LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 128/PMK.011/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 154/PMK.011/2008 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS IMPOR BARANG MODAL DALAM RANGKA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM


Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum

Yth.  Direktur Jenderal Bea dan Cukai
        u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan
di Jakarta


Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan :
NIK :
NPWP :
Bidang Usaha :
Alamat Kantor :
Lokasi Proyek :
Telepon : Faksimili :
Pejabat yang bisa dihubungi : Telp. :

Dengan ini mengajukan permohonan pembebasan bea masuk atas impor barang modal dalam rangka pembangunan dan pengembangan industri pembangkit listrik untuk kepentingan umum.

Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung antara lain :

  1. Fotokopi Nomor Identitas Kepabeanan (NIK);
  2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
  3. Fotokopi Angka Pengenal Importir (API/API-T/API-P);
  4. Rencana Impor Barang (RIB) yang telah disetujui dan ditandasahkan oleh Direktur Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami akan mematuhi semua peraturan yang menjadi dasar pemberian fasilitas pembebasan ini.





*) Ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang tercantum dalam API/API-P/API-T




Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T. U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 128/PMK.011/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 154/PMK.011/2008 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS IMPOR BARANG MODAL DALAM RANGKA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM


RENCANA IMPOR BARANG
Tanggal :                            

Nomor : ....... (1).......
Nama Perusahaan :
NPWP :
Alamat Perusahaan : ....... (2).......
Kurs NDPBM : ....... (3).......

Nomor
Urut		 Uraian Barang Asal
Negara		 KPPBC/KPU Pemasukan
Barang		 Spesifikasi Teknis (Merk, Tipe, Ukuran,
Kapasitas, dll)		 Jumlah
Satuan		 Perkiraan Nilai Impor Pos Tarif HS Perkiraan
Bea Masuk
Per satuan Total
      ......(4)........   ......(5)........ ......(6)........      
TOTAL      

Nomor : ....... (8).......
Tanggal :  
Disetujui dan disahkan oleh,
Direktur Jenderal listrik dan Pemanfaatan Energi,
Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral


(Nama Terang)
NIP
Petunjuk Pengisian :
  1. Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Permohonan
  2. Diisi dengan alamat perusahaan sesuai NIK
  3. Diisi dengan Kurs NDPBM yang berlaku pada tanggal surat permohonan
  4. Diisi dengan nama Kantor Pabean tempat penyelesaian kewajiban pabean
  5. Diisi dengan kode satuan barang sesuai ketentuan
  6. Diisi dengan perkiraan nilai impor dalam mata uang asing dengan incoterm C&F atau CIF
  7. Diisi dengan nama direksi perusahaan yang tercantum dalam API/API-P/API-T
  8. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan dari Direktur Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi DESDM



Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T. U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 128/PMK.011/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 154/PMK.011/2008 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS IMPOR BARANG MODAL DALAM RANGKA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM


Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perpanjangan Realisasi Impor Atas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum

Yth.  Direktur Jenderal Bea dan Cukai
        u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan
di Jakarta


Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan :
NIK :
NPWP :
Bidang Usaha :
Alamat Kantor :
Lokasi Proyek :
Telepon : Faksimili :
Pejabat yang bisa dihubungi : Telp. :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan jangka waktu realisasi impor atas pembebasan bea masuk atas impor barang berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum Yang Diimpor Oleh ..............

Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung antara lain :

  1. Fotokopi Nomor Identitas Kepabeanan (NIK);
  2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
  3. Fotokopi Angka Pengenal Importir (API/API-T/API-P);
  4. Fotokopi Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................. tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum Kepada .............; dan
  5. Laporan Realisasi Impor.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami akan mematuhi semua peraturan yang menjadi dasar pemberian fasilitas pembebasan ini.





*) Ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang tercantum dalam API/API-P/API-T




Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T. U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI




LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 128/PMK.011/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 154/PMK.011/2008 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS IMPOR BARANG MODAL DALAM RANGKA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM


Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Perubahan Atas Keputusan Menteri Keuangan tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum

Yth.  Direktur Jenderal Bea dan Cukai
        u.p. Direktur Fasilitas Kepabeanan
di Jakarta


Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari :

Nama Perusahaan :
NIK :
NPWP :
Bidang Usaha :
Alamat Kantor :
Lokasi Proyek :
Telepon : Faksimili :
Pejabat yang bisa dihubungi : Telp. :

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan atas Keputusan Menteri Keuangan Nomor ............. tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum Yang Diimpor Oleh ..............

Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung antara lain :

  1. Fotokopi Nomor Identitas Kepabeanan (NIK);
  2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
  3. Fotokopi Angka Pengenal Importir (API/API-T/API-P);
  4. Fotokopi Keputusan Menteri Keuangan Nomor ................. tentang Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang Modal Dalam Rangka Pembangunan Dan Pengembangan Industri Pembangkit Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum Yang Diimpor Oleh .............; dan
  5. Rencana Impor Barang Perubahan (RIBP) yang telah disetujui dan ditandasahkan oleh Direktur Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi, Departemen Energi  Sumber Daya Mineral

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami akan mematuhi semua peraturan yang menjadi dasar pemberian fasilitas pembebasan ini.





*) Ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang tercantum dalam API/API-P/API-T




Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T. U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI





LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR : 128/PMK.011/2009
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 154/PMK.011/2008 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK ATAS IMPOR BARANG MODAL DALAM RANGKA PEMBANGUNAN DAN PENGEMBANGAN INDUSTRI PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM


RENCANA IMPOR BARANG PERUBAHAN (RIBP)

Nomor : ......(1)........ Nama Perusahaan : ..................
Tanggal : .................. NPWP : ..................
Nomor SKMK : ......(2)........ Alamat Perusahaan : ......(4)........
Nomor RIB yang diubah : ......(3)........ Kurs NDPBM : ......(5)........

No. Nomor Item
(6)		 Uraian (7) Jumlah Barang (8) Nilai Impor (9) Keterangan (12)
Semula (10) Menjadi (11) Semula (10) Menjadi (11) Semula (10) Menjadi (11)
                 

Nomor : ......(14)........      
Tanggal :  
      
Disetujui dan disahkan oleh,
Direktur Jenderal listrik dan Pemanfaatan Energi,
Departemen Energi dan Sumber Daya Mineral


(Nama Terang)
NIP
Petunjuk Pengisian :
1. Diisi dengan Nomor dan Tanggal Surat Permohonan 8. Diisi jumlah barang dalam satuan tertentu
2. Diisi dengan Nomor SKMK yang ditetapkan untuk perusahaan terkait 9. Diisi dengan perkiraan Nilai Impor dalam mata uang asing dengan incoterm C&F atau CIF
3. Diisi dengan Nomor RIB yang diubah dan telah mendapatkan SKMK 10. Diisi sesuai dengan RIB yang dilakukan perubahan
4. Diisi dengan alamat perusahaan sesuai NIK 11. Diisi sesuai dengan RIB perubahan
5. Diisi dengan Kurs NDPBM yang berlaku pada tanggal surat permohonan 12. Diisi dengan hal-hal yang belum tercakup
6. Diisi sesuai dengan nomor urut RIB yang dilakukan perubahan 13. Diisi dengan nama direksi perusahaan yang tercantum dalam API/API-P/API-T
7. Diisi uraian perubahan selain jumlah barang dan nilai impor 14. Diisi dengan nomor dan tanggal pengesahan dari Direktur Jenderal Listrik dan Pemanfaatan Energi DESDM




Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Umum
u.b.
Kepala Bagian T. U. Departemen

ttd.

Antonius Suharto
NIP 060041107		 MENTERI KEUANGAN

ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI