dan kekurangan/kelebihan PPh Pasal 22.
No. (15)	:	Diisi jumlah denda administrasi yang ditetapkan.
No. (16a) dan (16b)	:	Diisi jumlah lainnya misalnya Bunga.
No. (17a) dan (17b)	:	Diisi jumlah total kekurangan/kelebihan pembayaran.
No. (18), (19), (20) dan (21)	:	Diisi dengan nomor urut barang yang ada dalam pemberitahuan pabean impor sesuai tiap jenis kesalahan.
No. (22) dan (24)	:	Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pada No. (3b), dengan ketentuan tanggal penetapan dihitung sebagai hari pertama. Misal : tanggal SPTNP adalah 20 Juni 2007, maka tanggal jatuh tempo SPTNP adalah tanggal 18 Agustus 2007. Kolom ini hanya diisi bila terdapat kekurangan pembayaran. Dalam hal tidak terdapat kekurangan pembayaran, maka cukup diisi “-“.
No. (23) dan (25)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan.
No. (26)	:	Diisi tanggal jatuh tempo, yaitu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pada No. (3b), dengan ketentuan tanggal penetapan dihitung sebagai hari pertama.
No. (27)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan.
No. (28) dan (29)	:	Diisi nama dan tanda tangan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan beserta NIP.

---

 
DIREKTUR JENDERAL,

ttd,-

ANWAR SUPRIJADI
NIP 120050332

	Lampiran II
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
.............(1)................


Kepada Yth.

Nama	:	....................................................…(3).................................................
NPWP	:	....................................................…(4).................................................
Alamat	:	....................................................…(5).................................................

Berdasarkan ……(6)……….dan sesuai dengan ketentuan pada Pasal ……(7)………Undang-Undang Nomor 10 tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 tahun 2006 Saudara diwajibkan membayar tagihan dengan rincian sebagai berikut:

a. Bea Masuk	Rp.............(8)..................
b. Cukai	Rp.............(9)................
c. PPN	Rp.............(10)................
d. PPnBM	Rp.............(11)................
e. PPh Pasal 22	Rp.............(12)................
f. Denda	Rp.............(13)................
g. ….…(14a)....….	Rp.............(14b)..............
Jumlah Tagihan	Rp.............(15)................

Alasan penetapan :
1. ........................................................................................(16)........................................................................…..
2. ……..dst.

Saudara wajib melunasi tagihan tersebut paling lambat pada tanggal ...............(17).................. dan bukti pelunasan agar disampaikan kepada Kepala Kantor .....………………(18)…………………...
Apabila tagihan tidak dilunasi atau tidak diajukan keberatan sampai dengan tanggal ...............(19).................., dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari jumlah bea masuk dan sanksi administrasi berupa denda untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan, bagian bulan dihitung satu bulan penuh.
Keberatan atas penetapan ini hanya dapat diajukan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai melalui ............................(20)..................... sesuai dengan ketentuan tentang keberatan, paling lambat pada tanggal ……..(21)……...




SPP ini dibuat rangkap 3 (tiga):
- Rangkap ke-1 untuk .............(25)...............
- Rangkap ke-2 untuk .............(26)...............
- Rangkap ke-3 untuk .............(27)...............

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat penetapan contoh: - Direktorat ………. - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Wilayah………… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2a) dan (2b)	:	Diisi nomor, tanggal SPP dan kode kantor penerbit SPP.
No. (3)	:	Diisi nama orang perseorangan atau Badan Usaha yang bertanggungjawab atas barang impor.
No. (4)	:	Diisi NPWP orang perseorangan atau Badan Usaha yang dimaksud pada No. (3).
No. (5)	:	Diisi alamat orang perseorangan atau Badan Usaha yang dimaksud pada No. (3).
No. (6)	:	Diisi nomor dan tanggal dokumen yang menjadi dasar penetapan. Misalkan : Laporan Hasil Audit (LHA), Berita Acara, dsb.
No. (7)	:	Diisi pasal-pasal yang berkenaan dengan pelanggaran yang dilakukan dan menjadi dasar dilakukan penetapan.
No. (8)	:	Diisi jumlah BM yang wajib dibayar.
No. (9)	:	Diisi jumlah Cukai yang wajib dibayar.
No. (10)	:	Diisi jumlah PPN yang wajib dibayar.
No. (11)	:	Diisi jumlah PPnBM yang wajib dibayar.
No. (12)	:	Diisi jumlah PPh Pasal 22 yang wajib dibayar.
No. (13)	:	Diisi jumlah sanksi administrasi berupa denda yang wajib dibayar.
No. (14a) dan (14b)	:	Diisi jumlah lainnya misalnya Bunga.
No. (15)	:	Diisi jumlah tagihan yang harus dilunasi.
No. (16)	:	Diisi alasan penetapan secara ringkas dan jelas.
No. (17), (19) dan (21)	:	Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pada No. (2b) dengan ketentuan tanggal penetapan dihitung sebagai hari pertama. Misal : tanggal SPP adalah 20 Juni 2007, maka tanggal jatuh tempo SPP adalah 18 Agustus 2007.
No. (18) dan (20)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan dan/ atau mengawasi penagihan.
No. (22) dan (27)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan.
No. (23) dan (24)	:	Diisi nama dan tanda tangan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan beserta NIP.
No. (25)	:	Diisi dengan status orang perseorangan atau badan usaha sesuai dengan yang tertulis pada kolom (3).
No. (26)	:	Diisi dengan kepala kantor yang mengawasi penagihan.

---

	Lampiran III
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
...........(1)...............


Kepada Yth.
Nama : ..........(3)..........
NPWP : ..........(4)..........
Alamat : ........(5)..........

