09PJ_SE116LAMP

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
DALAM RANGKA PEMBERIAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
DAN/ATAU PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
SECARA JABATAN

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa. Apabila belum ber-NPWP agar diberi tanda -)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	.................. (Diisi dengan NPWP yang diperiksa. Apabila belum ber-NPWP agar diberi tanda -)
3.	Alamat Kantor	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Metode Pembukuan	:	.................. (Diisi dengan metode pembukuan yang digunakan Wajib Pajak, apakah metode kas atau metode akrual)
5.	Sistem Pembukuan	:	.................. (Diisi dengan sistem pembukuan yang digunakan Wajib Pajak, apakah manual, semi manual, atau dengan menggunakan komputer)
6.	Software	:	.................. (Diisi dengan nama/jenis software yang digunakan apabila sistem pembukuan Wajib Pajak menggunakan komputer)
7.	Tahun Buku	:	.................. (Diisi dengan tahun buku yang digunakan Wajib Pajak, apakah tahun takwim atau lainnya)
8.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
9.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
10.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)
11.	Kewajiban Perpajakan	:	.................. (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan/instruksi pemeriksaan, dan semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, surat pemberitahuan untuk mendaftarkan diri, surat tanggapan Wajib Pajak, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang tidak dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan ..................................... ..................................... ..................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, konfirmasi kepada pihak ketiga, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN ..................................... ..................................... ..................................... dst (uraikan segala informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung dengan sejelas-jelasnya)
F.	SIMPULAN DAN SARAN
1.	Simpulan ...................................................................... ..................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan terfokus)
2.	Usul Pemeriksa ................................. ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh, antara lain berupa usul pemberian NPWP dan/atau pengukuhan PKP secara jabatan, penghitungan besarnya angsuran PPh Pasal 25, Wajib Pajak tidak memenuhi ketentuan sebagai PKP, usul dilakukan pemeriksaan untuk tahun-tahun pajak sebelumnya, dll)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat himbauan, surat tanggapan dari Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, surat persetujuan/instruksi pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

..............................., .............................
(Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan Laporan Hasil Pemeriksaan)

Ketua Tim

................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)

Anggota Tim *)

................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP anggota tim)
*) Minimal Satu Anggota Tim

LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
DALAM RANGKA PENGHAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
DAN/ATAU PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa.
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	Alamat	:	.................. (Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
5.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)
7.	Kewajiban Perpajakan	:	.................. (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan/instruksi pemeriksaan, dan semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, permohonan penghapusan NPWP dan/atau pencabutan PKP, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan ........................................... ..................................... ..................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, konfirmasi kepada pihak ketiga, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN ............................. ..................................... ..................................... dst (uraikan segala informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung dengan sejelas-jelasnya)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ...................................................................... ..................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan terfokus)
2.	Usul Pemeriksa ................................. ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan usul tim pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh antara lain berupa penghapusan NPWP dan/atau pencabutan pengukuhan PKP, penolakan penghapusan NPWP dan/atau pencabutan pengukuhan PKP, dll)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, Surat Persetujuan Pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN III
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
DALAM RANGKA KEBERATAN

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	Alamat Kantor Pusat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
5.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat instruksi pemeriksaan dan semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, Laporan Hasil Pemeriksaan sebelumnya, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi, keberadaan aktiva tetap dan kondisinya, dll)
3.	Kronologi Pemeriksaan ........................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	.......................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan secara jelas segala informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung berkaitan dengan hal-hal yang ingin diketahui atau diminta oleh unit yang memproses keberatan Wajib Pajak)
2.	Perhitungan Pajak-Pajak Terutang/Penghasilan/Biaya .......................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan secara jelas perhitungan pajak-pajak terutang/penghasilan/biaya menurut tim Pemeriksa Pajak berdasarkan temuan di lapangan. Perhitungan tersebut hanya terbatas pada hal-hal yang diminta oleh unit yang memproses pemeriksaan dan hanya bersifat second opinion bagi unit yang memproses keberatan)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ...................................................................... ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan terkait dengan hal-hal yang diminta oleh unit yang memproses keberatan)
2.	Usul Pemeriksa ................................. ...................................... ...................................... dst (Apabila diperlukan diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN IV
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
DALAM RANGKA PENGUMPULAN BAHAN
GUNA PENYUSUNAN NORMA PENGHITUNGAN
PENGHASILAN NETO

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak WP yang diperiksa)
3.	Alamat Kantor Pusat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
5.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

DASAR PEMERIKSAAN

.....................................................

........................................ dst
(Diisi dengan nomor dan tanggal surat instruksi pemeriksaan, nomor dan tanggal surat permintaan bantuan untuk melakukan pemeriksaan dari tim Penyusunan Norma Penghitungan Penghasilan Neto dan/atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan).

