LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER - 55/PJ/2009
TANGGAL : 2 Oktober 2009


Kepada Yth
Kepala Kantor Wilayah DJP ....... (1)
............................................... (2)

Nomor : .................................. (3)
Hal      : Permohonan untuk Penetapan Kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan Untuk Keperluan Penyusutan



Sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- ......../PJ/2009 tanggal ....... tentang Penetapan Kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan untuk keperluan Penyusutan, dengan ini kami :

Nama Wajib Pajak : ...................................................... (4)
NPWP : ...................................................... (5)
Alamat : ...................................................... (6)

bermaksud mengajukan permohonan penetapan kelompok harta berwujud bukan bangunan sebagai berikut :

No Nama Aktiva Tanggal
Perolehan		 Harga
Perolehan
(Rp)		 Masa Manfaat
menurut WP		 Kelompok
Penyusutan
menurut WP		 Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)








           

Bersama surat ini kami sampaikan foto copy dokumen pendukung harta berwujud bukan bangunan tersebut, berupa :
  1. .................. (7)
  2. .................. (8)
  3. .................. (9)
  4. .................. (10)
Atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih.



...................... (11)
Pemohon,


...................... (12)


PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN PENETAPAN KELOMPOK HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN
UNTUK KEPERLUAN PENYUSUTAN
(LAMPIRAN 1)

UMUM :
(1) Diisi dengan nama kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak di mana Wajib Pajak terdaftar;
(2) Diisi dengan kota dimana Kantor Wilayah DJP tersebut beralamat;
(3) Diisi dengan Nomor Surat Wajib Pajak;
(4) Diisi dengan Nama Wajib Pajak sesuai dengan Kartu NPWP;
(5) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak sesuai dengan Kartu NPWP;
(6) Diisi dengan alamat yang sesuai;
(7) Diisi dengan dokumen pendukung permohonan;
(8) Diisi dengan dokumen pendukung permohonan;
(9) Diisi dengan dokumen pendukung permohonan;
(10) Diisi dengan dokumen pendukung permohonan;
(11) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun dibuatnya surat permohonan;
(12) Diisi dengan nama, tanda tangan Wajib Pajak atau kuasanya.

KHUSUS :
(1) Diisi dengan nomor urut;
(2) Diisi dengan nama aktiva;
(3) Diisi dengan tanggal perolehan masing-masing aktiva;
(4) Diisi dengan harga perolehan masing-masing aktiva;
(5) Diisi dengan masa manfaat masing-masing aktiva menurut Wajib Pajak;
(6) Diisi dengan kelompok penyusutan masing-masing aktiva menurut Wajib Pajak;
(7) Diisi dengan keterangan tambahan yang diperlukan;





LAMPIRAN 2
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER - 55/PJ/2009
TANGGAL : 2 Oktober 2009


Nomor  : ....................... (1)
Sifat     : Segera
Hal       : Permintaan Kelengkapan Permohonan Penetapan Kelompok Harta Berwujud


Kepada ........................ (2)
.................................... (3)


Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ................ (4) tanggal ................ (5) hal Permohonan untuk Penetapan Kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan Untuk Keperluan Penyusutan, menurut penelitian kami ternyata masih terdapat persyaratan yang belum dipenuhi. Agar permohonan Saudara dapat segera diproses, diminta Saudara untuk melengkapi persyaratan sebagai berikut :
  1. .................. (6)
  2. .................. (7)
  3. .................. (8)
  4. .................. (9)
dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya surat ini.

Apabila kelengkapan di atas tidak dipenuhi dalam jangka waktu yang telah ditentukan, permohonan Saudara tidak dapat dipertimbangkan.

Demikian untuk dimaklumi



Kepala Kantor Wilayah DJP ......... (10)


................................................ (11)
NIP .......................................... (12)

Tembusan :
Kepala Kantor Pelayanan Pajak ........... (13)



PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG
PERSETUJUAN/PERSETUJUAN SEBAGIAN/PENOLAKAN
PENETAPAN KELOMPOK HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN
UNTUK KEPERLUAN PENYUSUTAN
(LAMPIRAN 2)

Pengisian Lampiran 2 :
(1) Diisi dengan nomor surat;
(2) Diisi dengan nama Wajib Pajak;
(3) Diisi dengan alamat Wajib Pajak;
(4) Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak;
(5) Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak;
(6) Diisi dengan syarat yang belum dilengkapi;
(7) Diisi dengan syarat yang belum dilengkapi;
(8) Diisi dengan syarat yang belum dilengkapi;
(9) Diisi dengan syarat yang belum dilengkapi;
(10) Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak;
(11) Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat permintaan kelengkapan;
(12) Diisi dengan NIP Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat permintaan kelengkapan;
(13) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar.