Berdasarkan ketentuan pada Pasal .........…(6)………. Undang-Undang Nomor 10 tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 tahun 2006 dan sesuai dengan ........…(7)………., dengan ini ditetapkan sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp ...................(8)................. (...................(9)........................) dengan alasan penetapan ........................………(10)…………………………
Saudara wajib melunasi sanksi administrasi berupa denda tersebut paling lambat pada tanggal ...............(11)............. dan bukti pelunasan agar disampaikan kepada Kepala Kantor ......……..(12)…….......
Apabila tagihan tidak dilunasi atau tidak diajukan keberatan sampai dengan tanggal ...............(13)............., dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dari jumlah denda yang terutang, bagian bulan dihitung satu bulan penuh.
Keberatan atas penetapan ini hanya dapat diajukan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai melalui ............................(14)..................... sesuai dengan ketentuan tentang keberatan, paling lambat pada tanggal ……..(15)……....



SPSA ini dibuat rangkap 3 (tiga):
- Rangkap ke-1 untuk …….…(19)……….
- Rangkap ke-2 untuk ............(20)....…….
- Rangkap ke-3 untuk …….…(21)..……..

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat penetapan contoh: - Direktorat ………. - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Wilayah………… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2a) dan (2b)	:	Diisi nomor, tanggal surat dan kode kantor penerbit SPSA.
No. (3)	:	Diisi nama orang perseorangan atau badan hukum yang dikenakan denda administrasi.
No. (4)	:	Diisi NPWP orang perseorangan atau badan hukum yang dimaksud pada No. (3).
No. (5)	:	Diisi alamat orang perseorangan atau badan hukum yang dimaksud pada No. (3).
No. (6)	:	Diisi pasal yang berkenaan dengan pelanggaran yang dilakukan dan menjadi dasar dilakukan penetapan.
No. (7)	:	Diisi nomor dan tanggal dokumen yang menjadi dasar penetapan. Misalkan : Laporan Hasil Audit (LHA), Berita Acara, dsb.
No. (8)	:	Diisi jumlah denda yang ditetapkan (dalam angka).
No. (9)	:	Diisi jumlah denda yang ditetapkan (dalam huruf).
No. (10)	:	Diisi uraian pelanggaran yang mengakibatkan penetapan sanksi administrasi berupa denda, secara singkat dan jelas, misalnya : tidak memberitahukan pembatalan ekspor atas Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB) nomor............. tanggal ........... tidak menyelenggarakan pembukuan.
No. (11), (13), dan (15)	:	Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pada No. (2b), dengan ketentuan tanggal penetapan dihitung sebagai hari pertama. Misal : tanggal SPSA adalah 20 Juni 2007, maka tanggal jatuh tempo SPSA adalah 18 Agustus 2007.
No. (12), dan (14)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan dan/ atau mengawasi penagihan.
No. (16) dan (21)	:	Diisi nama jabatan pejabat bea dan cukai yang menerbitkan surat penetapan.
No. (17) dan (18)	:	Diisi nama dan tanda tangan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan beserta NIP.
No. (19)	:	Diisi dengan status orang perseorangan atau badan usaha sesuai dengan yang tertulis pada kolom (3).
No. (20)	:	Diisi dengan kepala kantor yang mengawasi penagihan.

---

	Lampiran IV
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
...............(1)....................


Kepada Yth.

Nama	:	................................(3)..................................
NPWP	:	................................(4)..................................
Alamat	:	................................(5)..................................

 
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 tahun 2006 pada Pasal 17 ayat (1), dan sesuai dengan...............(6)................... nomor .....................(7)......................... tanggal .............(8)............., ditetapkan kembali tarif dan/ atau nilai pabean, sehingga mengakibatkan kekurangan dan/atau kelebihan pembayaran bea masuk dan/atau pajak dalam rangka impor serta sanksi administrasi berupa denda dengan rincian sebagai berikut :

URAIAN	KEKURANGAN	KELEBIHAN
1. Bea Masuk 2. Cukai 3. PPN 4. PPnBM 5. PPh Pasal 22 6. Denda 7. ………(15a)……….	Rp ........... (9a).......... Rp ........... (10a).......... Rp ........... (11a).......... Rp ........... (12a).......... Rp ........... (13a).......... Rp ........... (14)............ Rp ........... (15b)..........	Rp ........... (9b).......... Rp ........... (10b).......... Rp ........... (11b).......... Rp ........... (12b).......... Rp ........... (13b)..........
Jumlah Tagihan	Rp ........... (16a)..........	Rp ........... (16b)..........

  
Atas penetapan kembali tarif dan/atau nilai pabean, dalam hal:

1. Terdapat kekurangan pembayaran, Saudara wajib melunasi kekurangan pembayaran tersebut paling lambat pada tanggal ...............(17).................. dan bukti pelunasan disampaikan kepada Kepala Kantor .....…………………(18)…...………… Apabila tagihan tidak dilunasi sampai dengan tanggal ...............(19).................., Saudara dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari jumlah kekurangan pembayaran bea masuk dan sanksi administrasi berupa denda untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan, bagian bulan dihitung satu bulan penuh.
2. Terdapat kelebihan pembayaran, Saudara dapat mengajukan permohonan pengembalian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Apabila Saudara berkeberatan atas penetapan ini dapat mengajukan permohonan banding kepada Pengadilan Pajak paling lambat tanggal ………(20)……….




SPKTNP ini dibuat rangkap 4 (empat):
- Rangkap ke-1 untuk Direktur Jenderal.
- Rangkap ke-2 untuk Direktur ............(24)...............
- Rangkap ke-3 untuk Kepala Kantor Wilayah/ Kantor Pelayanan Utama ............(25)...............
- Rangkap ke-4 untuk Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan ................(26)................

