Yth. Kepala Kantor Wilayah DJP .........................
di .......................


Sehubungan dengan investasi perusahaan kami:

Nama Wajib Pajak	:	...........................................................
NPWP	:	...........................................................
Alamat Kantor Pusat	:	...........................................................
Alamat Lokasi Usaha	:	...........................................................

bersama ini kami mengajukan permohonan penetapan/perpanjangan *) daerah tertentu berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.03/2009 tanggal 22 April 2009, untuk lokasi sebagaimana tersebut diatas.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi surat persetujuan penanaman modal berserta rinciannya yang diterbitkan oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal atau instansi lain yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk Wajib Pajak penanaman modal, atau rencana investasi untuk Wajib Pajak lainnya;
2. Fotokopi peta lokasi;
3. Fotokopi laporan Keuangan tahun buku terakhir sebelum tahun permohonan;
4. Pernyataan mengenai keadaan prasarana ekonomi dan sarana transportasi umum;
5. Fotokopi Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang penetapan daerah tertentu.**)

Demikian permohonan kami untuk dipertimbangkan.





Tembusan:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak ....................

*)   Coret yang tidak sesuai
**) Dilampirkan dalam hal permohonan perpanjangan penetapan.

	LAMPIRAN II
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER- 51/PJ/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PEMBERIAN DAN PENETAPAN BESARAN KUPON MAKANAN DAN/ATAU MINUMAN BAGI PEGAWAI, KRITERIA DAN TATA CARA PENETAPAN DAERAH TERTENTU, DAN BATASAN MENGENAI SARANA DAN FASILITAS DI LOKASI KERJA

JENIS PRASARANA/SARANA	ADA/TIDAK ADA	APABILA TIDAK ADA DI LOKASI BERAPA JARAKNYA DENGAN LOKASI **)
PRASARANA/SARANA EKONOMI a. Jalan umum/jembatan b. Pelabuhan/dermaga laut Pelabuhan/dermaga sungai Pelabuhan udara c. Listrik (PLN) d. Air bersih (PAM) e. Perumahan yang dapat disewa Pegawai f. Rumah Sakit/Poliklinik g. Sekolah h. Olahraga/Hiburan i. Tempat Peribadatan j. Pasar
SARANA TRANSPORTASI UMUM Angkutan darat Angkutan air Angkutan udara

Kepada Yth. Sdr. .............................
di .........................


Sehubungan dengan surat Saudara nomor ................... tanggal ................... hal permohonan penetapan/perpanjangan penetapan *) daerah tertentu, menurut penelitian kami ternyata masih terdapat persyaratan yang belum dipenuhi. Agar permohonan Saudara dapat segera diproses, diminta kepada Saudara untuk melengkapi persyaratan sebagai berikut :

1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................

dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya surat ini.

Apabila kelengkapan di atas tidak dipenuhi dalam jangka waktu yang telah ditentukan, permohonan Saudara tidak dapat dipertimbangkan.

Demikian untuk dimaklumi.




Tembusan:
Kepala Kantor Pelayanan Pajak ....................

*)   Coret yang tidak sesuai

	LAMPIRAN IV
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER- 51/PJ/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PEMBERIAN DAN PENETAPAN BESARAN KUPON MAKANAN DAN/ATAU MINUMAN BAGI PEGAWAI, KRITERIA DAN TATA CARA PENETAPAN DAERAH TERTENTU, DAN BATASAN MENGENAI SARANA DAN FASILITAS DI LOKASI KERJA

Membaca :

1. surat permohonan ..................... nomor .................... tanggal ....................;
2. laporan hasil pemeriksaan daerah tertentu nomor ..................... tanggal .........................;

Menimbang:

1. bahwa terhadap investasi di daerah tertentu perlu diberikan insentif agar potensi ekonomi yang ada dapat dikembangkan dengan baik;
2. bahwa setelah dilakukan penelitian/pemeriksaan ternyata permohonan Wajib Pajak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3. bahwa Wajib Pajak telah memperoleh keputusan penetapan daerah tertentu sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Pajak nomor KEP- .................. tanggal ......................... tentang Penetapan Daerah Tertentu;**)

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.03/2009 tentang Penyediaan Makanan dan Minuman Bagi Seluruh Pegawai Serta Penggantian atau Imbalan Dalam Bentuk Natura dan Kenikmatan di Daerah Tertentu dan yang Berkaitan Dengan Pelaksanaan Pekerjaan yang Dapat Dikurangkan dari Penghasilan Bruto Pemberi Kerja;
3. Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-     /PJ/2009 tentang Tata Cara Pemberian dan Penetapan Besaran Kupon Makanan dan/atau Minuman Bagi Pegawai, Kriteria dan Tata Cara Penetapan daerah Tertentu, dan Batasan Mengenai Sarana dan Fasilitas di Lokasi Kerja;

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PERSETUJUAN PENETAPAN/PERPANJANGAN PENETAPAN*) DAERAH TERTENTU.


PERTAMA :

Menyetujui permohonan penetapan/perpanjangan penetapan*) daerah tertentu dari :

Wajib Pajak	:	...........................................................
NPWP	:	...........................................................
Alamat domisili	:	...........................................................
Untuk lokasi	:	...........................................................