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)

Tanggal SP2 : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

Data/Dokumen yang Tersedia
...................................... ...................................... ......................................
dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, data SPT Wajib Pajak, Laporan Keuangan, Laporan Hasil Pemeriksaan sebelumnya, dll)

Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak
....................................... ...................................... ......................................
dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi, posisi dalam industri terkait/market share, dll)

Kronologi Pemeriksaan
........................................... ...................................... ......................................
dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Peredaran Usaha

-	Peredaran usaha menurut SPT/WP	Rp ..............
-	Peredaran usaha menurut hasil pemeriksaan	Rp ..............
-	Koreksi peredaran usaha	Rp ..............
-	Persentase koreksi peredaran usaha	................ %

(Peredaran usaha dihitung hanya untuk peredaran usaha yang berasal dari kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan. Persentase koreksi diisi dengan perbandingan antara koreksi peredaran usaha dibanding dengan peredaran usaha menurut SPT/WP

Penjelasan Koreksi
............................................. ...................................... ......................................
dst (Diisi dengan penjelasan secara rinci, jelas dan lengkap tentang sebab dilakukannya koreksi termasuk sumber dan jenis data yang digunakan)

Harga Pokok Penjualan (HPP)

-	HPP menurut SPT/WP	Rp ...............
-	HPP menurut hasil pemeriksaan	Rp ...............
-	Koreksi HPP	Rp ...............
Persentase koreksi HPP		................. %

(HPP usaha dihitung hanya untuk HPP yang terkait langsung dengan peredaran usaha yang berasal dari kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan. Persentase koreksi diisi dengan perbandingan antara koreksi HPP dibanding HPP menurut SPT WP)

Penjelasan Koreksi
........................................... ...................................... ......................................
dst (Diisi dengan penjelasan secara rinci, jelas dan lengkap tentang sebab dilakukannya koreksi termasuk sumber dan jenis data yang digunakan)

SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA

Simpulan
...................................................................... ...................................... ......................................
dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan)

Usul Pemeriksa

................................. ...................................... ......................................
dst (Apabila terdapat usulan, diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan)

DAFTAR LAMPIRAN

..........................................................................................................

................................................................................................... dst

(Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN V
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

DALAM RANGKA PENENTUAN WAJIB PAJAK
BERLOKASI DI DAERAH TERPENCIL

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Lokasi Usaha	:	..................	(Diisi dengan alamat lokasi usaha Wajib Pajak di daerah terpencil)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	NPWP Cabang	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Alamat Kantor Pusat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
5.	Alamat Kantor Cabang	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
6.	Lokasi Usaha	:	.................. (Diisi dengan alamat lengkap lokasi usaha Wajib Pajak di daerah terpencil)
7.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
8.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
9.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)
10.	Kewajiban Perpajakan	:	.................. (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat instruksi pemeriksaan, surat permohonan Wajib Pajak, serta semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang relevan)
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ............................................................................................................ dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, data SPT Wajib Pajak, Laporan Keuangan, Laporan Hasil Pemeriksaan sebelumnya, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ...................................................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan ........................................... ...................................................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Lokasi Usaha ......................................... ...................................................................... dst (Uraikan secara jelas lokasi usaha Wajib Pajak yang diminta untuk ditetapkan sebagai daerah terpencil termasuk jarak dari kota/sentra ekonomi terdekat. Peta lokasi dibuat sebagai bahan lampiran Laporan Hasil Pemeriksaan)
2.	Potensi Ekonomi .......................................... ...................................................................... dst (Uraikan secara jelas potensi ekonomi yang dimiliki dan dapat dikembangkan di lokasi usaha Wajib Pajak)
3.	Fasilitas Sosial dan Umum .......................................... ...................................................................... dst (Uraikan secara jelas fasilitas sosial dan umum yang tersedia di lokasi usaha Wajib Pajak termasuk tersedianya sarana jalan/jembatan, pelabuhan air, pelabuhan udara, pasar, tempat ibadah, sarana kesehatan, sarana pendidikan, sarana hiburan, atau perumahan, dll. Apabila tidak terdapat fasilitas sosial dan umum di lokasi Wajib Pajak, sebutkan jarak terdekat untuk mencapai fasilitas sosial dan umum yang ada)
4.	Alat Transportasi ......................................... ...................................................................... dst (uraikan secara jelas sarana transportasi yang tersedia untuk mencapai lokasi usaha Wajib Pajak, baik transportasi darat, transportasi air, maupun transportasi udara termasuk sarana transportasi yang sering digunakan oleh masyarakat sekitar dan oleh karyawan Wajib Pajak)
5.	Fasilitas/Kenikmatan yang Diberikan Kepada Karyawan ......................................... ...................................................................... dst (Uraikan secara jelas semua fasilitas perumahan/tempat tinggal, kendaraan/alat transportasi, kesehatan, sarana hiburan dan olahraga, sarana ibadah dan sarana sosial lainnya termasuk biaya yang dikeluarkan Wajib Pajak dalam rangka menyediakan fasilitas tersebut)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ...................................................................... ................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus terutama terhadap hal-hal yang berkaitan dengan syarat terpenuhinya lokasi usaha Wajib Pajak sebagai daerah terpencil)
2.	Usul Pemeriksa ....................................................................................................... dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh apakah permohonan Wajib Pajak direkomendasikan untuk disetujui atau ditolak. Sebutkan jenis-jenis kenikmatan yang diberikan kepada karyawan yang menurut tim Pemeriksa Pajak dapat dikurangkan sebagai biaya oleh Wajib Pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN VI
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