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat penetapan. Contoh: - Direktorat ………. - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Wilayah………… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2a) dan (2b)	:	Diisi nomor, tanggal surat dan kode kantor penerbit SPKTNP.
No. (3)	:	Diisi nama importir.
No. (4)	:	Diisi NPWP importir.
No. (5)	:	Diisi alamat importir.
No. (6)	:	Diisi dokumen dasar penetapan, Misalnya: Laporan Hasil Audit (LHA)
No. (7)	:	Diisi nomor dokumen dasar penetapan pada angka (6)
No. (8)	:	Diisi tanggal dokumen dasar penetapan pada angka (6)
No. (9a) dan (9b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan bea masuk.
No. (10a) dan (10b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan cukai.
No. (11a) dan (11b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan PPN.
No. (12a) dan (12b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan PPnBM.
No. (13a) dan (13b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan PPh Pasal 22.
No. (14)	:	Diisi jumlah kekurangan denda administrasi
No. (15a) dan (15b)	:	Diisi jumlah lainnya misalnya Bunga.
No. (16a) dan (16b)	:	Diisi jumlah kekurangan dan kelebihan tagihan.
No. (17) dan (19), dan (20)	:	Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran, yaitu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pada No. (2b), dengan ketentuan tanggal penetapan dihitung sebagai hari pertama. Misal : tanggal SPKTNP adalah 20 Juni 2007, maka tanggal jatuh tempo SPKTNP adalah 18 Agustus 2007.
No. (18)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemenuhan kewajiban pabean.
No. (21) dan (24)	:	Diisi nama jabatan yang menerbitkan surat penetapan. Misal : Direktur Audit
No. (22) dan (23)	:	Diisi nama dan tanda tangan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan beserta NIP.
No. (25)	:	Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai atau nama Kantor Pelayanan Utama tempat pemenuhan kewajiban pabean.
No. (26)	:	Diisi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemenuhan kewajiban pabean , dalam hal tempat pemenuhan kewajiban pabean adalah Kantor Pelayanan Utama butir ini tidak perlu diisi.

---

	Lampiran V
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

Membaca :

Surat keberatan nomor : ...........(6).......... tanggal ...........(7)........ yang diajukan oleh pemohon:

a. Nama	:	..............................(8).........................................
b. NPWP	:	..............................(9).......................................
c. Alamat	:	..............................(10).......................................

yang berisi keberatan terhadap................................(11)............................................:

a. Nomor	:	..............................(12).......................................
b. Tanggal	:	..............................(13).......................................
c. dari	:	..............................(14).......................................

mengenai perbedaan..................(15)................................yang dikenakan kepada pemohon.

Menimbang :

1. bahwa.....................(16)................................
2. bahwa.....................(17)................................
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf ......(18).........diatas perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal tentang Penetapan atas Keberatan ......………(19)…..………. Terhadap Penetapan yang Dilakukan Oleh Pejabat Bea dan Cukai dalam .…….(20)…… Nomor…..……(21)........… Tanggal …..……(22)........…

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4661);
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 146/PMK.04/2007 tentang Tatacara Pengajuan Keberatan Kepabeanan;
3. …………………………………. (23)………………………………………..

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI TENTANG PENETAPAN ATAS KEBERATAN ......………(24)…..……….TERHADAP PENETAPAN YANG DILAKUKAN OLEH PEJABAT BEA DAN CUKAI DALAM.…….(25)…… NOMOR…..……(26)........… TANGGAL …..……(27)........…


PERTAMA :

..............(28).............. keberatan......………(29)…..………. terhadap penetapan yang dilakukan oleh Pejabat Bea dan Cukai dalam .…….(30)…… nomor…..……(31)........… tanggal …..……(32)........…
…(33)…… : ...........(34)........
…(35)…… : ...........(36)........
…dst……   : ……...dst…….

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Direktur Jenderal.
2. Kepala Kantor Wilayah/Kantor Pelayanan Utama .……(37)...……
3. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan ….................(38)..….....