KEDUA :

Terhadap Wajib Pajak yang melakukan investasi sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA, diberikan perlakuan Pajak Penghasilan atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura atau kenikmatan yang diberikan berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan di daerah tertentu berdasarkan Pasal 4 ayat  (3) huruf d, Pasal 6 ayat (1), dan Pasal 9 ayat (1) huruf e Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008, untuk sarana dan fasilitas di lokasi kerja sebagai berikut:

• tempat tinggal, termasuk perumahan bagi Pegawai dan keluarganya; *)
• pelayanan kesehatan; *)
• pendidikan bagi Pegawai dan keluarganya; *)
• peribadatan; *)
• pengangkutan bagi Pegawai dan keluarganya; *)
• olahraga bagi Pegawai dan keluarganya tidak termasuk golf, power boating, pacuan kuda dan terbang layang. *)

KETIGA :

Pengeluaran untuk pembangunan sarana dan fasilitas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA yang mempunyai masa manfaat lebih dari 1 (satu) tahun disusutkan sesuai dengan ketentuan Pasal 11 Undang-Undang Nomor 7 tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008.


KEEMPAT :

Penetapan/perpanjangan penetapan *) daerah tertentu mulai berlaku sejak tahun pajak ............. dan berlaku selama 5 (lima) tahun.


KELIMA :

Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan perpanjangan penetapan daerah tertentu dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah keputusan ini berakhir .***)


KEENAM :

Keputusan ini dapat ditinjau kembali apabila dikemudian hari diketahui terdapat kekeliruan.


SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada :

1. Direktur Jenderal Pajak
2. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..................... (KPP lokasi)
3. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..................... (KPP domisili)

*)      Coret yang tidak sesuai
**)    Dicantumkan hanya dalam hal perpanjangan penetapan daerah tertentu
***)  Dicantumkan hanya dalam hal penetapan daerah tertentu

	LAMPIRAN V
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER- 51/PJ/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PEMBERIAN DAN PENETAPAN BESARAN KUPON MAKANAN DAN/ATAU MINUMAN BAGI PEGAWAI, KRITERIA DAN TATA CARA PENETAPAN DAERAH TERTENTU, DAN BATASAN MENGENAI SARANA DAN FASILITAS DI LOKASI KERJA

Membaca :

1. surat permohonan ..................... nomor .................... tanggal ....................;
2. laporan hasil pemeriksaan daerah tertentu nomor ..................... tanggal .........................;

Menimbang:

1. bahwa terhadap investasi di daerah tertentu perlu diberikan insentif agar potensi ekonomi yang ada dapat dikembangkan dengan baik;
2. bahwa setelah dilakukan penelitian/pemeriksaan ternyata permohonan Wajib Pajak tidak memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3263) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 133, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.03/2009 tentang Penyediaan Makanan dan Minuman Bagi Seluruh Pegawai Serta Penggantian atau Imbalan Dalam Bentuk Natura dan Kenikmatan di Daerah Tertentu dan yang Berkaitan Dengan Pelaksanaan Pekerjaan yang Dapat Dikurangkan dari Penghasilan Bruto Pemberi Kerja;
3. Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-     /PJ/2009 tentang Tata Cara Pemberian dan Penetapan Besaran Kupon Makanan dan/atau Minuman Bagi Pegawai, Kriteria dan Tata Cara Penetapan daerah Tertentu, dan Batasan Mengenai Sarana dan Fasilitas di Lokasi Kerja;

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENOLAKAN PENETAPAN/PERPANJANGAN PENETAPAN*) DAERAH TERTENTU.


PERTAMA :

Menolak permohonan penetapan/perpanjangan penetapan*) daerah tertentu dari :

Wajib Pajak	:	...........................................................
NPWP	:	...........................................................
Alamat domisili	:	...........................................................
Untuk lokasi	:	...........................................................
dengan alasan : ................................................................................................

KEDUA :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tahun pajak ........................


SALINAN Keputusan Direktur Jenderal Pajak ini disampaikan kepada :

1. Direktur Jenderal Pajak
2. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..................... (KPP lokasi)
3. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ..................... (KPP domisili)

*) Coret yang tidak sesuai

No	Nama,NPWP, dan Alamat	No. & Tgl. Permohonan	No. & Tgl. SK persetujuan/penolakan penetapan daerah tertentu	Jenis sarana/fasilitas yang diberikan sesuai dengan Pasal 4 Per. Menkeu No. 83/PMK.03/2009	Keterangan
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)

	LAMPIRAN VII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER- 51/PJ/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PEMBERIAN DAN PENETAPAN BESARAN KUPON MAKANAN DAN/ATAU MINUMAN BAGI PEGAWAI, KRITERIA DAN TATA CARA PENETAPAN DAERAH TERTENTU, DAN BATASAN MENGENAI SARANA DAN FASILITAS DI LOKASI KERJA

No	Jenis Harta Berwujud	Tahun Perolehan	Nilai Perolehan	Penyusutan
				S.D. Tahun Lalu	Tahun Laporan	S.D. Tahun Lalu

	LAMPIRAN VIII
	PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
	NOMOR	:	PER- 51/PJ/2009
	TENTANG	:	TATA CARA PEMBERIAN DAN PENETAPAN BESARAN KUPON MAKANAN DAN/ATAU MINUMAN BAGI PEGAWAI, KRITERIA DAN TATA CARA PENETAPAN DAERAH TERTENTU, DAN BATASAN MENGENAI SARANA DAN FASILITAS DI LOKASI KERJA

1. UMUM

   Nama Wajib Pajak	:	...........................................................
   NPWP	:	...........................................................
   Alamat Kantor Pusat	:	...........................................................
   Alamat Lokasi	:	...........................................................
   Keputusan penetapan daerah tertentu :
   Nomor	:	...........................................................
   Tanggal	:	...........................................................
   Keputusan perpanjangan penetapan daerah tertentu :
   Nomor	:	...........................................................
   Tanggal	:	...........................................................

2. Perlakuan Pajak Penghasilan atas penggantian atau imbalan dalam bentuk natura atau kenikmatan daerah tertentu.