DALAM RANGKA PENENTUAN SATU ATAU LEBIH TEMPAT
TERUTANG PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	NPWP Cabang	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Alamat Kantor Pusat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
5.	Alamat Kantor Cabang	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
6.	Tempat Terutang PPN	:	.................. (Diisi dengan alamat usaha Wajib Pajak yang menjadi tempat terutangnya PPN dari BKP/JKP yang dipusatkan)
7.	Tempat Penyerahan	:	.................. (Diisi dengan alamat tempat melakukan penyerahan BKP/JKP)
8.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
9.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
10.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat instruksi pemeriksaan, surat permohonan Wajib Pajak, serta semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang relevan yang menjadi dasar pemeriksaan)
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan semua data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, surat permohonan Wajib Pajak beserta kelengkapannya)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan ........................................... .................................... ...................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Kegiatan yang Dilaksanakan Di Tempat Pemusatan PPN Terutang ............................................... ..................................... ..................................... dst (Uraikan secara jelas segala informasi, data, keterangan, temuan, dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung berkaitan dengan aktivitas yang dilakukan di lokasi/tempat usaha calon tempat dilakukannya pemusatan PPN terutang termasuk kegiatan pembelian dan penjualan BKP/JKP, penerbitan faktur pajak dan administrasinya)
2.	Kegiatan yang Dilaksanakan Di Tempat Melakukan Penyerahan BKP/JKP ............................................... ..................................... ..................................... dst (Uraikan secara jelas segala informasi, data, keterangan, temuan, dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berlangsung berkaitan dengan aktivitas yang dilakukan di lokasi usaha Wajib Pajak yang dijadikan sebagai tempat melakukan penyerahan BKP/JKP yang dipusatkan termasuk kemungkinan adanya kegiatan pembelian dan penjualan BKP/JKP dan penerbitan faktur pajak)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ...................................................................... ..................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan terfokus terutama terhadap hal-hal yang berkaitan dengan syarat terpenuhinya penentuan satu atau lebih tempat terutang PPN)
2.	Usul Pemeriksa ................................. ..................................... ..................................... dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan yang diperoleh apakah permohonan Wajib Pajak direkomendasikan untuk disetujui atau ditolak)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN VII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

DALAM RANGKA PENAGIHAN PAJAK

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat Wajib Pajakyang diperiksa)
3.	Alamat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
5.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

DASAR PEMERIKSAAN

.....................................................

........................................ dst
(Diisi dengan nomor dan tanggal surat pengajuan nominatif ke Kepala Kantor Wilayah DJP, nomor dan tanggal persetujuan melakukan pemeriksaan dari Kepala Kantor Wilayah DJP)

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN

Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)

Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

Data/Dokumen yang Tersedia
................................................................................................................
dst (Diisi dengan semua data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk data Laporan Hasil Pemeriksaan, Surat Keberatan/Banding Wajib Pajak, Surat Keputusan Keberatan/Banding, tunggakan pajak, Surat Teguran, Surat Paksa, SPMP, dll)

Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak
.................................................................................................................
dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)

Kronologi Pemeriksaan
........................................... ..........................................................................
dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian surat pemberitahuan pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Data Penanggung Pajak

.........................................................................................................................
dst (Cantumkan secara jelas segala informasi, data, keterangan, temuan dan lain-lain yang diperoleh selama pemeriksaan berkaitan dengan identitas penanggung pajak meliputi antara lain nama, alamat, NPWP, pekerjaan, kaitan dengan Wajib Pajak, dll. Apabila Penanggung Pajak tidak ditemukan harus didukung dengan surat keterangan dari instansi terkait)

Objek Sita

.........................................................................................................................
dst (Sebutkan asset milik Wajib Pajak dan/atau Penanggung Pajak yang dapat dijadikan sebagai objek sita yang ditemukan selama pemeriksaan meliputi antara lain nomor rekening dan nama bank tempat pembukaan rekening, sertifikat deposito, surat utang, aktiva tetap termasuk mesin, property, kendaraan, dll. Cantumkan data-data objek sita sejelas-jelasnya dan selengkap-lengkapnya termasuk lokasinya. Hindari asset yang masih dalam status sengketa dengan pihak lain)

Daftar Harta Kekayaan Wajib Pajak

Kendaraan

No	Jenis Kendaraan	No. STNK	No. BPKB	Terletak di	Taksiran Harga (Rp)	Keterangan

Jumlah

Uang Tunai dan Mata Uang Asing

No	Jenis Mata Uang	Pecahan	Jumlah Lembar	Jumlah (Rp)	Keterangan

Jumlah

Emas

No	Jenis	Jumlah	Perkiraan Harga (Rp)	Keterangan

Jumlah

Surat Berharga Yang Tersimpan Di Bank

No	Jenis Surat Berharga	Nomor Rekening	Nama dan Alamat bank	Nilai Nominal (Rp)	Keterangan

Jumlah

Surat Berharga Yang Diperdagangkan Di Bursa Efek/Tidak Diperdagangkan Di Bursa Efek

No	Jenis Surat Berharga	Nomor Surat Berharga	Nilai Nominal (Rp)	Perkiraan Nilai Pasar (Rp)	Keterangan

Jumlah

Piutang

No	Jenis Piutang	Nilai Piutang (Rp)	Nama Debitur	Keterangan

Jumlah

Penyertaan Modal

No	Jenis/Bentuk	Besar Penyertaan (Rp)	Perusahaan Tempat Penyertaan	Keterangan

Jumlah

Tanah dan/atau Bangunan

No	Tanah dan atau Bangunan	Terletak di	Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) (Rp)	Nilai Pasar (Rp)	Keterangan

Jumlah

Harta Lainnya
....................................... ..........................................................................

dst (Diisi dengan harta lainnya selain huruf a s.d huruf h)

SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA

Simpulan
...........................................................................................................
dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan berkaitan dengan identitas penanggung pajak dan asset yang dapat dijadikan sebagai objek sita)

Usul Pemeriksa

...........................................................................................................
dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan berkaitan dengan penanganan tunggakan pajak)

DAFTAR LAMPIRAN

..........................................................................................................