No. (1)	:	Diisi nomor surat dan kode Kantor yang menerbitkan Surat Keputusan.
No. (2)	:	Diisi nama pemohon yang mengajukan keberatan.
No. (3)	:	Diisi jenis surat penetapan, contoh : SPTNP.
No. (4)	:	Diisi nomor surat penetapan.
No. (5)	:	Diisi tanggal surat penetapan.
No. (6)	:	Diisi nomor surat keberatan dari pemohon.
No. (7)	:	Diisi tanggal surat keberatan dari pemohon.
No. (8)	:	Diisi nama pemohon yang mengajukan keberatan sesuai butir (2).
No. (9)	:	Diisi NPWP pemohon.
No. (10)	:	Diisi alamat pemohon.
No. (11)	:	Diisi jenis surat penetapan sesuai butir (3).
No. (12)	:	Diisi nomor surat penetapan sesuai butir (4).
No. (13)	:	Diisi tanggal surat penetapan sesuai butir (5)
No. (14)	:	Diisi nama KPU BC atau KPPBC yang menerbitkan surat penetapan.
No. (15)	:	Diisi jenis keberatan (Tarif/Nilai Pabean/Sanksi Administrasi/Lainnya)
No. (16) dan (17)	:	Diisi prosedur dan materi keberatan, misalnya menyangkut penetapan pejabat Bea dan Cukai, pendapat pemohon yang mengajukan keberatan, dan hasil penelitian Direktorat Jenderal (KPU BC atau Kanwil DJBC) terkait. Sebagai contoh : Surat Keberatan pemohon yang dilampiri ...(syarat pengajuan keberatan) diterima .........(nama Kantor Pelayanan Utama atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai) tanggal .............. Pemohon mengimpor .............(sebutkan jenis barang, No. dan tanggal PIB, Pos Tarif/Nilai Pabean, Pembebanan tarif, dsb.) Berdasarkan .........(surat penetapan) barang tersebut diklasifikasikan/nilai pabean ........(sebutkan Pos tarif/Nilai Pabean / Pembebanan tarif, dsb.) Pemohon mengajukan keberatan dengan alasan ............. (penjelasan/ uraian) Sebagai bahan pelengkap untuk pertimbangan Direktur Jenderal dalam mengambil keputusan, pemohon melampirkan dokumen dan data-data teknis sebagai berikut : .............(Sebutkan dokumen dan data dimaksud) Yang menjadi pokok masalah adalah ..........(penjelasan), sehingga pemohon dikenakan tambah bayar sebesar ............. Berdasarkan data teknis/HPL/Explanatory Notes/Literatur/… diketahui barang yang diimpor adalah ..........(penjelasan) Dan seterusnya (sesuai kebutuhan). Butir akhir uraian “menimbang” dinyatakan kesimpulan hasil penelitian. Sebagai contoh: Berdasarkan uraian di atas, jenis barang yang diberitahukan sebagai ....... yang diimpor dengan PIB Nomor ......... dan menunjuk SPTNP nomor..…tanggal……. adalah ...... dan diklasifikasikan pada pos tarif …….BM…PPN…PPnBM…PTNI…dengan nilai pabean sebesar......…
No. (18)	:	Diisi huruf a, huruf b, dan seterusnya, sesuai dengan butir yang ada pada No. (16) dan (17).
No. (19)	:	Diisi nama pemohon yang mengajukan keberatan sesuai butir (2).
No. (20)	:	Diisi jenis surat penetapan sesuai butir (3).
No. (21)	:	Diisi nomor surat penetapan sesuai butir (4).
No. (22)	:	Diisi tanggal surat penetapan sesuai butir (5)
No. (23)	:	Diisi Undang-undang/peraturan/juklak/ ketentuan lain yang berkaitan.
No. (24)	:	Diisi nama pemohon yang mengajukan keberatan sesuai butir (2).
No. (25)	:	Diisi jenis surat penetapan sesuai butir (3).
No. (26)	:	Diisi nomor surat penetapan sesuai butir (4).
No. (27)	:	Diisi tanggal surat penetapan sesuai butir (5)
No. (28)	:	Diisi keputusan yang diberikan, misalnya “menerima” atau “menolak”.
No. (29)	:	Diisi nama pemohon yang mengajukan keberatan sesuai butir (2).
No. (30)	:	Diisi jenis surat penetapan sesuai butir (3).
No. (31)	:	Diisi nomor surat penetapan sesuai butir (4).
No. (32)	:	Diisi tanggal surat penetapan sesuai butir (5)
No. (33), (35)	:	Diisi jumlah diktum sesuai kebutuhan.
No. (34), (36)	:	Diisi substansi/materi keputusan/penetapan dari Direktur Jenderal sesuai kebutuhan (uraian singkat dan jelas). Contoh pengisian no 33 s.d no. 36: Dalam hal keberatan diterima atau ditolak tetapi tidak mengakibatkan kekurangan pembayaran :  KEDUA : Terhadap jaminan yang telah dipertaruhkan dapat dimintakan pengembalian kepada Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai.............. (dalam hal pada saat pengajuan keberatan dipertaruhkan jaminan), atau Terhadap pembayaran yang telah dilakukan dapat dimintakan pengembalian kepada Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai ....... (dalam hal pada saat pengajuan keberatan tagihan telah dilunasi) KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Dalam hal keberatan ditolak seluruhnya dan pada saat pengajuan keberatan dipertaruhkan jaminan.  KEDUA : menetapkan klasifikasi barang dalam pos tarif .......... (BM .., PPN, PPnBM, PPh Ps 22...... (diisi pos tarif yang ditetapkan dan besarnya pembebanan), dan nilai pabean sebesar CIF….(diisi besarnya nilai pabean yang ditetapkan) KETIGA : berdasarkan diktum KEDUA tagihan yang seharusnya dibayar sebesar Rp...............(…diisi besarnya tagihan dalam huruf) dengan rincian sebagai berikut : a. Bea Masuk : Rp............................ b Cukai : Rp............................ c. PPN : Rp............................ d. PPn BM : Rp............................ e. PPh Ps 22 : Rp............................ f. Denda : Rp............................ (diisi jumlah tagihan yang seharusnya dibayar) KEEMPAT : berdasarkan diktum KETIGA terdapat kekurangan pembayaran sebesar Rp..............(……diisi besarnya tagihan dalam huruf) dengan rincian sebagai berikut :  a. Bea Masuk : Rp............................ b Cukai : Rp............................ c. PPN : Rp............................ d. PPn BM : Rp............................ e. PPh Ps 22 : Rp............................ f. Denda : Rp............................ KELIMA : Kepada Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai …… agar mencairkan jaminan yang dipertaruhkan untuk melunasi kekurangan pembayaran sebagaimana dimaksud pada diktum KEEMPAT. KEENAM : Keberatan atas Keputusan ini hanya dapat diajukan banding ke Pengadilan Pajak paling lama 60 (enam puluh) hari sejak tanggal Keputusan. KETUJUH : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Dalam hal keberatan ditolak seluruhnya dan pada saat pengajuan keberatan, barang impor belum dikeluarkan dari kawasan pabean. KEDUA : menetapkan klasifikasi barang dalam pos tarif ……. (BM .., PPN, PPnBM, PPh Ps 22… (diisi pos tarif yang ditetapkan dan besarnya pembebanan), dan nilai pabean sebesar CIF….(diisi besarnya nilai pabean yang ditetapkan) KETIGA : berdasarkan diktum KEDUA tagihan yang seharusnya dibayar sebesar Rp………..………(…diisi besarnya tagihan dalam huruf) dengan rincian sebagai berikut :  a. Bea Masuk : Rp............................ b Cukai : Rp............................ c. PPN : Rp............................ d. PPn BM : Rp............................ e. PPh Ps 22 : Rp............................ f. Denda : Rp............................ (diisi jumlah tagihan yang seharusnya dibayar) KEEMPAT : berdasarkan diktum KETIGA terdapat kekurangan pembayaran sebesar Rp………..………(……diisi besarnya tagihan dalam huruf) dengan rincian sebagai berikut :  a. Bea Masuk : Rp............................ b Cukai : Rp............................ c. PPN : Rp............................ d. PPn BM : Rp............................ e. PPh Ps 22 : Rp............................ f. Denda : Rp............................ KELIMA : Kekurangan pembayaran sebagaimana dimaksud pada diktum KEEMPAT wajib dilunasi dalam jangka waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak tanggal Keputusan. KEENAM : Kekurangan pembayaran yang tidak dilunasi sampai dengan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada diktum KELIMA dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan untuk paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dari jumlah yang terutang, bagian bulan dihitung satu bulan penuh. KETUJUH : Keberatan atas Keputusan ini hanya dapat diajukan banding ke Pengadilan Pajak paling lama 60 (enam puluh) hari sejak tanggal Keputusan. KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan   Dalam hal keberatan ditolak seluruhnya dan pada saat pengajuan keberatan, tagihan telah dilunasi.  KEDUA : menetapkan klasifikasi barang dalam pos tarif ……. (BM .., PPN, PPnBM, PPh Ps 22…. (diisi pos tarif yang ditetapkan dan besarnya pembebanan), dan nilai pabean sebesar CIF….(diisi besarnya nilai pabean yang ditetapkan) KETIGA : berdasarkan diktum KEDUA tagihan yang seharusnya dibayar sebesar Rp………..………(…diisi besarnya tagihan dalam huruf) dengan rincian sebagai berikut :  a. Bea Masuk : Rp............................ b Cukai : Rp............................ c. PPN : Rp............................ d. PPn BM : Rp............................ e. PPh Ps 22 : Rp............................ f. Denda : Rp............................ (diisi jumlah tagihan yang seharusnya dibayar) KEEMPAT : Keberatan atas Keputusan ini hanya dapat diajukan banding ke Pengadilan Pajak paling lama 60 (enam puluh) hari sejak tanggal Keputusan. KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
No. (37)	:	Diisi Nama Kantor Wilayah DJBC yang terkait atau KPU BC yang menerbitkan surat penetapan.
No. (38)	:	Diisi Nama Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai yang menerbitkan surat penetapan. Tidak perlu diisi jika merupakan Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai.
No. (39)	:	Diisi nama tempat penerbitan Surat Keputusan.
No. (40)	:	Diisi tanggal penerbitan Surat Keputusan.
No. (41)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Eselon II yang diberi wewenang atas nama Direktur Jenderal Bea dan Cukai untuk menandatangani Surat Keputusan.
No. (42)	:	Diisi nama dan tanda tangan Pejabat Eselon II yang menerbitkan Surat Keputusan.
No. (43)	:	Diisi NIP Pejabat Eselon II yang menandatangani Surat Keputusan.