LAMPIRAN 3
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER - 55/PJ/2009
TANGGAL : 2 Oktober 2009


DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP ................. (1)

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : KMK-...................... (2)

TENTANG

PERSETUJUAN/PERSETUJUAN SEBAGIAN/PENOLAKAN *) PENETAPAN KELOMPOK
HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN UNTUK KEPERLUAN PENYUSUTAN

MENTERI KEUANGAN

Membaca :

Surat permohonan Wajib Pajak ......... (3) Nomor ........... (4) tanggal ............ (5)

Menimbang :

Bahwa permohonan penetapan kelompok harta berwujud bukan bangunan telah sesuai/tidak sesuai *) dengan ketentuan yang berlaku.

Mengingat :

  1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 tentang Perubahan Keempat Atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 133 Tahun 2008, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia Nomor 4893);
  2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 96/PMK.03/2009 tentang Jenis-Jenis Harta yang Termasuk Dalam kelompok Harta Berwujud Bukan Bangunan Untuk Keperluan Penyusutan;


MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Menyetujui/menyetujui sebagian/menolak *) permohonan dari :
Nama Wajib Pajak : ...................................................... (6)
NPWP : ...................................................... (7)
Alamat : ...................................................... (8)
Jenis Usaha : ...................................................... (9)

Untuk mengubah kelompok penyusutan harta berwujud dalam lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini.



Ditetapkan di : ....................... (10)
Pada tanggal  : ....................... (11)
A.n. MENTERI KEUANGAN
Kepala Kantor Wilayah DJP ...... (12)



............................................. (13)
NIP ....................................... (14)

*) Coret yang tidak perlu



PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG
PERSETUJUAN/PERSETUJUAN SEBAGIAN/PENOLAKAN
PENETAPAN KELOMPOK HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN
UNTUK KEPERLUAN PENYUSUTAN
(LAMPIRAN 3)

Pengisian Lampiran 3 :
(1) Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal pajak di mana Wajib Pajak terdaftar;
(2) Diisi dengan nomor surat keputusan;
(3) Diisi dengan nama Wajib Pajak;
(4) Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak;
(5) Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak;
(6) Diisi dengan Nama Wajib Pajak;
(7) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak;
(8) Diisi dengan alamat Wajib Pajak;
(9) Diisi dengan Jenis Usaha Wajib Pajak;
(10) Diisi dengan kota di mana Kantor Wilayah DJP baralamat;
(11) Diisi dengan tanggal surat keputusan;
(12) Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak;
(13) Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat keputusan;
(14) Diisi dengan NIP Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat keputusan.

Surat Keputusan ini dibuat rangkap 5 (lima):
  1. Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak;
  2. Lembar ke-2 untuk KPP tempat Wajib Pajak terdaftar;
  3. Lembar ke-3 untuk Kantor Wilayah DJP;
  4. Lembar ke-4 untuk Kantor Pusat DJP;
  5. Lembar ke-5 untuk Departemen Keuangan.





LAMPIRAN 4
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR : PER - 55/PJ/2009
TANGGAL : 2 Oktober 2009


PENETAPAN KELOMPOK HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN UNTUK KEPERLUAN
PENYUSUTAN

No Nama Aktiva Harga
Perolehan
(Rp)		 Tanggal
Perolehan		 Kelompok Harta Berwujud Bukan
Bangunan cfm		 Keterangan
Permohonan
Wajib Pajak		 Keputusan Menteri Keuangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)














           



................, .......................... (1)
A.n. MENTERI KEUANGAN
Kepala Kantor Wilayah DJP .... (2)



........................................... (3)
NIP ..................................... (4)



PETUNJUK PENGISIAN
PENETAPAN KELOMPOK HARTA BERWUJUD BUKAN BANGUNAN
UNTUK KEPERLUAN PENYUSUTAN
(LAMPIRAN 4)

Pengisian Lampiran 4 :
(1) Diisi dengan nomor urut;
(2) Diisi dengan nama aktiva;
(3) Diisi dengan nomor harga perolehan aktiva;
(4) Diisi dengan tanggal perolehan masing-masing aktiva;
(5) Diisi dengan kelompok penyusutan masing-masing aktiva menurut Wajib Pajak ;
(6) Diisi dengan kelompok penyusutan masing-masing aktiva menurut Menteri Keuangan;
(7) Diisi dengan keterangan tambahan yang diperlukan.

Bagian tanda tangan :
(1) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun dibuatnya surat keputusan;
(2) Diisi dengan nama Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Pajak;
(3) Diisi dengan nama dan tanda tangan Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat keputusan;
(4) Diisi dengan NIP Kepala Kantor Wilayah DJP yang menandatangani surat keputusan;

lampiran Surat Keputusan ini dibuat rangkap 5 (lima):
  1. Lembar ke-1 untuk Wajib Pajak;
  2. Lembar ke-2 untuk KPP tempat Wajib Pajak terdaftar;
  3. Lembar ke-3 untuk Kantor Wilayah DJP;
  4. Lembar ke-4 untuk Kantor Pusat DJP;
  5. Lembar ke-5 untuk Departemen Keuangan.