................................................................................................... dst

(Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, SP2, Surat Pemberitahuan Dilakukan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN VIII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
DALAM RANGKA PENENTUAN SAAT PRODUKSI DIMULAI
ATAU MEMPERPANJANG JANGKA WAKTU KOMPENSASI KERUGIAN
SEHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN FASILITAS PERPAJAKAN

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	NPWP Cabang	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Alamat Kantor Pusat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
5.	Alamat Kantor Cabang	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor cabang Wajib Pajak yang diperiksa)
6.	Lokasi Usaha	:	.................. (Diisi dengan alamat lengkap lokasi usaha Wajib Pajak di daerah terpencil)
7.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
8.	Kegiatan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
9.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)
10.	Kewajiban Perpajakan	:	.................. (Diisi dengan semua jenis pajak yang menjadi kewajiban Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat instruksi pemeriksaan, surat permohonan Wajib Pajak, serta semua data, laporan, keterangan dan/atau informasi lain yang relevan)
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... .................................................................... dst (Diisi dengan data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk alat keterangan, data SPT Wajib Pajak, Laporan Keuangan, Laporan Hasil Pemeriksaan sebelumnya, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ........................................................................................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak baik usaha yang dominan maupun yang bukan dominan, termasuk proses produksi dan kode Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU) Wajib Pajak)
3.	Kronologi Pemeriksaan ............................................................................................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Jenis dan Nilai Aktiva ................................................................................................................... dst (Uraikan secara jelas jenis dan aktiva Wajib Pajak yang akan mendapat fasilitas perpajakan termasuk tanggal perolehan)
2.	Mulai Aktiva Berproduksi ................................................................................................................... dst (Uraikan secara jelas tanggal aktiva tersebut mulai berproduksi)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ........................................................................................................ dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus terutama terhadap hal-hal yang terkait dengan fasilitas yang didapat oleh Wajib Pajak)
2.	Usul Pemeriksa ..................................................................................................... dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa Pajak berdasarkan hasil pemeriksaan terutama yang berhubungan dengan tanggal produksi dimulai atau perpanjangan kompensasi kerugian dimulai)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Perintah Pemeriksaan, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

..............................., .............................
(Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan Laporan Pemeriksaan)

Ketua Tim

................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Ketua Tim)

Anggota Tim *)

................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP anggota tim)
*) Minimal Satu Anggota Tim

LAMPIRAN IX
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa)

A.	IDENTITAS WAJIB PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	NPWP Pusat	:	.................. (Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
3.	Alamat	:	.................. (Diisi dengan alamat kantor pusat Wajib Pajak yang diperiksa)
4.	Penanggung Jawab	:	.................. (Diisi dengan nama dan jabatan orang yang diserahi tanggung jawab mengelola perusahaan)
5.	Kegiatan Usaha	:	.................. ((Diisi dengan kegiatan usaha Wajib Pajak yang dominan)
6.	Kode Lapangan Usaha	:	.................. (Diisi dengan kode lapangan usaha sesuai kegiatan usaha Wajib Pajak)

B.	DASAR PEMERIKSAAN
1.	.....................................................
2.	........................................ dst (Diisi dengan nomor dan tanggal surat permintaan bantuan untuk melakukan pemeriksaan dan/atau instruksi untuk melakukan pemeriksaan dan/atau informasi lain yang menjadi dasar dilakukannya pemeriksaan)
C.	SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN
1.	Nomor Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan nomor Surat Perintah Pemeriksaan)
2.	Tanggal Surat Perintah Pemeriksaan : ............. (Diisi dengan tanggal Surat Perintah Pemeriksaan)
D.	PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1.	Data/Dokumen yang Tersedia ...................................... ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan semua data/dokumen yang tersedia sebelum dan pada saat dilakukan pemeriksaan, termasuk data dan/atau alat keterangan, surat permintaan informasi dari mitra P3B termasuk informasi yang ditanyakan, data yang dipinjam dari Wajib Pajak, Laporan Hasil Pemeriksaan, dll)
2.	Gambaran Umum Kegiatan Usaha Wajib Pajak ....................................... ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan uraian secara umum tentang semua kegiatan usaha Wajib Pajak dan kaitannya dengan informasi yang diminta oleh negara mitra P3B, dll)
3.	Kronologi Pemeriksaan ........................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan jalannya pemeriksaan secara urut, rinci, jelas dan terfokus, termasuk tanggal dan jam dilakukan penyampaian Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, hari dan tanggal peninjauan ke lokasi Wajib Pajak, pihak-pihak yang ditemui selama pemeriksaan, dan informasi lain yang terkait selama pemeriksaan, dll)
E.	URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
1.	Informasi yang Diminta ............................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan secara jelas informasi yang diminta oleh negara mitra P3B beserta nilainya, dan kaitannya dengan Wajib Pajak yang diperiksa)
2.	Informasi yang Diperoleh ............................................... ...................................... ...................................... dst (Uraikan secara informasi yang diperoleh berkaitan dengan permintaan dari Negara Mitra P3B sesuai hasil pemeriksaan beserta nilainya)
F.	SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA
1.	Simpulan ...................................................................... ...................................... dst (Diisi dengan simpulan berdasarkan uraian hasil pemeriksaan. Uraikan dengan ringkas, jelas dan fokus pada hal-hal yang memerlukan penjelasan)
2.	Usul Pemeriksa ................................. ...................................... ...................................... dst (Diisi dengan usul tim Pemeriksa berdasarkan hasil pemeriksaan. Apabila terdapat perbedaan yang signifikan berkaitan dengan jenis dan nilai informasi yang diminta dengan diperoleh dari hasil pemeriksaan, tim pemeriksa dapat mengusulkan untuk menindaklanjuti temuan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya agar dilakukan himbauan untuk pembetulan SPT dan membayar kekurangan pajak yang terutang)
G.	DAFTAR LAMPIRAN
1.	..........................................................................................................
2.	................................................................................................... dst (Diisi dengan semua dokumen atau surat-surat yang perlu dilampirkan, termasuk surat permohonan Wajib Pajak, Surat Pemberitahuan Pemeriksaan, instruksi melakukan pemeriksaan, dll)

Supervisor

..........................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Supervisor)

Menyetujui
Kepala ...............................

..........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala UP2)

LAMPIRAN X
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Usul Pembatalan Penugasan Pemeriksaan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan surat penugasan/instruksi/persetujuan pemeriksaan *) nomor : ................. tanggal ................. (3), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(4)
NPWP	:	.....................................(5)
Alamat	:	.....................................(6)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(7)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(8)
Nomor LP2	:	.....................................(9)

diusulkan untuk dibatalkan dengan alasan ............................. (10)

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tembusan
............................. (12)

*) Coret yang tidak diperlukan

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN X

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan
Angka (2)	:	Diisi dengan : Kepala Kantor Wilayah DJP, dalam hal instruksi/persetujuan pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kantor Wilayah DJP; atau Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal instruksi pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pajak atau Direktur Pemeriksaan dan Penagihan
Angka (3)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat penugasan/persetujuan/instruksi pemeriksaan
Angka (4)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya
Angka (5)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya
Angka (6)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya
Angka (7)	:	Diisi dengan Masa/Tahun Pajak yang diusulkan untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya
Angka (8)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dibatlkan penugasan pemeriksaannya
Angka (9)	:	Diisi dengan nomor Lembar Penugasan Pemeriksaan
Angka (10)	:	Diisi dengan alasan dilakukannya pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (11)	:	Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (12)	:	Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan, dalam hal usulan pembatalan penugasan pemeriksaan ditujukan kepada Direktur Pemeriksaan dan Penagihan

LAMPIRAN XI
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Persetujuan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Menindaklanjuti surat Saudara nomor : ................. tanggal ................. (3), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(4)
NPWP	:	.....................................(5)
Alamat	:	.....................................(6)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(7)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(8)
Nomor LP2	:	.....................................(9)

disetujui untuk dibatalkan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ............................. (10)

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tembusan
............................. (12)

*) Coret yang tidak diperlukan

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XI

Angka (1)	:	Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau nama Kantor Wilayah DJP
Angka (2)	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan yang mengusulkan pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (3)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan
Angka (4)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (5)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (6)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (7)	:	Diisi dengan Masa/Tahun Pajak yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (8)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan yang disetujui pembatalan pemeriksaannya
Angka (9)	:	Diisi dengan nomor Lembar Penugasan Pemeriksaan yang disetujui pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (10)	:	Diisi dengan alasan yang mendasari disetujuinya pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (11)	:	Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (12)	:	Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan, dalam hal persetujuan pembatalan penugasan pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan

LAMPIRAN XI.1
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Penolakan Pembatalan Penugasan Pemeriksaan

Nama	:	.....................................(4)
NPWP	:	.....................................(5)
Alamat	:	.....................................(6)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(7)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(8)
Nomor LP2	:	.....................................(9)

ditolak usul pembatalan penugasan pemeriksaannya dengan alasan ............................. (10)

Demikian disampaikan untuk dimaklumi.

Tembusan
............................. (12)

*) Coret yang tidak diperlukan

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XI.1

Angka (1)	:	Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau nama Kantor Wilayah DJP
Angka (2)	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan yang mengusulkan pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (3)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat usul pembatalan penugasan pemeriksaan dari Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan
Angka (4)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (5)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (6)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (7)	:	Diisi dengan Masa/Tahun Pajak yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (8)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (9)	:	Diisi dengan nomor Lembar Penugasan Pemeriksaan yang ditolak pembatalan penugasan pemeriksaannya
Angka (10)	:	Diisi dengan alasan penolakan usul pembatalan penugasan pemeriksaan
Angka (11)	:	Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (12)		Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan, dalam hal penolakan pembatalan penugasan pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan

LAMPIRAN XII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Usul Pengalihan Pemeriksaan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan Wajib Pajak pindah domisili, maka pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(3)
NPWP	:	.....................................(4)
Alamat	:	.....................................(5)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(6)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(7)
Nomor LP2	:	.....................................(8)

diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya dari ............................. (9) ke ............................. (10)

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tembusan
............................. (12)

*) Coret yang tidak diperlukan

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XII

Angka (1)

Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan Lama

Angka (2)

Diisi dengan :

Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, dalam hal instruksi pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Pajak atau Direktur Pemeriksaan dan Penagihan; atau
Kepala Kantor Wilayah DJP, dalam hal instruksi/persetujuan pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kantor Wilayah DJP

Angka (3)

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (4)

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (5)

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (6)

Diisi dengan Masa/Tahun Pajak yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (7)

Diisi dengan kode pemeriksaan yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (8)

Diisi dengan nomor Lembar Penugasan Pemeriksaan yang diusulkan untuk dialihkan pemeriksaannya

Angka (9)

Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan yang mengusulkan pengalihan

Angka (10)

Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan yang menerima pengalihan

Angka (11)

Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

Angka (12)

Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Kepala Kanwil DJP, diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan)
Dalam hal usulan pengalihan pemeriksaan ditujukan kepada Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, diisi dengan :

-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama;
-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan), dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP lainnya; dan
-	Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan).