---

	Lampiran VI
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
..................(1)......................
___________________________________________________________________


Menunjuk...........(6)..................... nomor ............(7)............. tanggal ...............(8)........................., hingga saat ini Saudara belum melunasi tagihan tersebut.
Diminta kepada Saudara agar melunasi seluruh tagihan yang terutang dengan rincian tagihan sebagai berikut:

     
Saudara wajib melunasi kekurangan pembayaran tersebut dalam jangka waktu paling lama 21 (dua puluh satu) hari terhitung sejak tanggal Surat Teguran ini dan bukti pelunasan agar disampaikan kepada Kepala Kantor .....…………………(17)…………………...

PERHATIAN TAGIHAN HARUS DILUNASI DALAMWAKTU PALING LAMA 21 (DUA PULUH SATU) HARI SEJAK TANGGAL SURAT TEGURAN INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENERBITAN SURAT PAKSA. (Pasal 8 ayat (2) UU Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 19 Tahun 2000)

..............(18)............ ...............(19)............ NIP .........(20)............

Tembusan :

1. Direktur Jenderal;
2. Direktur ...............(21)...................
3. Kepala Kantor Wilayah/ Kantor Pelayanan Utama ...............……(22)...….................…

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat teguran. Contoh: - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2a) dan (2b)	:	Diisi nomor, tanggal surat dan kode kantor penerbit Surat Teguran.
No. (3)	:	Diisi nama Penanggung Pajak.
No. (4)	:	Diisi NPWP Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (3).
No. (5)	:	Diisi alamat Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (3).
No. (6)	:	Diisi jenis surat penetapan atau surat keputusan yang belum dilunasi oleh Penanggung Pajak.
No. (7)	:	Diisi nomor surat penetapan atau surat keputusan yang dimaksud pada No. (6).
No. (8)	:	Diisi tanggal surat penetapan atau surat keputusan yang dimaksud pada No. (6).
No. (9)	:	Diisi jumlah Bea Masuk yang wajib dilunasi.
No. (10)	:	Diisi jumlah Cukai yang wajib dilunasi.
No. (11)	:	Diisi jumlah PPN yang wajib dilunasi.
No. (12)	:	Diisi jumlah PPnBM yang wajib dilunasi.
No. (13)	:	Diisi jumlah PPh Pasal 22 yang wajib dilunasi.
No. (14)	:	Diisi jumlah denda administrasi yang wajib dilunasi.
No. (15)	:	Diisi jumlah bunga yang wajib dilunasi.
No. (16)	:	Diisi jumlah total tagihan yang wajib dilunasi.
No. (17)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemenuhan kewajiban pabean.
No. (18)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Teguran.
No. (19) dan (20)	:	Diisi nama dan NIP Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Teguran.
No. (21)	:	Diisi nama jabatan yang menerbitkan surat penetapan. Kolom ini hanya diisi bila penerbit surat penetapan adalah unit eselon II. Misal : Direktur Audit
No. (22)	:	Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai atau nama Kantor Pelayanan Utama tempat pemenuhan kewajiban pabean.

---

	Lampiran VII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
.................(1).....................
___________________________________________________________________



Menimbang bahwa Penanggung Pajak :

Nama	:	................................(3)..................................
NPWP	:	................................(4)..................................
Alamat	:	................................(5)..................................

menunggak utang sebagaimana tercantum dalam :

1. Surat ............................(6)................. nomor ..........................(7).................... tanggal ..............(8)................
2. Surat Teguran nomor .........................(9)....................tanggal ..............(10)..............

dengan rincian utang sebagai berikut:

Dengan ini:

1. memerintahkan kepada Penanggung Pajak untuk melunasi seluruh tunggakan utang sebesar Rp...................(16)...................... (.............(17)..............) ditambah dengan biaya penagihan sebesar Rp............(18)....................... (.....................(19).........................), dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam setelah tanggal Surat Paksa ini diberitahukan serta menyampaikan bukti pelunasan kepada Kepala Kantor .....................................(20)..........................................
2. memerintahkan kepada Jurusita yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita lain yang ditunjuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan penyitaan atas barang-barang milik Penanggung Pajak apabila dalam waktu 2 (dua) kali 24 (dua puluh empat) jam setelah Surat Paksa ini diberitahukan tidak dipenuhi.

PERHATIAN TUNGGAKAN UTANG DAN BIAYA PENAGIHAN HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2 X 24 JAM SETELAH SURAT PAKSA INI DIBERITAHUKAN. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 UU Nomor 19 Tahun 1997 sebagaimana telah diubah dengan UU Nomor 19 Tahun 2000)

Ditetapkan di .............(21)................ pada tanggal .............(22)................ ..............(23)............... ...............(24)............ NIP .........(25)............

Tembusan :

1. Direktur Jenderal;
2. Direktur ...............(26)...................
3. Kepala Kantor Wilayah/ Kantor Pelayanan Utama ...............……(27)...….................…

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat paksa. Contoh: - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2)	:	Diisi nomor surat dan kode kantor penerbit Surat Paksa.
No.(2a) dan (20)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Utama Bea dan Cukai atau Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai tempat pemenuhan kewajiban pabean.
No. (3)	:	Diisi nama Penanggung Pajak.
No. (4)	:	Diisi NPWP Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (3).
No. (5)	:	Diisi alamat Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (3).
No. (6)	:	Diisi jenis surat penetapan atau surat keputusan yang belum dilunasi oleh Penanggung Pajak.
No. (7) dan (8)	:	Diisi nomor dan tanggal surat penetapan atau surat keputusan yang dimaksud pada No. (6).
No. (9) dan (10)	:	Diisi nomor dan tanggal Surat Teguran yang terkait.
No. (11)	:	Diisi jumlah Bea Masuk yang wajib dilunasi.
No. (12)	:	Diisi jumlah Cukai yang wajib dilunasi.
No. (13)	:	Diisi jumlah denda administrasi yang wajib dilunasi.
No. (14)	:	Diisi jumlah bunga yang wajib dilunasi.
No. (15)	:	Diisi jumlah total tagihan yang wajib dilunasi.
No. (16)	:	Diisi jumlah total tagihan yang wajib dilunasi (dengan angka).
No. (17)	:	Diisi jumlah total tagihan yang wajib dilunasi (dengan huruf).
No. (18)	:	Diisi jumlah biaya penagihan yang wajib dilunasi (dengan angka).
No. (19)	:	Diisi jumlah biaya penagihan yang wajib dilunasi (dengan huruf).
No. (21)	:	Diisi nama kota tempat penerbitan Surat Paksa.
No. (22)	:	Diisi tanggal penerbitan Surat Paksa.
No. (23)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Teguran.
No. (24) dan (25)	:	Diisi nama dan NIP Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani Surat Teguran.
No. (26)	:	Diisi nama jabatan yang menerbitkan surat penetapan. Kolom ini hanya diisi bila penerbit surat penetapan adalah unit eselon II. Misal : Direktur Audit
No. (27)	:	Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai atau nama Kantor Pelayanan Utama tempat pemenuhan kewajiban pabean.

---

	Lampiran VIII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
................(1)....................
_______________________________________________________________

Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak
................. (3) ...............
di ............ (4) ...............




Sehubungan dengan Surat Teguran nomor ..........(6)......... tanggal ..........(7)........... dengan ini kami beritahukan:

Nama	:	.................................. (8) .....................................................
N P W P	:	.................................. (9) .....................................................
Alamat	:	.................................. (10) .....................................................

mempunyai utang pajak yang berkaitan dengan pungutan impor sebagaimana dimaksud dalam ......... (11)........ nomor ...........(12).............

Jenis dan jumlah tagihan :

PPN	:	Rp ......(13).........
PPh Pasal 22	:	Rp.......(14).........
PPnBM	:	Rp.......(15).........
Jumlah	:	Rp..........(16)...................(.............................(17).................................)