LAMPIRAN XIII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Persetujuan Pengalihan Pemeriksaan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Menindaklanjuti surat Kepala ............................. (3) nomor : ............................. tanggal ............................. (4), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(5)
NPWP	:	.....................................(6)
Alamat	:	.....................................(7)
Tahun Pajak	:	.....................................(8)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(9)

disetujui untuk dialihkan pemeriksaannya dari ............................. (10) ke unit kerja Saudara.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tembusan
............................. (12)

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XIII

Angka (1)

Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau nama Kantor Wilayah DJP

Angka (2)

Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan)

Angka (3)

Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan)

Angka (4)

Diisi dengan nomor dan tanggal surat usul pengalihan pemeriksaan

Angka (5)

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya

Angka (6)

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya

Angka (7)

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang dialihkan pemeriksaannya

Angka (8)

Diisi dengan tahun pajak yang dialihkan pemeriksaannya

Angka (9)

Diisi dengan kode pemeriksaan yang dialihkan pemeriksaannya

Angka (10)

Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan)

Angka (11)

Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

Angka (12)

Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP, diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan)

Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan, diisi dengan :

-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan)
-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan), dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP lainnya; dan
-	Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan).

LAMPIRAN XIII.1
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Penolakan Pengalihan Pemeriksaan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : ............................. tanggal ............................. (3), dengan ini disampaikan bahwa pemeriksaan untuk tujuan lain terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(4)
NPWP	:	.....................................(5)
Alamat	:	.....................................(6)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(7)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(8)
Nomor LP2	:	.....................................(9)

ditolak pengalihan pemeriksaannya dari unit kerja Saudara ke ............................. (10), dengan alasan ............................. (11)

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tembusan
............................. (13)

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (12)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XIII.1

Angka (1)

Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau nama Kantor Wilayah DJP

Angka (2)

Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan pemeriksaan)

Angka (3)

Diisi dengan nomor dan tanggal surat usul pengalihan pemeriksaan

Angka (4)

Diisi dengan nama Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (5)

Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (6)

Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (7)

Diisi dengan masa atau tahun pajak yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (8)

Diisi dengan kode pemeriksaan yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (9)

Diisi dengan nomor Lembar Penugasan Pemeriksaan yang ditolak pengalihan pemeriksaannya

Angka (10)

Diisi dengan Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang akan menerima pengalihan)

Angka (11)

Diisi alasan penolakan

Angka (12)

Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

Angka (13)

Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Kepala Kanwil DJP, diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihannya)
Dalam hal penolakan pengalihan pemeriksaan diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan diisi dengan :

-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan lama (yang mengusulkan pengalihan);
-	Kepala Kantor Wilayah DJP atasan Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan) dalam hal Wajib Pajak pindah domisili ke Kantor Pelayanan Pajak pada wilayah kerja Kantor Wilayah DJP lainnya; dan
-	Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan baru (yang menerima pengalihan).

LAMPIRAN XIV
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .......... (Diisi dengan nama Kantor Wilayah ybs)
KANTOR .......... (Diisi dengan nama UP2 ybs)

LAPORAN HASIL PENELITIAN
DALAM RANGKA PENGHAPUSAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
DAN/ATAU
PENCABUTAN PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Nomor Laporan	:	..................	(Diisi dengan nomor laporan sesuai nomor urut register)
Tanggal Laporan	:	..................	(Diisi dengan tanggal laporan dibuat)
Nama Wajib Pajak	:	..................	(Diisi dengan nama Wajib Pajak yang teliti)
NPWP	:	..................	(Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diteliti)
Alamat	:	..................	(Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diteliti)
Tahun Pajak	:	..................	(Diisi dengan tahun pajak yang diteliti)

I.	IDENTIFIKASI WAJIB PAJAK/PENGUSAHA KENA PAJAK
1.	Nama Wajib Pajak	:	.................. (Diisi dengan nama Wajib Pajak yang diteliti)
2.	NPWP	:	.................. (Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang diteliti)
3.	Tanggal Terdaftar	:	.................. (Diisi dengan tanggal terdaftar sebagai Wajib Pajak)
4.	Tanggal Pengukuhan	:	.................. (Diisi dengan tanggal pengukuhan sebagai PKP)
5.	Alamat	:	.................. (Diisi dengan alamat Wajib Pajak)

II.

PENELITIAN LAPANGAN/ADMINISTRASI

Sumber Identitas Lain
................................................................... (KTP/Pasport/Surat Izin Tinggal)

Alamat Terakhir Tempat Bekerja Wajib Pajak
................................................................... .................................
dst (Diisi dengan alamat terakhir tempat Wajib Pajak bekerja)

Gambaran Kegiatan Usaha/Penghasilan
.............................................................................. ......................
dst (Diisi dengan kegiatan usaha/sumber penghasilan ketika terdaftar di Master File dan pada saat penelitian dilakukan)

Data Peredaran Usaha/Penghasilan
....................................................................................................
dst (Diisi dengan data peredaran usaha/penghasilan pada saat penelitian atau data terakhir yang ada dalam laporan SPT Tahunan PPh terakhir atau data/informasi yang dimiliki oleh DJP)

Daftar Harta Wajib Pajak

No.	Jenis Harta	Tahun Perolehan	Nilai Perolehan (Rp)	Perkiraan Nilai Pasar (Rp)

(Diisi dengan daftar harta Wajib Pajak pada saat penelitian, baik berdasarkan penelitian lapangan atau berdasarkan laporan SPT PPh Wajib Pajak)

Dokumen Pendukung Lainnya
..........................................................................................
dst
Diisi dengan lampiran antara lain sebagai berikut :

a.	Orang Pribadi telah meninggal dunia dilengkapi dengan Surat Keterangan Meninggal Dunia/Surat Kematian
b.	Bendaharawan Pemerintah/Proyek yang tidak lagi memenuhi dilengkapi dengan Surat Keterangan Pemberhentian sebagai Bendaharawan
c.	Orang Pribadi yang telah meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya dilengkapi dengan dokumen Exit Permit Only dari Dirjen Imigrasi atau dokumen sejenisnya
d.	Wajib Pajak memiliki lebih dari 1 (satu) NPWP dilengkapi dengan Surat Keterangan Terdaftar
e.	Warisan yang belum terbagi dalam kedudukan sebagai subjek pajak sudah selesai dibagi
f.	Jika Wajib Pajak dan/atau Pengusaha Kena Pajak sudah tidak ditemukan lagi di alamat yang terdaftar di Master File, maka harus dilengkapi dengan Surat Keterangan dari RT/RW/Kelurahan/penghuni baru yang menerangkan bahwa Wajib Pajak dan/atau Pengusaha Kena Pajak tersebut sudah tidak berada lagi di alamat atau lokasi tersebut

III.

Simpulan dan Usul Penelitian
...................................................................................
dst (Diisi dengan simpulan hasil penelitian dan usulan apakah Wajib Pajak dapat atau tidak dapat diusulkan dihapus NPWP atau dicabut pengukuhan PKP-nya)

Kepala Seksi

...................................
NIP

(Diisi dengan nama dan NIP
Kepala Seksi Pengawasan
dan Konsultasi terkait)

Mengetahui
Kepala ...............................

...........................................
NIP
(Diisi dengan nama dan NIP Kepala Kantor)

Tim Peneliti

....................................., ...................................

Anggota Tim*)

...............................................
NIP
(Diisi dengan nama dan
NIP anggota tim)
*) Minimal satu Anggota Tim

LAMPIRAN XV
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Permintaan Pemeriksaan Dalam Rangka Wajib Pajak Mengajukan Keberatan

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan penyelesaian keberatan oleh Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(3)
NPWP	:	.....................................(4)
Alamat	:	.....................................(5)
Masa/Tahun Pajak	:	.....................................(6)
Nomor surat ketetapan pajak	:	.....................................(7)

dengan ini diminta untuk dilakukan pemeriksaan dalam rangka keberatan terhadap Wajib Pajak tersebut. Pemeriksaan dilakukan terutama terhadap ...................... (8). Mengingat jatuh tempo penyelesaian keberatan tanggal ............................. (9), maka hasil pemeriksaan agar dapat kami terima paling lambat ......................... (10).

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XV

Angka (1)	:	Diisi dengan Direktorat Keberatan dan Banding Kantor atau nama Kantor Wilayah DJP
Angka (2)	:	Diisi dengan : Direktur Pemeriksaan dan Penagihan dalam hal proses penyelesaian keberatan dilakukan Direktorat Keberatan dan Banding; atau Kepala Kantor Wilayah DJP dalam hal proses penyelesaian keberatan dilakukan oleh Kantor Wilayah DJP (diajukan dalam bentuk Nota Dinas oleh Kepala Bidang Keberatan dan Banding kepada Kepala kantor Wilayah DJP)
Angka (3)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak mengajukan keberatan
Angka (4)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang mengajukan keberatan
Angka (5)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan keberatan
Angka (6)	:	Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diajukan keberatannya
Angka (7)	:	Diisi nomor surat ketetapan pajak yang diajukan keberatannya
Angka (8)	:	Diisi dengan perbedaan pendapat antara Wajib Pajak dengan Direktorat Jenderal Pajak yang menjadi objek pemeriksaan
Angka (9)	:	Diisi dengan tanggal jatuh tempo penyelesaian keberatan
Angka (10)	:	Diisi dengan tanggal Laporan Hasil Pemeriksaan harus diterima
Angka (11)	:	Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

LAMPIRAN XVI
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Permintaan Dilakukan Pemeriksaan Dalam Rangka Penentuan Satu atau Lebih Tempat Terutang PPN

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan surat dari ............................. (3) nomor : ............................. tanggal ............................. (4) perihal permohonan penentuan satu atau lebih tempat terutang PPN, dengan ini diminta kepada Saudara untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(5)
NPWP	:	.....................................(6)
Alamat	:	.....................................(7)
Tahun Pajak	:	.....................................(8)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(9)

hasil pemeriksaan tersebut agar dapat kami terima paling lambat tanggal ............................. (10).

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Tembusan
............................. (12)

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XVI

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP tempat Wajib Pajak mengajukan permohonan
Angka (2)	:	Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah DJP tempat Wajib Pajak melakukan kegiatan penyerahan Barang Kena Pajak
Angka (3)	:	Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan
Angka (4)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal surat permohonan Pengusaha Kena Pajak
Angka (5)	:	Diisi dengan nama Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan
Angka (6)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang mengajukan permohonan
Angka (7)	:	Diisi dengan alamat Pengusaha Kena Pajak yang mengajukan permohonan
Angka (8)	:	Diisi dengan tahun pajak yang diperiksa
Angka (9)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan
Angka (10)	:	Diisi dengan tanggal Laporan Hasil Pemeriksaan
Angka (11)	:	Diisi dengan Nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (12)	:	Diisi dengan : Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Pengusaha Kena Pajak melakukan penyerahan Barang Kena Pajak; dan Kepala Kantor Pelayanan Pajak tempat Pengusaha Kena Pajak melakukan pemusatan PPN

LAMPIRAN XVII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Daftar Nominatif Wajib Pajak Yang Akan Diperiksa Untuk Tujuan Lain

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud pada Romawi III huruf A Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-116/PJ/2009 tentang Kebijakan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain, terlampir disampaikan Daftar Nominatif Wajib Pajak yang akan diperiksa untuk tujuan lain.