(bukti dan perincian terlampir)

Selanjutnya piutang tersebut di atas diteruskan kepada Saudara untuk penyelesaian.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.


Tembusan :

1. Direktur Jenderal;
2. Direktur ...............(21)...................
3. Kepala Kantor Wilayah/ Kantor Pelayanan Utama ...............……(22)...….................…
4. Pimpinan .......................(23)..........................

No. (1)	:	Diisi nama Unit kerja yang menerbitkan surat. Contoh: - Kantor Wilayah ……….. Kantor Pengawasan dan Pelayanan…… - Kantor Pelayanan Utama ………
No. (2)	:	Diisi nama kota dan tanggal Surat Pemberitahuan Piutang Pajak Dalam Rangka Impor
No. (3)	:	Diisi nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Penanggung Pajak terdaftar.
No. (4)	:	Diisi nama kota tempat Kantor Pelayanan Pajak.
No. (5)	:	Diisi nomor Surat Pemberitahuan Piutang Pajak Dalam Rangka Impor.
No. (6) dan (7)	:	Diisi nomor dan tanggal surat teguran.
No. (8)	:	Diisi nama Penanggung Pajak.
No. (9)	:	Diisi NPWP Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (8).
No. (10)	:	Diisi alamat Penanggung Pajak yang dimaksud pada No. (8).
No. (11)	:	Diisi nama surat penetapan.
No. (12)	:	Diisi nomor dan tanggal surat penetapan.
No. (13)	:	Diisi jumlah PPN yang wajib dilunasi.
No. (14)	:	Diisi jumlah PPh Pasal 22 yang wajib dilunasi.
No. (15)	:	Diisi jumlah PPh PPnBM yang wajib dilunasi.
No. (16)	:	Diisi jumlah tagihan yang wajib dilunasi dengan angka.
No. (17)	:	Diisi jumlah tagihan yang wajib dilunasi dengan huruf.
No. (18)	:	Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani.
No. (19) dan (20)	:	Diisi nama dan NIP Pejabat Bea dan Cukai yang menandatangani.
No. (21)	:	Diisi nama jabatan yang menerbitkan surat penetapan. Kolom ini hanya diisi bila penerbit surat penetapan adalah unit eselon II. Misal : Direktur Audit
No. (22)	:	Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai atau nama Kantor Pelayanan Utama tempat pemenuhan kewajiban pabean.
No. (23)	:	Diisi nama Penanggung Pajak.

---

	Lampiran IX
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH .......DJBC.......
KANTOR PABEAN....................

Kepada Yth.
Nama	:	...............................
N P W P	:	...............................
Alamat	:	............................... di ................

Menurut cacatan kami hingga saat ini Saudara masih mempunyai utang Bea Masuk, Cukai,Denda Administrasi, dan Pajak dalam rangka impor *) sebagai berikut:
Nomor dan tanggal PIB/PIBK/LHP : ..................
Tanggal jatuh tempo : ..................

JENIS TAGIHAN	TAGIHAN BEA CUKAI (Rp.)	TAGIHAN PAJAK (Rp.)	JUMLAH TAGIHAN
Bea Masuk Cukai PPN PPnBM PPh Pasal 22 Denda Administrasi
JUMLAH

Uraian terjadinya utang :
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari setelah tanggal surat tagihan ini. Bukti setoran (SSBC/SSP) tersebut di atas agar disampaikan kepada Kantor Pabean ........

Keberatan atas SPKPBM ini diajukan secara tertulis kepada Direktur Jenderal Bea dan cukai melalui Kantor Pabean tersebut di atas sebelum tanggal jatuh tempo dengan ketentuan sebelumnya sudah menyerahkan jaminan sebesar tagihan utang.

Tagihan utang yang tidak dibayar pada jatuh tempo dikenakan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dari jumlah tagihan Bea Cukai yang terutang bagian bulan dihitung satu bulan penuh untuk selama-lamanya 24 (dua puluh empat) bulan.



*)Coret yang tidak perlu
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
2. Kepada Kantor Wilayah...DJBC.......

---

	Lampiran X
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH .......DJBC.......
KANTOR PABEAN....................

Kepada Yth.
Nama	:	...............................
N P W P	:	...............................
Alamat	:	............................... di ................

SURAT TEGURAN
Nomor : S-...........

Menunjuk SPKPBM nomor:S-/WBC./KI./19 tanggal ......,menurut catatan kami, Saudara belum melunasi utang Bea Masuk,Cukai,Denda Administrasi,dan Pajak dalam rangka impor*)sebagai berikut :

Nomor dan tanggal PIB/PIBK/LHP*):...........
Tanggal jatuh tempo :....................

JENIS TAGIHAN	TAGIHAN BEA CUKAI (Rp.)	TAGIHAN PAJAK (Rp.)	JUMLAH TAGIHAN
Bea Masuk Cukai PPN PPnBM PPh Pasal 22 Denda Administrasi Bunga
JUMLAH

Uraian terjadinya utang :
....................................................................
....................................................................

Diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah utang tersebut dalam jangka waktu 21 (dua puluh satu) hari setelah tanggal surat tagihan ini. Bukti setoran (SSBC/SSP) tersebut di atas agar disampaikan kepada Kantor Pabean ........

Tagihan utang yang tidak dibayar pada waktu jatuh tempo dikenakan bunga sebesar 2%(dua persen) sebulan dari jumlah tagihan bea dan cukai yang terutang bagian bulan dihitung satu bulan penuh untuk selama-lamanya 24 (dua puluh empat) bulan.




*)Coret yang tidak perlu
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
2. Kepada Kantor Wilayah...DJBC.......

---

	Lampiran XI
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH ……. DJBC …………
KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI ………………

SURAT PAKSA
Nomor : …………………………..

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI

Menimbang bahwa :

Nama Wajib Pajak/Penanggung Bea/Cukai	:	.............................................
NPWP	:
Alamat	:	................................................

menunggak Bea/Cukai sebagaimana tercantum dibawah ini :

SPKPBM No. dan Tgl	SURAT TEGURAN No. dan Tgl.	JENIS UTANG *)	JUMLAH TUNGGAKAN BEA/CUKAI (Rp.)
		Bea Masuk Cukai Denda Administrasi Bunga

(...........................................................................................................)

Dengan ini :

1. memerintahkan Wajib Pajak/Penanggung Bea/Cukai untuk membayar jumlah tunggakan Bea/Cukai tersebut ke Kantor Pelayanan Bea dan Cukai atau Bank Persepsi, ditambah dengan biaya penagihan dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam sesudah pemberitahuan Surat Paksa ini.
2. memerintahkan kepada Jurusita yang melaksanakan Surat Paksa ini atau Jurusita lain yang ditunjuk untuk melanjutkan pelaksanaan Surat Paksa untuk melakukan penyitaan atas barang-barang milik Wajib Pajak /Penanggung Bea/Cukai apabila dalam waktu 2 (dua) kali dua puluh empat jam Surat Paksa ini tidak dipenuhi.

PERHATIAN TUNGGAKAN HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 2 X 24 JAM SETELAH MENERIMA SURAT PAKSA INI. SESUDAH BATAS WAKTU ITU, TINDAKAN PENAGIHAN UTANG AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYITAAN. (Pasal 12 UU Nomor 19 Tahun 1997)

Ditetapkan di : Pada tanggal  : Kepala Kantor ........................... NIP .....................

*) Coret yang tidak perlu
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah ……… DJBC ….

---

	Lampiran XII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH .......DJBC.......
KANTOR PABEAN....................

Kepada Yth.:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
.............................
di...........................



Sehubungan dengan SPKPBM Nomor......Tanggal.......dengan ini kami beritahukan:

Nama	:	......................................................................................
N P W P	:	.......................................................................................
Alamat	:	.......................................................................................
Bidang Usaha	:	........................................................................................

mempunyai utang pajak yang berkaitan dengan pungutan impor sebagaimana dimaksud dalam PIB/PIBK/LHP*)
Nomor :.....................tanggal.............

Jenis dan jumlah tagihan :

PPN	:	Rp.......................................
PPh Pasal 22	:	Rp.......................................
PPnBM	:	Rp.......................................
Jumlah	:	Rp........................(........................................................).....

(bukti dan perincian terlampir)

Selanjutnya piutang tersebut di atas diteruskan kepada Saudara untuk mendapatkan penyelesainnya.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.


*) Coret yang tidak perlu
Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai
2. Direktur Verifikasi(sepanjang menyangkut hasil audit di bidang Kepabeanan)
3. Kepada Kantor Wilayah...DJBC.......
4. Yang bersangkutan

---

	Lampiran XIII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI
	NOMOR	:	P-25/BC/2009
	TENTANG	:	BENTUK DAN ISI SURAT PENETAPAN, SURAT KEPUTUSAN, SURAT TEGURAN, DAN SURAT PAKSA

No	Kantor Pabean	Tanggal
1.	KPPBC Madya Tanjung Perak	14 Juli 2009
2.	KPPBC Tipe A2 Juanda	19 Juli 2009
3.	KPU Tanjung Priok	14 Agustus 2009
4.	KPU Madya Soekarno-Hatta	30 Agustus 2009
5.	KPPBC Tipe A2 Bekasi	30 September 2009
6.	KPPBC Tipe A2 Tangerang	30 September 2009
7.	KPPBC Tipe A2 Jakarta	30 September 2009
8.	KPPBC Tipe A2 Bandung	31 Oktober 2009
9.	KPPBC Madya Tanjung Emas	31 Oktober 2009
10.	KPPBC Madya Belawan	31 Oktober 2009
11.	KPPBC Tipe A3 Medan	31 Oktober 2009
12.	KPPBC Tipe A3 Teluk Bayur	31 Oktober 2009
13.	KPPBC Tipe A3 Jambi	31 Oktober 2009
14.	KPPBC Tipe A3 Pontianak	31 Oktober 2009
15.	KPPBC Tipe A3 Pekanbaru	30 November 2009
16.	KPPBC Tipe A3 Dumai	30 November 2009
17.	KPPBC Tipe A3 Palembang	30 November 2009
18.	KPPBC Tipe A3 Bandarlampung	30 November 2009
19.	KPPBC Tipe A3 Balikpapan	30 November 2009
20.	KPPBC Tipe A3 Samarinda	30 November 2009
21.	KPPBC Tipe A3 Tanjung Pinang	30 November 2009
22.	KPPBC Tipe A3 Tanjung Balai Karimun	30 November 2009
23.	KPPBC Tipe A3 Merak	30 November 2009
24.	KPPBC Tipe A3 Ngurah Rai	30 November 2009
25.	KPPBC Tipe A3 Banjarmasin	30 November 2009
26.	KPPBC Tipe A3 Gresik	30 November 2009
27.	KPPBC Tipe A4 Amamapare	19 Desember 2009
28.	KPPBC Tipe A4 Bitung	19 Desember 2009
29.	KPPBC Tipe A3 Makasar	19 Desember 2009
30.	KPPBC Tipe A3 Surakarta	19 Desember 2009
31.	KPPBC selain angka 1 s.d. angka 30	30 Desember 2009