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (3)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XVII

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak
Angka (2)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP atasannya
Angka (3)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

LAMPIRAN XVII.1
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK

PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

No	Alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain dan Nama WP	NPWP	Tahun Pajak	Keterangan
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
I 1 2 II 1 2 III 1 2	Pemeriksaan Dalam Rangka Pemberian NPWP dan/atau Pengukuhan Secara Jabatan ................................................................ dst Pemeriksaan Dalam Rangka Penghapusan NPWP dan/atau Pencabutan Pengukuhan PKP ................................................................ dst Pemeriksaan Dalam Rangka Penagihan Pajak ............................................................... dst

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (2)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XVII.1

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak
Kolom (1)	:	Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
Kolom (2)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi atau Badan yang akan diperiksa untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
Kolom (3)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diusulkan
Kolom (4)	:	Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diusulkan
Kolom (5)	:	Untuk masing-masing nomor urut alasan Pemeriksaan, diisi dengan alasan dilakukannya usul Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain
Angka (2)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

LAMPIRAN XVIII
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Penugasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : ............................. tanggal ............................ (3), dengan ini ditugaskan kepada Saudara untuk melakukan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain terhadap Wajib Pajak sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (4)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XVIII

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP
Angka (2)	:	Diisi dengan nama Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditugaskan untuk melakukan Pemeriksaan
Angka (3)	:	Diisi dengan nomor dan tanggal Daftar Nominatif
Angka (4)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

LAMPIRAN XVIII.1
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

DAFTAR NOMINATIF YANG DISETUJUI

UNTUK DIPERIKSA TUJUAN LAIN

No	Alasan Pemeriksaan Untuk Tujuan Lain dan Nama WP	NPWP	Tahun Pajak	Kode Pemeriksaan
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
I 1 2 II 1 2 III 1 2	Pemeriksaan Dalam Rangka Pemberian NPWP dan/atau Pengukuhan Secara Jabatan ................................................................ dst Pemeriksaan Dalam Rangka Penghapusan NPWP dan/atau Pencabutan Pengukuhan PKP ................................................................ dst Pemeriksaan Dalam Rangka Penagihan Pajak ............................................................... dst

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (2)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XVIII.1

Angka (1)	:	Diisi dengan nama Kantor Wilayah DJP
Kolom (1)	:	Diisi dengan nomor urut Wajib Pajak untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Rutin
Kolom (2)	:	Diisi dengan nama Wajib Pajak Orang Pribadi atau Badan yang akan diperiksa untuk masing-masing alasan Pemeriksaan Rutin
Kolom (3)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa
Kolom (4)	:	Diisi dengan masa atau tahun pajak yang diperiksa
Kolom (5)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan
Angka (2)	:	Diisi dengan nama, NIP dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan

LAMPIRAN XIX
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
............................................................... (1)

Nomor	:	.................................................
Sifat	:	Segera
Lampiran	:	-
Hal	:	Instruksi Melakukan Pemeriksaan Tujuan Lain

Yth. .....................................................
............................................................ (2)

Sehubungan dengan ............................. (3) dengan ini diinstruksikan kepada Saudara untuk melakukan pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama	:	.....................................(4)
NPWP	:	.....................................(5)
Alamat	:	.....................................(6)
Tahun Pajak	:	.....................................(7)
Kode Pemeriksaan	:	.....................................(8)

hasil pemeriksaan atas Wajib Pajak tersebut dapat kami terima paling lambat tanggal ............................. (9).

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tembusan
............................. (12)

Kepala Kantor

.............................
NIP ....................... (11)

PETUNJUK PENGISIAN

LAMPIRAN XIX

Angka (1)	:	Diisi dengan Direktorat Pemeriksaan dan Penagihan atau nama Kantor Wilayah DJP
Angka (2)	:	Diisi dengan Kepala Unit Pelaksana Pemeriksaan yang ditunjuk
Angka (3)	:	Diisi alasan dilakukan instruksi pemeriksaan
Angka (4)	:	Diisi dengan nama Wajib pajak yang diperiksa
Angka (5)	:	Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang diperiksa
Angka (6)	:	Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diperiksa
Angka (7)	:	Diisi dengan tahun/masa pajak yang diperiksa
Angka (8)	:	Diisi dengan kode pemeriksaan
Angka (9)	:	Diisi dengan tanggal pemeriksaan harus diselesaikan
Angka (10)	:	Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat serta cap jabatan
Angka (11)	:	Dalam hal instruksi diterbitkan oleh Direktur Pemeriksaan dan Penagihan kepada Fungsional Pemeriksa Pajak Kantor Pusat DJP diisi dengan Kepala Kanwil DJP dan KPP terkait Dalam hal instruksi diterbitkan oleh Kanwil DJP kepada Fungsional Pemeriksa Pajak Kanwil DJP diisi dengan KPP terkait

LAMPIRAN I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR	:	SE-116/PJ/2009
TENTANG	:	KEBIJAKAN PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN LAIN